Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
Доступ к целевой артерии. По результатом дооперационного обследования (УЗИ сосудов, МСКТ,ангиография) принимается решение о выборе артерии ниже места поражения, которая должна обеспечивать ногу кровью. Ревизия (осмотр) этой артерии является заключительным актом диагностики. Если этот сосуд оказывается пригодным, то операция выполнима, если нет, то нужно искать другой или отказываться от вмешатеьства. Благодаря использованию операционного микроскопа мы можем оценить артерию с большой степенью достоверности. Выделение аутовенозного шунта. Поблизости от целевой артерии выделяется стволовая подкожная вена, выделяются ее притоки и проводится зондирование. Если вена проходима и достаточного диаметра (не менее 2 мм) шунтирование считается возможным. Если нет, изыскиваются другие возможные варианты шунтов (вена с другой ноги или руки, искусственный сосуд). Доступ к донорской артерии. Как правило, используется бедренная артерия в области паха. При ревизии оценивается степень ее пригодности, в случае серьезных поражений - они исправляются удалением бляшек и ангиопластикой. Тут же забирается верхний участок вены, который вшивается в разрез бедренной артерии. Разрушение венозных клапанов. При использовании большой подкожной вены in situ, внутрь вены вводится специальный зонд-нож, который при его выведении срезает створки венозных клапанов и обеспечивает поток крови по вене. Процедура повторяется несколько раз. Перевязка сбросов крови по шунту. Так как большая подкожная вена имеет связи с глубокими венами, артериальная кровь из нее легче течет в венозную систему, а кровоток по шунту остается слабым. Поэтому необходимо выявить все сбросы крови и перевязать их. Венозные сбросы выявляются по УЗИ во время операции. Выполнение анастомоза с целевой артерией. После появления хорошей пульсации шунта, вена сшивается с целевой артерией. Для выполнения этого этапа операции необходима микрохирургическая техника с увеличением в 16-25 раз. Операционный микроскоп позволяет выполнить анастомоз безупречно, даже с очень плохими артериями. Контрольное УЗИ и ангиография. После запуска шунта необходимо оценить его функцию. Проводится изучение скорости кровотока по шунту, в анастомозе и в артериях ниже его. В случае сомнений выполняется контрастная ангиография. Если выявляются нарушения, угрожающие шунту, то принимаются меры по их исправлению. Послеоперационный период после дистального шунтирования. Кровоток обычно восстанавливается в течение нескольких часов после операции. Нога нагревается, заполняются вены на стопе. Влажные некрозы отграничиваются. Изменяется характер боли в ноге. Обычная для пациентов боль, заставляющая опускать ногу сменяется обратным ощущением - пациенту легче, когда нога вверху. Болевые ощущения принимают характер жжения и продолжаются еще 3-5 дней после операции. Послеоперационный отек - очень частое явление, он может продолжаться до 2-х месяцев после операции, но постепенно проходит. Правильно выполненный бедренно - берцовый шунт приводит к купированию критической ишемии и способствует заживлению стопы после гангрены. Продолжительность работы таких шунтов в среднем 5 лет, однако нельзя забывать о профилактике тромбозов и проходить необходимое исследование. По опыту нашей клиники, с помощью бедренно-дистальных микрошунтов удается сохранить ногу 90% больным с критической ишемией и начинающейся гангреной. В) симпатэктомия По мере изучения роли нервной системы в патогенезе трофических расстройств конечностей стали производить операции на различных отделах нервной системы. На основании того, что сосудосуживающие симпатические волокна проходят в адвентиции сосудов, для расширения сосудов были предложены операции, направленные на пересечение вазоконстрикторов: ангиолиз [выделение участка артериального ствола из окружающей клетчатки —операция Жабуле (Jaboulay)], периартериальная симпатэктомия (циркулярное удаление адвентициалыного покрова артерии на протяжении нескольких сантиметров — операция Лериша), «химическая