|
|
Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
Нагрузочное тестирование лиц после инфаркта миокарда[править | править вики-текст]
Класс I (метод информативен): перед выпиской для определения уровня допустимых физических нагрузок, оценки эффективности медикаментозного лечения и прогноза и проведения реабилитрации (субмаксимальную нагрузочную пробу можно проводить через 4 — 6 суток после инфаркта миокарда, максимальную нагрузочную пробу проводят через 3 — 6 недель после инфаркта миокарда (после выписки).
Класс IIA (метод скорее информативен, чем нет): после выписки для определения допустимого уровня физических нагрузок или после реваскуляризации для проведения реабилитации.
Класс IIB (информативность подлежит сомнению): при следующих исходных изменения на ЭКГ: полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, признаки насыщения дигоксином, желудочковая элетрокардиостимуляция, исходная депрессиия ST более 1 мм.
Класс III (неинформативен или даже вреден): тяжёлые сопутствующие заболевания, укорачивающие продолжительность жизни или препятствующие реваскуляризации миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, аритмии и внесердечные заболевания, приводящие к органичению физической активности.[3]
Противопоказания[править | править вики-текст]
Абсолютные[править | править вики-текст]
Острый инфаркт миокарда (по разным источникам ВЭМ противопоказана от 2 суток[3] до 14 дней при неосложненном и до 3 недель при осложненном).
Нестабильная стенокардия
Аритмии, не поддающиеся медикаментозной коррекции с нарушением гемодинамики
Клинически значимый аортальный стеноз
Тяжёлая сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции
Тромбоэмболия лёгочной артерии или инфаркт лёгкого
Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
Миокардит, перикардит, эндокардит или подозрение на их наличие
Тяжёлые инфекции, почечная недостаточность, тиреотоксикоз и другие тяжёлые заболевания, которые могут повлиять на выполнение пробы или обостриться на фоне её проведения
Психические заболевания, делающие невозможным выполнение пробы
Относительные[править | править вики-текст]
Стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалентное ему поражение
Клапанные пороки сердца с умеренной степенью стенозирования
Повышение систолического артериального давления до 200 мм рт.ст. или диастолического артериального давления до 110 мм.рт.ст.
Гипокалиемия, гипомагниемия и др. электролитные нарушения
Неадаптивная электрокардиостимуляция
Атриовентрикулярная блокада II степени и выше
Желудочковая экстрасистолия с частыми, парными экстрасистолами
Аневризма левого желудочка
Сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и т. д. в стадии декомпенсации
ВИЧ, гепатит и другие хронические инфекции
Болезни опорно-двигательного аппарата, коллагенозы, неврологические заболевания, при которых физическая нагрузка может привести к обострению
Поздние сроки беременности и её осложения
Гипертрофическая кардиомиопатия и другие заболевания, приводящие к обсрукуции выносящего тракта желудочков
Психические заболевания, затрудняющие проведение пробы
К противопоказаниям по мнению отечественных авторов следует отнести миопию высокой степени, склонность к обморокам, варикозное расширение вен итромбофлебит, лихорадочные состояния[7], сахарный диабет и тиреотоксикоз в стадии декомпенсации[8]
Предсказательная ценность результата пробы[править | править вики-текст]
В основе ЭКГ пробы с физической нагрузкой лежит тот факт, что возникшая при физической нагрузке ишемия миокарда сопровождается снижением сегмента ST ниже изолинии. Чувствительность и специфичность пробы зависит от правильного подбора больных для исследования.
Теорема Байеса утверждает, что предсказательная ценность результата пробы для больного зависит от априорной вероятности заболевания — чем она выше, тем выше вероятность того, что положительная проба не будет ложноположительной.
Априорная вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и жалоб[3]
Возраст
|
Пол
|
Типичная стенокардия
|
Нетипичная стенокардия
|
Боль в груди, не похожая на стенокардию
|
Нет боли в груди
|
30-39
|
мужской
женский
|
средняя
средняя
|
средняя
очень низкая
|
низкая
очень низкая
|
очень низкая
очень низкая
|
40-49
|
мужской
женский
|
высокая
средняя
|
средняя
низкая
|
средняя
очень низкая
|
низкая
очень низкая
|
50-59
|
мужской
женский
|
высокая
средняя
|
средняя
средняя
|
средняя
низкая
|
низкая
очень низкая
|
60-69
|
мужской
женский
|
высокая
высокая
|
средняя
средняя
|
средняя
средняя
|
низкая
низкая
|
Подготовка больного[править | править вики-текст]
Рекомендации по медикаментозным препаратам[править | править вики-текст]
Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении.
Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.
Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.
Антагонисты кальция, диуретики, ингибиторы АПФ, седативные препараты отменяют за 48 часов.
Нитраты пролонгированного действия за 12 часов.
Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.
Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы.
Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются.[9]
Рекомендации по режиму больного[править | править вики-текст]
Не рекомендуется есть, курить, пить кофе и алкоголь за 3 часа до пробы
В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки
Проведение пробы рекомендуется в удобной для физических упражнений одежде и обуви
Больной должен позаботится, чтобы после проведения пробы его отвезли домой родственники (если больной амбулаторный)
С собой иметь список принимаемых препаратов
Выбор протокола нагрузки[править | править вики-текст]
Протоколы отличаются по типам нарастания нагрузки (непрерывная и ступенчатая) и наличию или отсутствию пауз отдыха (прерывистые). Рекомендуется выбирать такой протокол теста, при котором планируемый критерий прекращения достигается за 8 — 12 минут работы[3]. Такое время с одной стороны позволяет оценить адекватность гемодинамических параметров и обеспечить преимущественно аэробный характер нагрузки с другой стороны. При выборе максимально подходящего протокола для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно использовать Индекс Активности Университета Дюка[10] Однако в последние годы всё чаще используют «рэмп»-протоколы, при которых нагрузка возрастает каждые 20, 15 или 12 секунд на 5 Вт, то есть на 15, 20, 25 Вт/мин. Достоинством этого метода является то, что большинство лиц при его использовании достигают прекращения нагрузки за оптимальное время.
Расчет нагрузки[править | править вики-текст]
Способ расчета максимальной ЧСС можно использовать следующий (упрощенный): 220 — возраст пациента в годах = ЧСС в минуту. Зарубежные руководства не рекомендуют использовать максимальную ЧСС в качестве критерия для прекращения нагрузки. Максимальным считают такой тест, при котором пациентом достигнуто максимальное утомление или появляются симптомы, требующие прекращения нагрузки.
При проведения субмаксимальной нагрузочной пробы, критерием прекращения нагрузки будет достижение субмаксимальной ЧСС, которая рассчитывается по формуле Г. М. Яковлева: ЧСС = ЧСС в покое + К(215-возраст-ЧСС в покое). К — коэффициент поправки, он составляет 0,9 для спортсменов, 0,8 для здоровых, 0,7 для больных, 0,6 для перенесших ИМ.
Критерии прекращения нагрузки[править | править вики-текст]
Абсолютные[править | править вики-текст]
Снижение систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. и более от исходного, несмотря на увеличение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии
Появление или усиление стенокардитической боли средней и выраженной интенсивности
Нарушение координации, головокружение, предсинкопэ и другие неврологические нарушения
Бледность кожных покровов, цианоз (признаки гипоперфузии)
Технические трудности мониторирования систолического артериального давления или ЭКГ
Устойчивая желудочковая тахикардия
Подъём ST на 1 см и более (кроме V1 и aVR)
Депрессия сегмента ST >= 4 мм
Относительные[править | править вики-текст]
Снижение САД на 10 мм и более от исходного, если нет других признаков ишемии
Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST более 2 мм; изменение ЭОС
Политопная желудочковая ЭС, желудочковые «триплеты», суправентрикулярные тахикардии, AV блокады и брадиаритмии
Появление внутрижелудочковых блокад, которые сложно отдифференцировать от желудочкой тахикардии
Появление выраженной одышки, хрипов в легких, утомления, боли и слабости в мышцах ног
Нарастающая боль в груди
Повышение САД более 250 мм рт. ст. и/или ДАД более 115 мм рт. ст.[3]
А также по мнению отечественных авторов [7][8] к относительным противопоказаниям следует отнести
Отсутствие адекватного прироста САД начиная с 3 ступени нагрузки
Учащение или появление экстрасистолии с частотой 1:10 и чаще, а также появление парной желудочковой ЭС
Достижение расчетной максимальной или субмаксимальной ЧСС
Осторожность врача
Восстановительный период[править | править вики-текст]
Снижение нагрузки нужно производить постепенно для предотвращения ваготонических реакций в виде значительного снижения АД и брадикардии — вращение педалей при отсутствии сопротивления должно производится в течение 40-60 секунд после окончание теста. Постнагрузочное наблюдение должно продолжаться в течение 6-8 минут, если же за это время показатели АД, ЧСС и ЭКГ не вернулись к исходным значениям, то — до их нормализации. Однако при наблюдении за пациентом в положении лёжа, то, в случае паталогической реакции на нагрузку в 85 % в течение 4 — 5 минут эти изменения появляются. Поэтому лучше, если в восстановительном периоде больной будет сидеть.
Интерпретация полученных результатов[править | править вики-текст]
Патологические изменения АД и общего состояния больного описаны в разделе «критерии прекращения нагрузки». Рассмотрим изменения ЧСС и ЭКГ.
Изменения ЧСС:
Сравнительно высокая ЧСС на фоне сумбаксимальной нагрузки или в восстановительном периоде может быть следствием детренированности, длительного постельного режима, анемии, метаболических нарушений, а также в ранние сроки после ИМ и хирургического вмешательства на коронарных сосудах.
