Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
Систолическая гипертензия (подъем только систолического давления и увеличение пульсового давления - например, 170/75 мм рт.ст.) отмечается при НЦД, гипертонической болезни с гиперкинетическим типом гемодинамики, при тиреотоксикозе, у пожилых при выраженном склерозе магистральных сосудов. Повышенное систолическое и низкое диастолическое давление характерны для порока сердца - аортальной недостаточности (например, 180/40 или 180/0 мм рт.ст.). Систолическая гипертензия обусловлена увеличением силы и скорости сокращения левого желудочка, увеличением его ударного объема, а также потерей эластичности магистральных сосудов. Повышение диастолического давления (диастолическая гипертензия) при нормальном или слегка повышенном систолическом давлении, снижение пульсового давления (например, 130/110, 110/100, 100/95 мм рт.ст.) наблюдается при миокардиальной недостаточности (миокардит, кардиосклероз, декомпенсированные пороки сердца), при экссудативном и слипчивом перикардите, сужении устья аорты. Малый прирост давления в систолу объясняется малым ударным объемом левого желудочка, а повышение диастолического давления - компенсаторной гемодинамической реакцией. Содружественная гипертензия - одновременное повышение систолического и диастолического давления, наблюдается при многих заболеваниях (гипертоническая болезнь, болезни почек, сосудов почек, эндокринопатии и др.). Артериальная гипотензия может быть обусловлена снижением периферического сопротивления артериальных сосудов при острых и хронических инфекционных заболеваниях и интоксикациях (шок, коллапс, обморок), при болезнях легких, печени, желудочно-кишечного тракта, некоторых эндокринных заболеваниях (микседема, надпочечниковая недостаточность), при кровопотерях и обезвоживании за счет снижения объема циркулирующей крови, при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, пороки сердца).
Снижение только диастолического давления наблюдается при разрушении или несмыкании полулунных клапанов аорты (аортальная недостаточность, аневризма восходящей части аорты, обрыв клапанов). Давление может снижаться до 0. Это обычно сочетается с систолической гипертензией (например, 160/0 мм рт.ст.). При выслушивании плечевой артерии во время измерения АД второй тон не стихает даже при показаниях манометра 0 мм рт.ст.Этот феномен называется «симптом бесконечного тона». Его иногда можно наблюдать у здоровых подростков и молодых людей, у спортсменов с умеренно сниженным сосудистым тонусом и хорошей сократительной способностью миокарда, особого диагностического значения для них этот феномен не имеет. Измерение АД на нижних конечностях (на бедренных артериях (рис. 372)). Положение пациента на животе, бедра обнажены. Манжетка сфигмоманометра накладывается на нижнюю треть бедра. Фонендоскоп устанавливается в медиальной части подколенной ямки. В остальном методика измерений давления аналогична выше описанной. Обязательным является измерение давления на обеих ногах.  Рис. 372. Измерение АД на нижних конечностях.У здоровых людей артериальное давление на бедренных артериях выше, чем на плечевых: систолическое - на 35-40 мм рт.ст., диастолическое - на 15-20 мм рт.ст. При коарктации, сдавлении аорты АД на ногах равно или ниже, чем на руках, где оно, как правило, бывает повышенным. Более высокое, чем в норме, систолическое давление на ногах бывает при недостаточности клапанов аорты. Любая асимметрия давления слева и справа на руках или ногах выше допустимого, снижение АД на нижних конечностях предполагают нарушение проходимости магистральных сосудов. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕНОЗНЫХ СОСУДОВ При физическом исследовании вен используются осмотр, пальпация и аускультация. Более доступны такому исследованию поверхностные вены, о функциональном состоянии глубоких вен судят лишь по косвенным признакам, выявленным с помощью осмотра и аускультации.
