Главная страница
Навигация по странице:

  • Класс IIA

  • Абсолютные

  • Априорная вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и жалоб

  • Возраст Пол Типичная стенокардия

  • Рекомендации по медикаментозным препаратам

  • Рекомендации по режиму больного

  • Сравнительно высокая ЧСС

  • Сравнительно низкая ЧСС

  • 3. Знакомство с рентген-операционной и методом коронарографии

  • Что предлагает компания «СтаврМедикал» по оснащению рентгеноперационной

  • Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)


    Скачать 10.28 Mb.
    Название1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
    АнкорПрактика Хирургия.docx
    Дата02.05.2017
    Размер10.28 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаПрактика Хирургия.docx
    ТипДокументы
    #6391
    страница21 из 52
    1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   52

    Нагрузочное тестирование лиц после инфаркта миокарда[править | править вики-текст]

    • Класс I (метод информативен): перед выпиской для определения уровня допустимых физических нагрузок, оценки эффективности медикаментозного лечения и прогноза и проведения реабилитрации (субмаксимальную нагрузочную пробу можно проводить через 4 — 6 суток после инфаркта миокарда, максимальную нагрузочную пробу проводят через 3 — 6 недель после инфаркта миокарда (после выписки).

    • Класс IIA (метод скорее информативен, чем нет): после выписки для определения допустимого уровня физических нагрузок или после реваскуляризации для проведения реабилитации.

    • Класс IIB (информативность подлежит сомнению): при следующих исходных изменения на ЭКГ: полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, признаки насыщения дигоксином, желудочковая элетрокардиостимуляция, исходная депрессиия ST более 1 мм.

    • Класс III (неинформативен или даже вреден): тяжёлые сопутствующие заболевания, укорачивающие продолжительность жизни или препятствующие реваскуляризации миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, аритмии и внесердечные заболевания, приводящие к органичению физической активности.[3]

    Противопоказания[править | править вики-текст]

    Абсолютные[править | править вики-текст]

    • Острый инфаркт миокарда (по разным источникам ВЭМ противопоказана от 2 суток[3] до 14 дней при неосложненном и до 3 недель при осложненном).

    • Нестабильная стенокардия

    • Аритмии, не поддающиеся медикаментозной коррекции с нарушением гемодинамики

    • Клинически значимый аортальный стеноз

    • Тяжёлая сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции

    • Тромбоэмболия лёгочной артерии или инфаркт лёгкого

    • Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

    • Миокардит, перикардит, эндокардит или подозрение на их наличие

    • Тяжёлые инфекции, почечная недостаточность, тиреотоксикоз и другие тяжёлые заболевания, которые могут повлиять на выполнение пробы или обостриться на фоне её проведения

    • Психические заболевания, делающие невозможным выполнение пробы

    Относительные[править | править вики-текст]

    • Стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалентное ему поражение

    • Клапанные пороки сердца с умеренной степенью стенозирования

    • Повышение систолического артериального давления до 200 мм рт.ст. или диастолического артериального давления до 110 мм.рт.ст.

    • Гипокалиемия, гипомагниемия и др. электролитные нарушения

    • Неадаптивная электрокардиостимуляция

    • Атриовентрикулярная блокада II степени и выше

    • Желудочковая экстрасистолия с частыми, парными экстрасистолами

    • Аневризма левого желудочка

    • Сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и т. д. в стадии декомпенсации

    • ВИЧ, гепатит и другие хронические инфекции

    • Болезни опорно-двигательного аппарата, коллагенозы, неврологические заболевания, при которых физическая нагрузка может привести к обострению

    • Поздние сроки беременности и её осложения

    • Гипертрофическая кардиомиопатия и другие заболевания, приводящие к обсрукуции выносящего тракта желудочков

    • Психические заболевания, затрудняющие проведение пробы

    К противопоказаниям по мнению отечественных авторов следует отнести миопию высокой степени, склонность к обморокам, варикозное расширение вен итромбофлебит, лихорадочные состояния[7], сахарный диабет и тиреотоксикоз в стадии декомпенсации[8]

    Предсказательная ценность результата пробы[править | править вики-текст]

    В основе ЭКГ пробы с физической нагрузкой лежит тот факт, что возникшая при физической нагрузке ишемия миокарда сопровождается снижением сегмента ST ниже изолинии. Чувствительность и специфичность пробы зависит от правильного подбора больных для исследования.