Сравнительно низкая ЧСС при проведении субмаксимального теста может быть при хорошей физической подготовке, как результат действия лекарств.
Изменения ЭКГ: появление депрессии или элевации (подъема) сегмента ST
Современные принципы интерпретации ЭКГ[11]:
Депрессия сегмента ST при ишемии обычно возникает в боковых отведениях (I,V4-V6)
При наличии зубцов Q изменения могут быть лишь в отдельных отведениях, например в II и в V2
Одновременные изменения в нижних и боковых отведения свидетельствуют о тяжелой ишемии
Изолированные в нижних и передних отведениях часто оказываются ложными
По отведениям, в которых возникает депрессия ST нельзя судить о локализации ишемии
Депрессия сегмента ST без стенокардии указывает на нетяжелое поражение коронарных артерий и низкий риск осложнений
Депрессия сегмента ST не имеет клинического значения при блокаде левой ножки пучка Гиса, приеме сердечных гликозидов, после коронарного шунтирования, после ИМ с патологическими зубцами Q, при гипертрофии ЛЖ, синдроме WPW, желудочковой электрокардиостимуляции.
Подъём ST в отведениях, где есть патологические зубцы Q, указывает на ИМ или аневризму ЛЖ
Подъём ST в отведениях, где нет патологических зубцов Q, указывает на трансмуральную ишемию соответствующей области
На неблагоприятный прогноз указывают:
Падение САД во время нагрузки ниже исходного уровня
Стенокардия, ограничивающая физическую нагрузку
Косонисходящая депрессия сегмента ST, особенно в восстановительном периоде
Стойкая депрессия сегмента ST в восстановительном периоде
Проба считается неинформативной если ЧСС не достигло 85 % расчетной максимальной ЧСС и при этом не было выявлено ишемических изменений ЭКГ, а также при исходных изменениях на ЭКГ, затрудняющих интерпретацию изменений сегмента ST.
Коррекция лечения по результатам нагрузочного теста[править | править вики-текст]
Тест может быть использован для титрования доз кардиотропных препаратов до желаемого уровня, для чего спользуют парные пробы. Обе части теста проводятся в один день. Первая часть проводится на фоне отмены терапии. После прекращения теста по ЭКГ или клиническим критериям, больной принимает исследуемый препарат и на фоне его максимального действия проводится вторая часть пробы в том же режиме. Разовая дозе медикамента считается эффективной, если после её приема время до появления критериев прекращения пробы (снижения сегмента ST или появления приступа стенокардии) увеличилось на 2 минуты и более.
Осложнения[править | править вики-текст]
Встречаются редко, чаще у больных ИБС (сердечно-сосудостые осложнения).
Сердечно-сосудистые осложнения:острый коронарный синдром, остановка кровообращения, аритмии: мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, нарушения проводимости, сердечная недостаточность, разрыв аневризмы аорты, артериальная гипо и гипертония.
Легочные осложнения: бронхоспазм (при бронхиальной астме физического усилия),пневмоторакс, анафилактические реакции физического усилия, обострения хронических легочных заболеваний.
Желудочно-кишечные осложнения: рвота, боли в животе, понос
Неврологические осложнения: головокружения, обмороки, инсульты
Осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата
3. Знакомство с рентген-операционной и методом коронарографии
Рентгеноперационные
Рентгенхирургия появилась как результат объединения новейших клинических знаний, высокотехнологичных методик, современной компьютерной техники и рентгеновского оборудования.
Что предлагает компания «СтаврМедикал» по оснащению рентгеноперационной:
СтаврМедикал осуществляет предпроектное обследование и подготовку технического задания на проектирование комплекса помещений рентгеноперационной
СтаврМедикал спроектирует помещения рентгеноперационной с учетом всех архитектурных и инженерно-технологических особенностей здания
СтаврМедикал осуществит поставку и смонтирует ограждающие конструкции для рентгеноперационной с учетом обеспечения необходимого уровня защиты от рентгеновского излучения по всему объему помещения и необходимого оборудования
СтаврМедикал осуществит профессиональный монтаж всех встраиваемых систем комплекса помещений для рентгеноперационной
СтаврМедикал поставляет и монтирует для рентгеноперационной специальные токопроводящие полы, антистатические полы и другие напольные покрытия (45657), применяемые для оснащения чистых помещений обеспечивающих рентгензащиту по всей площади поверхности пола в соответствии с требованиями проекта
Особое внимание при оснащении рентгеноперационной уделено защите пациентов и персонала клиники от рентгеновского или иного ионизирующего излучения.
К работе в рентгеноперационной допускается только медицинский персонал, прошедший специальную подготовку по рентгенохирургии, основам рентгенологии и радиационной безопасности в условиях ионизирующего излучения.
|
|
|
Скачать 10.28 Mb.