перерезка» симпатических путей (операция Разумовского), достигаемая путем смачивания артерии 80% алкоголем, и т. п. В. Н. Шамов в 1919 г. первым в Советском Союзе с успехом произвел десимпатизацию бедренной артерии при спонтанной гангрене, о чем сообщил на XV съезде российских хирургов. Ввиду того что облитерированная артерия, превращаясь в соединительнотканный тяж, не только прекращает свою функцию, но, становясь патологическим раздражителем, вызывает спастические реакции и тем самым снижает функцию коллатералей, Лериш предложил артериэктомию. Производимая при этой операции резекция измененного участка артерии является более действенной, чем десимпатизация артерии. В 1920 г. Лериш впервые произвел артериэктомию при тромбангиите и получил положительный результат. В дальнейшем он стал иссекать участки артерии длиной 20 см и более. Благоприятные результаты после артериэктомии отмечали В. Н. Шамда, резецировавший облитерированный участок при атеросклеротичеокой облитерации, Д. М. Думбадзе и др. Резекция измененного участка артерии производится и при последствиях лигатуры, при аневризмах, приводя в некоторых случаях к улучшению кровообращения (за счет снятия спастических явлений и расширения коллатералей) и трофики конечности. Артериэктомия применяется и в настоящее время (А. В. Бондарчук, А. Н. Филатов), особенно при обли-терирующем атеросклерозе, у пожилых больных, которым по общему состоянию нельзя произвести более эффективные операции. Из операций на симпатической нервной системе наибольшее распространение получила операция Диэца (Diez) — удаление симпатических ганглиев (поясничных при поражении сосудов нижних конечностей и грудных — при поражении верхних конечностей), которую производят не только при облитерирующих заболеваниях, но и при трофических расстройствах иного генеза. Ф. М. Плоткин получил успешный результат после поясничной симпатэктомии, которую сделал при остро развившейся ишемии после удаления аневризмы подколенной области. К этому времени уже была опубликована на русском языке работа Лериша и Фонтена, в которой приведен анализ 1256 операций на различных отделах симпатической нервной системы. По данным авторов, после артер'изктомии и поясничной ганглиэктомии получены лучшие результаты в тех случаях, когда трофические растройства были вызваны травмой артерий или болезнью Рено. При облитерирующем тромбангиозе различные операции - дали сходные результаты — около 60% улучшения, а при облитерирующем артериосклерозе улучшения добились в 76%. По мере накопления наблюдений по отдаленным результатам операций на симпатической нервной системе было установлено, что нередко они давали лишь временный эффект, а иногда приводили в последующем к тяжелым осложнениям: разрыву артерий после десимпатизации по Леришу или алкоголизации по Разумовскому, прогрессирующей ишемии конечности после поясничной симпатэктомии и т. я. Все это заставляло более сдержанно относиться к этим операциям. Однако в дальнейшем выяснилось, что осложнения, наблюдавшиеся после поясничной симпатэктомии, зависят от неправильного отбора больных, вмешательств в период обострения [Ф. М. Ламперт, Н. И. Махов, Такас (Takats)], недоучета артериовенозных анастомозов и т. д. В клинике, руководимой А. Т. Лидским, произведено 155 симпатэктомии у 126 больных с облитерацией артерий нижних конечностей в стадии значительной декомпенсации периферического кровообращения. Непосредственный положительный эффект отмечен в 63,9% случаев. Из 48 больных, у которых симпатэктомия не дала улучшения, у 33 пришлось ампутировать конечность в первый же месяц. Галлен (Hallen) отметил хорошие результаты после операции Диэца у 50—60% из 800 больных. Соответствующие данные приводят Буд и Ратлиф (Boud, Ratcllife)—60%, Ф. М. Ламперт — 81%, И. М. Тальман — 50—80%. А. Н. Шабанов из 1100 наблюдаемых им больных 242 произвел 284 симпатэктомии и получил в 81% случаев хорошие и удовлетворительные результаты. В. М. Ситенко, проследив 58 больных в течение 10—15 лет после поясничной ганглиэктомии, у 33 наблюдал значительное улучшение, в том