    Теорема Байеса утверждает, что предсказательная ценность результата пробы для больного зависит от априорной вероятности заболевания — чем она выше, тем выше вероятность того, что положительная проба не будет ложноположительной.
    Априорная вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и жалоб[3]

    Возраст

    Пол

    Типичная стенокардия

    Нетипичная стенокардия

    Боль в груди, не похожая на стенокардию

    Нет боли в груди

    30-39

    мужской
    женский

    средняя
    средняя

    средняя
    очень низкая

    низкая
    очень низкая

    очень низкая
    очень низкая

    40-49

    мужской
    женский

    высокая
    средняя

    средняя
    низкая

    средняя
    очень низкая

    низкая
    очень низкая

    50-59

    мужской
    женский

    высокая
    средняя

    средняя
    средняя

    средняя
    низкая

    низкая
    очень низкая

    60-69

    мужской
    женский

    высокая
    высокая

    средняя
    средняя

    средняя
    средняя

    низкая
    низкая

    Подготовка больного[править | править вики-текст]

    Рекомендации по медикаментозным препаратам[править | править вики-текст]

    Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении.

    • Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.

    • Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.

    • Антагонисты кальция, диуретики, ингибиторы АПФ, седативные препараты отменяют за 48 часов.

    • Нитраты пролонгированного действия за 12 часов.

    • Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.

    Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы.

    • Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются.[9]

    Рекомендации по режиму больного[править | править вики-текст]

    • Не рекомендуется есть, курить, пить кофе и алкоголь за 3 часа до пробы

    • В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки

    • Проведение пробы рекомендуется в удобной для физических упражнений одежде и обуви

    • Больной должен позаботится, чтобы после проведения пробы его отвезли домой родственники (если больной амбулаторный)

    • С собой иметь список принимаемых препаратов

    Выбор протокола нагрузки[править | править вики-текст]

    Протоколы отличаются по типам нарастания нагрузки (непрерывная и ступенчатая) и наличию или отсутствию пауз отдыха (прерывистые). Рекомендуется выбирать такой протокол теста, при котором планируемый критерий прекращения достигается за 8 — 12 минут работы[3]. Такое время с одной стороны позволяет оценить адекватность гемодинамических параметров и обеспечить преимущественно аэробный характер нагрузки с другой стороны. При выборе максимально подходящего протокола для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно использовать Индекс Активности Университета Дюка[10] Однако в последние годы всё чаще используют «рэмп»-протоколы, при которых нагрузка возрастает каждые 20, 15 или 12 секунд на 5 Вт, то есть на 15, 20, 25 Вт/мин. Достоинством этого метода является то, что большинство лиц при его использовании достигают прекращения нагрузки за оптимальное время.

    Расчет нагрузки[править | править вики-текст]

    • Способ расчета максимальной ЧСС можно использовать следующий (упрощенный): 220 — возраст пациента в годах = ЧСС в минуту. Зарубежные руководства не рекомендуют использовать максимальную ЧСС в качестве критерия для прекращения нагрузки. Максимальным считают такой тест, при котором пациентом достигнуто максимальное утомление или появляются симптомы, требующие прекращения нагрузки.

    • При проведения субмаксимальной нагрузочной пробы, критерием прекращения нагрузки будет достижение субмаксимальной ЧСС, которая рассчитывается по формуле Г. М. Яковлева: ЧСС = ЧСС в покое + К(215-возраст-ЧСС в покое). К — коэффициент поправки, он составляет 0,9 для спортсменов, 0,8 для здоровых, 0,7 для больных, 0,6 для перенесших ИМ.