Выраженность поверхностных вен у каждого пациента индивидуальна. Поверхностные вены у мужчин легко просматриваются через кожу, особенно на конечностях, у женщин они заметны меньше, что в значительной степени зависит от развитости подкожной жировой клетчатки, а также от особенностей строения венозной системы у женщин. Вены лучше видны у астеников, а у лиц с пониженным питанием вены видны даже на животе, на груди, но, что очень важно, здесь они никогда не возвышаются над уровнем кожи. С диагностических позиций наибольшее значение имеет оценка состояния поверхностных вен шеи, нижних конечностей, а также выраженность венозной сети на груди, животе, состояние вен прямой кишки в области ануса. При осмотре вен обращается внимание на следующие элементы: - выраженность венозного рисунка верхней и нижней половины тела в сравнении; - выраженность венозного рисунка на отдельных частях тела: на шее, на верхних и нижних конечностях, на груди, на животе; - диаметр наиболее крупных вен; - степень извитости вен на конечностях, на груди, на животе; - отсутствие или наличие локального расширения или выбухания вены над поверхностью кожи(варикозный узел); - цвет кожных покровов в бассейне исследуемой вены: обычный, цианотичный, распространенное или локальное покраснение вдоль вены, пигментация, ее локализация и распространенность; - состояние трофики кожи: нормальная трофика, истончение кожи, наличие язв на стопах, голенях, наличие признаков экземы, гангрены; - величина окружности верхних и нижних конечностей на разных уровнях измерения; - состояние двигательной функции конечности (нормальная, ограничение движений из-за боли, отека); - симметричность выявленных признаков, даже незначительная их асимметрия на любом участке тела, особенно на конечностях требует углубленного исследования и исключения венозной патологии.
Осмотр. У здорового человека объем левой и правой верхних, левой и правой нижних конечностей одинаковый, венозный рисунок на них развит умеренно, соответственно полу, степени питания, физической активности пациента. Цвет кожи, ее трофика на конечностях нормальные и не отличаются от цвета кожи и трофики других частей тела. Двигательная функция конечностей не нарушена. На шее, на груди, на животе, в области ануса вены не видны. Во время и после физической нагрузки выраженность венозного рисунка заметно увеличивается на непродолжительное время. Вены шеи переполняются также при повышении внутригрудного давления: пении, натуживании, кашле, удерживании тяжести и других физических напряжениях. Патология вен нередко сопровождается увеличением объема всей конечности или ее дистальной части за счет отека. Из-за него конечность теряет типичные очертания. На нижних конечностях отек может доходить до паховой складки, нередко одновременно отмечается отек ягодицы, что характерно для тромбоза подвздошно-бедренной вены. Если имеется отек от колена и ниже, то это связано с тромбозом глубоких и поверхностных вен голени. Тромбоз только глубоких вен отеком может не сопровождаться, если сохранена проходимость поверхностных вен. При нарушении проходимости вены ниже уровня тромба и места сдавления возникает диффузный или пятнистый цианоз конечности, реже бледность, при хроническом течении заболевания - гиперпегментация, особенно часто это бывает на голенях. По ходу вен может быть разлитая или тяжистая гиперемия, отек тканей, что является признаком флебита. Нарушение трофики кожи проявляется ее истончением, сухостью, нередко возникновением сухой или мокнущей экземы. Редко, но возможно развитие венозной гангрены, что наблюдается при тотальной окклюзии вен конечности.
Переполнение вен, усиленная их извитость, очаговое расширение характерно для варикозной болезни. Отек и цианоз нижней половины тела бывает при тромбозе нижней полой вены, одновременно можно видеть расширение подкожных вен конечностей и передней брюшной стенки. Все это сопровождается ограничением движений в нижних конечностях из-за отека и боли. Отек и цианоз верхней конечности, усиление венозного рисунка наблюдается при нарушении проходимости подключичной вены при тромбозе и сдавлении сосуда опухолью, увеличенным лимфоузлом, рубцами. Увеличение объема конечности, наличие варикозного расширения вен, нарушение трофики кожи, диффузная или пятнистая пигментация, ограничение двигательной функции конечности характерно дляпосттромботической голени. Усиленная венозная сеть на передней поверхности грудной клетки бывает при нарушении оттока в системе верхней полой вены. Резко развитая венозная сеть передней брюшной стенки, особенно вокруг пупка, является типичным признаком нарушения венозного кровотока в системе воротной вены, а также в системе нижней полой вены, реже - в верхней полой вене. Синюшные узловые образования в области ануса, нередко кровоточащие - типичный признак варикозно расширенных геморроидальных вен. Пальпация вен уточняет данные осмотра, она позволяет оценить степень эластичности и проходимости вен, определить локальную температуру кожи. Ощупывание вен проводится конечными фалангами правой руки, их располагают над исследуемым участком вены и легко погружают в ткани. Таким образом, вена исследуется на всем протяжении. Обращаем внимание на недопустимость сильного давления и массирующей пальпации в области расширенных и уплотненных вен, в области варикозных образований, что опасно отрывом тромба и возникновением тромбоэмболии легочной артерии.