числе у 14 — исчезновение перемежающейся хромоты, отсутствие дистрофий и пр.; 7 человек подверглись ампутации и у остальных больных состояние не изменилось или ухудшилось. А. В. Бондарчук также отмечает после симпатэктомии не только потепление конечности и исчезновение болей, но в последующем уменьшение, а у некоторых и исчезновение симптома перемежающейся хромоты: у 71% больных эффект оказался стабильным в сроки от 1 года до 10 лет. А. В. Бондарчук в то же время подчеркивает, что симпатэктомия противопоказана при юношеских, быстро текущих формах с генерализацией процесса, при прогрессирующем распаде тканей, интенсивных ишемических и невритичесиих болях и бурном гангренозном процессе, при наличии тромбоза вен. Данные литературы, в частности материалы XXVII Всесоюзного съезда хирургов, свидетельствуют, что поясничная симпатэктомия продолжает оставаться одной из наиболее распространенных операций при облитерации периферических сосудов, особенно при тромбангиите. Многие хирурги (А. Н. Филатов, Н. И. Махов, Гоффман и Генроти и др.) считают эту операцию рациональной и при облитерирующем атеросклерозе. А. Т. Лидокий утверждает, что в незапущенных случаях у лиц не старше 55 лет симшатэктомия нередко дает удовлетворительные результаты, предупреждая развитие гангрен. В последние годы часто производят симпатэктомию в сочетании с другими операциями (артериэктомией, тромбэктомией, пластикой сосудов, десимпатизацией артерий). Фонтен находит, что более выраженный терапевтический эффект достигается в тех случаях, когда наряду с симпатэктомией удаляют и надпочечник по Оппелю. Называя операции на симпатической нервной системе «сосудорасширяющими, гиперемирующими», Фонтен указывает, что за 25 лет им и его учителем Леришем было произведено 786 таких операций у 517 больных с хорошими результатами в 46% случаев. Стабилизация процесса при тромбангиозе отмечена у 13% больных, неудачные результаты — у 41 %. Показания к лапароскопической симпатэктомии
Преимущества лапароскопической симпатэктомии
Относительные противопоказания связаны с необходимостью создания напряжённого ретропневмоперитонеума
Предоперационная подготовка к эндоскопической поясничной симпатэк томии такая же, как и к открытой забрюшинной симпатэктомии. Обезболивание. Применяют интубационный наркоз или высокую спинно мозговую анестезию. Положение больного. Для выполнения поясничной симпатэктомии как спра ва, так и слева пациента укладывают на бок с подложенным под него валиком. Оперативная техника лапароскопической симпатэктомии Ретропневмоперитонеум. Забрюшинная поясничная симпатэктомия требует создания пространства между поясничными мышцами и забрюшин ной клетчаткой для выделения поясничного симпатического ствола. Операция проходит на фоне напряжённого ретропневмоперитонеума, для создания которого используют углекислый газ или воздух. В области схождения косых и прямой мышц живота на уровне пупка делают разрез кожи длиной 10 мм для введения видеотроакара (на пример, «Visiport»). Затем под контролем лапараскопа посте пенно и осторожно расслаивают мягкие ткани до брюшины. После обнажения брюшины её тупо отслаивают для создания полости в забрюшинном пространстве. Этот этап выполняют одним из двух вариантов. Для создания необходимого пространства используют специаль ный раздувной баллон. Затем его удаляют и под контролем лапаро скопа вводят второй 10-миллиметровый троакар для эндоретрактора. После частичной отслойки брюшины вводят 10-миллиметровый троакар, лапароскоп и нагнетают газ для создания полости. Под контролем лапароскопа на 2—3 см ниже первого троакара вводят второй 10-миллиметровый троакар для эндоретрактора. Этим ин струментом продолжают отслаивать брюшину и забрюшинную клет чатку до поясничных мышц. На следующем этапе вводят еще два 5-миллиметровых троакара для инструментов: один — отступя 2—3 см от гребня подвздошной кости, дру гой — отступя 2—3 см от рёберной дуги по подмышечной линии. После того как от поясничных мышц отслоены брюшина и забрюшинная клетчатка им же выделяют симпатический ствол с ганглиями. Слева