    Критерии прекращения нагрузки[править | править вики-текст]

    Абсолютные[править | править вики-текст]

    • Снижение систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. и более от исходного, несмотря на увеличение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии

    • Появление или усиление стенокардитической боли средней и выраженной интенсивности

    • Нарушение координации, головокружение, предсинкопэ и другие неврологические нарушения

    • Бледность кожных покровов, цианоз (признаки гипоперфузии)

    • Технические трудности мониторирования систолического артериального давления или ЭКГ

    • Устойчивая желудочковая тахикардия

    • Подъём ST на 1 см и более (кроме V1 и aVR)

    • Депрессия сегмента ST >= 4 мм

    Относительные[править | править вики-текст]

    • Снижение САД на 10 мм и более от исходного, если нет других признаков ишемии

    • Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST более 2 мм; изменение ЭОС

    • Политопная желудочковая ЭС, желудочковые «триплеты», суправентрикулярные тахикардии, AV блокады и брадиаритмии

    • Появление внутрижелудочковых блокад, которые сложно отдифференцировать от желудочкой тахикардии

    • Появление выраженной одышки, хрипов в легких, утомления, боли и слабости в мышцах ног

    • Нарастающая боль в груди

    • Повышение САД более 250 мм рт. ст. и/или ДАД более 115 мм рт. ст.[3]

    А также по мнению отечественных авторов [7][8] к относительным противопоказаниям следует отнести

    • Отсутствие адекватного прироста САД начиная с 3 ступени нагрузки

    • Учащение или появление экстрасистолии с частотой 1:10 и чаще, а также появление парной желудочковой ЭС

    • Достижение расчетной максимальной или субмаксимальной ЧСС

    • Осторожность врача

    Восстановительный период[править | править вики-текст]

    Снижение нагрузки нужно производить постепенно для предотвращения ваготонических реакций в виде значительного снижения АД и брадикардии — вращение педалей при отсутствии сопротивления должно производится в течение 40-60 секунд после окончание теста. Постнагрузочное наблюдение должно продолжаться в течение 6-8 минут, если же за это время показатели АД, ЧСС и ЭКГ не вернулись к исходным значениям, то — до их нормализации. Однако при наблюдении за пациентом в положении лёжа, то, в случае паталогической реакции на нагрузку в 85 % в течение 4 — 5 минут эти изменения появляются. Поэтому лучше, если в восстановительном периоде больной будет сидеть.

    Интерпретация полученных результатов[править | править вики-текст]

    • Патологические изменения АД и общего состояния больного описаны в разделе «критерии прекращения нагрузки». Рассмотрим изменения ЧСС и ЭКГ.

    • Изменения ЧСС:

    Сравнительно высокая ЧСС на фоне сумбаксимальной нагрузки или в восстановительном периоде может быть следствием детренированности, длительного постельного режима, анемии, метаболических нарушений, а также в ранние сроки после ИМ и хирургического вмешательства на коронарных сосудах.
    Сравнительно низкая ЧСС при проведении субмаксимального теста может быть при хорошей физической подготовке, как результат действия лекарств.

    • Изменения ЭКГ: появление депрессии или элевации (подъема) сегмента ST

    Современные принципы интерпретации ЭКГ[11]:

    • Депрессия сегмента ST при ишемии обычно возникает в боковых отведениях (I,V4-V6)

    • При наличии зубцов Q изменения могут быть лишь в отдельных отведениях, например в II и в V2

    • Одновременные изменения в нижних и боковых отведения свидетельствуют о тяжелой ишемии

    • Изолированные в нижних и передних отведениях часто оказываются ложными

    • По отведениям, в которых возникает депрессия ST нельзя судить о локализации ишемии

    • Депрессия сегмента ST без стенокардии указывает на нетяжелое поражение коронарных артерий и низкий риск осложнений

    • Депрессия сегмента ST не имеет клинического значения при блокаде левой ножки пучка Гиса, приеме сердечных гликозидов, после коронарного шунтирования, после ИМ с патологическими зубцами Q, при гипертрофии ЛЖ, синдроме WPW, желудочковой электрокардиостимуляции.