Отечность кожи и подкожной клетчатки определяется осторожной компрессией указательным или большим пальцем в области лодыжек, передней поверхности большеберцовой кости и на других участках, но только не над венами. Здоровые вены эластичны, легко пережимаются пальцами, кровь из них легко отжимается, пальпация вен безболезненная. При отжатии крови из вены в дистальном направлении вена от уровня клапана запустевает, голубой ее цвет исчезает, наполнение вены сохраняется в проксимальном отрезке от уровня клапана. Этот прием используется при исследовании вен шеи. Температуру кожи над венами можно оценить описанной выше пальпацией, но более надежным считается касание исследуемого участка тылом кисти, при этом обязательно в сравнении с аналогичным участком другой конечности или тела. Отечности кожи и подкожной клетчатки в бассейне исследуемых вен у здоровых нет. При патологии вен с нарушением их проходимости, ухудшении оттока крови (флебит, тромбоз, сдавление вены) выявляется отечность кожи и подкожной клетчатки в бассейне заинтересованного сосуда, трофические расстройства вплоть до венозной гангрены. При выраженном отеке конечности пальпаторное исследование вены становится затруднительным или даже невозможным. Однако надо учитывать то, что отсутствие отека не исключает нарушение проходимости глубоких или поверхностных вен, обычно отток крови длительно компенсируется через сохранившиеся вены. Наличие уплотнения по ходу вены с повышением местной температуры и выраженной болезненностью при пальпации характерно для воспаления вен - флебита. Расширенные, извитые, напряженные вены тугоэластической консистенции, вены с плотными стенками, нередко спаянными с окружающими тканями и узловыми расширениями свидетельствуют о варикозной болезни. При надавливании пальцем на венозный узел он легко опорожняется и на поверхности кожи образуется углубление, которое легко заполняется кровью вновь.
Уплотненная, отечная кожа и подкожная клетчатка, неподвижная, а иногда очень плотная и болезненная бывает при посттромботической болезни, чаще это выявляется на голенях. Осмотр и пальпация геморроидальных вен проводится в специальных положениях пациента. Исследуемый обнажает ягодицы, затем либо занимает коленно-локтевое положение на кушетке, установленной ножным концом к свету, либо наклоняется до 90° ягодицами к свету и своими руками разводит ягодицы. Врач осматривает область ануса. Затем он одевает стерильную перчатку на правую руку, смазывает указательный палец стерильным вазелином или вазелиновым маслом. Если анальная воронка глубокая и узкая, то левой рукой врач дополнительно разводит ягодицы. После осмотра проводится поверхностное ощупывание указательным пальцем наружного отдела анального отверстия. У здорового человека такое ощупывание безболезненное, узловых образований, уплотнений не определяется. Далее указательный палец осторожно вводится в анальное отверстие и ощупывает всю внутреннюю окружность области наружного и внутреннего жома. У здоровых такое исследование безболезненное, узлы, уплотнения не определяются. После выведения пальца из ануса необходимо палец осмотреть, исключив на его поверхности следы крови, слизи, гноя. Если при осмотре и пальпации определяются узловатые образования, то это признак расширения геморроидальных вен. Если эти узлы безболезненные, легко сдавливаемые и не кровоточат - это проявления хронического геморроя. Гиперемированные, болезненные, кровоточащие геморроидальные узлы, иногда с участками уплотнения свидетельствуют об остром или обострившемся геморрое. Аускультация вен. В отличие от артерий в венах скорость движения крови мала и равномерна. Вот почему при аускультации вен чаще всего мы не слышим ни тонов, ни шумов. Лишь иногда при аускультации луковицы внутренней яремной вены справа (выше ключицы у наружного края кивательной мышцы или между ее ножками), стенки которой плотно прикреплены к окружающим тканям и представляют собой постоянное расширение кровяного русла, у здоровых можно услышать нежный шум, особенно при ускорении кровотока после физической и эмоциональной нагрузки (рис. 373). Над беременной маткой также можно выслушать непрерывный шум как за счет артериального, так и венозного интенсивного кровотока с элементами турбулентности.