он будет находиться между аортой и поясничными мыш цами, справа — между нижней полой веной и поясничными мышцами. Ассистент удерживает ретрактором забрюшинную клетчатку, а опе рирующий хирург вводит L-образный электрод и гибкий 5-миллиметро вый диссектор. Подведя диссектор под симпатический ствол и поднимая его, хирург отсекает коллатеральные ветви ствола и выделяет симпатические ганглии. Как правило достаточно удалить 3—4 ганглия. После их выделения ретрактор меняют на зажим, диссектор — на ножницы. Симпатический ствол вместе с ганглиями иссе кают ножницами без коагуляции для профилактики болей в послеопе рационном периоде. После контроля гемостаза газ удаляют. Возможно одномоментное выполнение двусторонней лапароскопической симпатэктомии. Осложнения симпатэктомии
Идея симпатэктомии при вегетативных сосудистых расстройствах принадлежит Жабулею (Gabouley), который предложил симпатэктомию сначала для лечения функциональных расстройств мочевого пузыря (1898), а затем для снятия сосудистых спазмов при облитерирующем эндартериите (1899). Периартериальная симпатэктомия Техника периартериальной симпатэктомии на бедренной артерии, детально разработанная Леришем, несложна. Линейным разрезом параллельно продольной оси магистральной артерии обнажают и выделяют из ложа кровеносный сосуд. Затем глазным осторожно рассекают наружную оболочку артерии и снимают ее на намеченном участке. В результате вмешательства сосуд расширяется, что отражается на кровообращении. Вскоре после операции кожа приобретает розовый цвет и становится более теплой. К сожалению, эта реакция длится недолго, всего 2—3 дня, после чего окраска конечности опять становится прежней. У нас впервые эту операцию выполнил В. Н. Шамов (1919). В. И. Разумовский рекомендовал не удалять адвентициальную оболочку, а только смазывать ее спиртом. П. И. Страдынь с этой же целью вводил спирт в паравазальную клетчатку. Периартериальная симпатэктомия современными хирургами почти полностью оставлена ввиду малой эффективности. Поясничная симпатэктомия Значительно большее число сторонников приобрела люмбальная симпатэктомия, которую некоторые хирурги охотно применяют и сейчас. После люмбосакральной симпатэктомии местная температура может повыситься на 8 градусов. Существуют три способа люмбальной симпатэктомии. Наиболее доступным и простым является подвздошный внебрюшной способ, разработанный Сталем-Вертхеймером и Боннио. Операцию производят под ингаляционным потенцированным наркозом, спинномозговой анестезией. Больной лежит на спине или на боку. Кожный разрез проводят на 2 поперечных пальца ниже XI ребра по направлению к передней ости подвздошной кости, поворачивая его на 3 см выше последней, к середине под тупым, закругленным углом, чтобы он проходил на 3 см выше пупартовой связки в направлении прямой мышцы живота, заходя за боковой ее край на 1 см. На протяжении этого разреза расслаивают и частично пересекают наружную, внутреннюю косые, поперечную мышцы живота. Необходимо сохранить неповрежденными 11 и 12 межреберные нервы, для чего вверху раны манипулировать следует с большой осторожностью. После расслоения и пересечения мышц тупо расслаивают поперечную фасцию, а затем отодвигают кнутри париетальный листок брюшины с покрывающей его рыхлой предбрюшинной клетчаткой. При отслаивании на протяжении разреза брюшинного листка, что удается сделать очень легко, в подвздошной области быстро обнажаются магистральные сосуды таза. Листок брюшины вместе с кишечником ассистент отодвигает кнутри и кверху, и хирург продолжает отслойку брюшины слева — от бокового края аорты, справа — от нижней полой вены. Постепенно обнажается переднебоковая поверхность III и II поясничных позвонков. Облегчает ориентацию в этом месте промежностнобедренный нерв, который обнаруживается на уровне III поясничного позвонка и проходит по m. psoas major; нерв должен быть отслоен от брюшины. М. psoas major отодвигают, при этом лимфатические узлы вместе с паравазальной клетчаткой отходят к сосудам. Таким образом доходят до тел позвонков, на которых, плотно