    • Подъём ST в отведениях, где есть патологические зубцы Q, указывает на ИМ или аневризму ЛЖ

    • Подъём ST в отведениях, где нет патологических зубцов Q, указывает на трансмуральную ишемию соответствующей области

    На неблагоприятный прогноз указывают:

    • Падение САД во время нагрузки ниже исходного уровня

    • Стенокардия, ограничивающая физическую нагрузку

    • Косонисходящая депрессия сегмента ST, особенно в восстановительном периоде

    • Стойкая депрессия сегмента ST в восстановительном периоде

    Проба считается неинформативной если ЧСС не достигло 85 % расчетной максимальной ЧСС и при этом не было выявлено ишемических изменений ЭКГ, а также при исходных изменениях на ЭКГ, затрудняющих интерпретацию изменений сегмента ST.

    Коррекция лечения по результатам нагрузочного теста[править | править вики-текст]

    Тест может быть использован для титрования доз кардиотропных препаратов до желаемого уровня, для чего спользуют парные пробы. Обе части теста проводятся в один день. Первая часть проводится на фоне отмены терапии. После прекращения теста по ЭКГ или клиническим критериям, больной принимает исследуемый препарат и на фоне его максимального действия проводится вторая часть пробы в том же режиме. Разовая дозе медикамента считается эффективной, если после её приема время до появления критериев прекращения пробы (снижения сегмента ST или появления приступа стенокардии) увеличилось на 2 минуты и более.

    Осложнения[править | править вики-текст]

    Встречаются редко, чаще у больных ИБС (сердечно-сосудостые осложнения).

    • Сердечно-сосудистые осложнения:острый коронарный синдром, остановка кровообращения, аритмии: мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, нарушения проводимости, сердечная недостаточность, разрыв аневризмы аорты, артериальная гипо и гипертония.

    • Легочные осложнения: бронхоспазм (при бронхиальной астме физического усилия),пневмоторакс, анафилактические реакции физического усилия, обострения хронических легочных заболеваний.

    • Желудочно-кишечные осложнения: рвота, боли в животе, понос

    • Неврологические осложнения: головокружения, обмороки, инсульты

    • Осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата

    3. Знакомство с рентген-операционной и методом коронарографии

    Рентгеноперационные

    06-x-ray-operating-rooms

    Рентгенхирургия появилась как результат объединения новейших клинических знаний, высокотехнологичных методик, современной компьютерной техники и рентгеновского оборудования.

    Что предлагает компания «СтаврМедикал» по оснащению рентгеноперационной:

    • СтаврМедикал осуществляет предпроектное обследование и подготовку технического задания  на проектирование комплекса помещений рентгеноперационной

    • СтаврМедикал спроектирует  помещения рентгеноперационной с учетом всех архитектурных и инженерно-технологических особенностей здания

    • СтаврМедикал осуществит поставку и смонтирует ограждающие конструкции для рентгеноперационной с учетом обеспечения необходимого уровня защиты от рентгеновского излучения по всему объему помещения и необходимого оборудования

    • СтаврМедикал осуществит профессиональный монтаж всех встраиваемых систем комплекса помещений для рентгеноперационной

    • СтаврМедикал поставляет и монтирует для рентгеноперационной специальные токопроводящие полы,  антистатические полы и другие напольные покрытия (45657), применяемые для оснащения чистых помещений обеспечивающих рентгензащиту по всей площади поверхности пола в соответствии с требованиями проекта

    Особое внимание при оснащении рентгеноперационной уделено защите пациентов и персонала клиники от рентгеновского или иного ионизирующего излучения.

    К работе в рентгеноперационной допускается только медицинский персонал, прошедший специальную подготовку по рентгенохирургии, основам рентгенологии и радиационной безопасности в условиях ионизирующего излучения.
    1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   52


    написать администратору сайта