 Рис. 373. Места выслушивания вен.1 - над луковицей внутренней яремной вены справа (выше ключицы у наружного края кивательной мышцы или между ее ножками) можно услышать шум волчка - мягкий систоло-диастолический шум; 2 - в области пупка можно услышать «шум волчка» при портальной гипертензии или «дьявольский шум» при незаращении пупочной вены. Условия возникновения шума в венах такие же как и возникновения шумов в сердце и в артериях: - увеличение скорости кровотока; - уменьшение вязкости крови; - повышение способности венозных стенок к колебаниям и изменениям просвета, особенно возникновение локального расширения. Все эти факторы способствуют появлению турбулентных потоков, рождающих шумы. Исключительно важным при аускультации поверхностных вен является правильное наложение фонендоскопа на сосуды: он приставляется к сосуду без всякого давления. Даже незначительное давление легко пережимает вену, кровоток прекращается и никаких шумов не возникает. Так выслушиваются такие вены, как югулярные, пупочная, вены щитовидной железы. Особенно часто можно выслушать шум при анемии на внутренних яремных венах в области луковиц, чаще справа и особенно при повороте головы влево. Здесь выслушивается «шум волчка» - систолодиастолический, непрерывный, дующий или жужжащий, завывающий шум. Систолический компонент в нем будет слабее, чем диастолический из-за большей скорости кровотока к предсердию в диастолу желудочков. «Шум волчка» лучше выслушивается в вертикальном положении и во время вдоха, когда усиливается приток к правому предсердию. «Шум волчка» выслушивается также в области пупка у больных циррозом печени с выраженной портальной гипертензией и асцитом из-за наличия венозных анастомозов между пупочной и воротной венами. Такие анастомозы возникают и у больных с незаращением пупочной вены и недоразвитой воротной веной. Нарушение портального кровотока способствует варикозному расширению вен брюшной стенки («голова медузы») и нередко к реканализации пупочной вены. «Шум волчка» в области пупка при незаращении пупочной вены может быть очень сильным, из-за чего его называют «дьявольским шумом».Этот шум не связан с циклами сердечной деятельности.
Исследование венного пульса Венным пульсом называется периодическое колебание объема вен (набухание и их спадение), связанное с работой сердца. Эти колебания заметны лишь на венах вблизи сердца - на наружных яремных венах. Венный пульс выявляется визуально, пальпаторно его определить невозможно, так как давление в венах низкое, а стенка венозного сосуда напряжена слабо, поэтому никаких пальпаторных ощущений не бывает. Колебание объема вены (набухание и спадение)обусловлены перепадом давления в сосуде, что отражает состояние притока к правому предсердию. При нормальном притоке венозной крови к правому предсердию и нормальном функционировании сердца югулярные вены у здорового человека, находящегося в покое в вертикальном положении, не заметны.Значительное их наполнение (переполнение) наступает при спровоцированном повышении внутригрудного давления, что приводит к замедлению притока крови к правому отделу сердца. Это можно видеть при натуживании, кашле, пении, при подъеме тяжести. В горизонтальном положении у многих здоровых людей отмечается наполнение наружной югулярной вены на одну треть ее длины над ключицами. При вставании это наполнение исчезает. |