прилегая к ним, располагается пограничный ствол симпатического нерва с ганглиями. Его следует искать по ганглиям. Под освобожденный ганглий подводят лигатуру, после чего, натягивая ее, легко обнаружить межганглионарные веточки, которые отсепаровывают и отсекают на протяжении от II до IV поясничного позвонка. Для выделения ганглиев от V поясничного до III крестцового позвонка надо отслаивать брюшину книзу и к середине от передней поверхности крестца. Пограничные узлы симпатического нерва располагаются за сосудами, причем ганглий на уровне V поясничного позвонка оказывается толще других и нередко бывает двойным. Операции на сакральном отделе симпатического нерва происходят на большой глубине и требуют для их выполнения специального освещения. Таз больного должен быть слегка приподнят. Четкому выполнению операции препятствуют мелкие кровеносные сосуды. При повреждении их часто приходится пользоваться тампонами, так как лигировать или коагулировать сосуды технически очень трудно. Задняя внебрюшинная люмбальная симпатэктомия разработана Леришем и Вертхеймером. Операция технически сложна, при выполнении ее необходимо удалять поперечные отростки позвонков и часть подвздошной кости. Хирургу приходится манипулировать на большой глубине при недостаточно хорошей экспозиции. Не менее сложен и способ Ройля. Способ Ройля заключается в следующем: больной лежит на противоположном боку с приподнятым тазом. Продольным разрезом от XII ребра к верхнему краю подвздошной кости рассекают послойно мягкие ткани, после чего разрез продолжают кпереди до передней ости подвздошной кости. Все мышцы до поперечной фасции пересекают. После рассечения поперечной фасции хирург погружает руку в пространство между четырехугольной поясничной и большой поясничной (m. psoas major) мышцами, при этом брюшную стенку нужно отодвигать кпереди тупыми крючками. Доступ к симпатическим ганглиям оказывается очень травматичным и кровавым. При нем приходится пересекать большие массивы мышц. Большинство современных хирургов предпочитает внебрюшинный способ симпатэктомии, выполняя ее одновременно с обеих сторон через два отдельных разреза. Многие хирурги рекомендуют удалять второй и третий, реже, четвертый поясничный ганглий. Попытки еще больше расширить десимпатизацию в случаях, окончившихся неудачей после люмбальной симпатэктомии, оказались безуспешными. Блокада симпатических ганглиев путем введения в паранефральную клетчатку 80—100 мл 0,25% новокаина является простым доступным методом, который позволяет через 2—3-недельный промежуток времени повторить лечение. Рекомендуется производить введение новокаина в сочетании со спиртом, но только в определенные участки симпатического ствола. Такая временная десимпатизация позволяет через некоторое время, как и при паранефральной блокаде, повторять ее; этот метод, однако, требует хорошей техники и точного выполнения. Для хирургической десимпатизации большинство хирургов считает наиболее показанной операцию в первой и второй стадиях облитерирующего эндартериита. В топографо-анатомическом и функциональном отношении различают преганглиозные, ганглиозные и постганглиозные вмешательства на симпатической нервной системе. Считается нужным удалять два поясничных ганглия, что приводит к перерыву максимального количества преганглионарных волокон при сохранении постганглионарных клеток и волокон. По его мнению, преганглионарная поясничная симпатэктомия прерывает дугу патологического рефлекса и устраняет спазм периферических сосудов, вследствие чего после операции происходит расширение коллатералей. Постганглионарная симпатэктомия с удалением 2—4 поясничных симпатических ганглиев может ухудшить состояние больных. После того как в руководимой им клинике отказались от массивных симпатэктомий, результаты лечения стали лучше. Следует помнить, что число симпатических ганглиев может не соответствовать количеству поясничных позвонков и не всегда ганглий может быть расположен точно на уровне одноименного позвонка. Описаны случаи слияний ганглиев в три, два и даже в один общий узел. |