Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
Набухание яремных вен при отсутствии перечисленных провоцирующих факторов свидетельствует о патологии, о периферическом застое, об ухудшении оттока крови из правого желудочка, что наблюдается при некоторых пороках сердца в период декомпенсации, тяжелой легочной патологии, нарушении оттока в системе легочной артерии. Кроме переполнения вен возможна их пульсация. Этот феномен не бывает резко выраженным, чтобы его обнаружить необходимо особо внимательное исследование. Существует 3 типа венозной пульсации - сердечная, передаточная и дыхательная. У здорового человека возможны лишь два вида венозной пульсации - сердечная и передаточная.
Сердечная пульсация югулярных вен совпадает с фазами сердечного цикла. У здорового человека, находящегося в горизонтальном положении, можно заметить периодическое, плавное, синхронное с систолой желудочков, спадение югулярной вены над ключицей, во время диастолы желудочков эта вена наполняется. Спадение вены во время систолы желудочков получило название отрицательного венного пульса. Колебания наполнения югулярной вены связаны с тем, что во время систолы желудочков правое предсердие находится в диастоле и пассивно заполняется кровью из полых вен, югулярные вены при этом спадаются. В период диастолы желудочков и систолы правого предсердия происходит сокращение мышечного кольца у устья полых вен, на короткое время отток крови из вен в предсердие прекращается, вены наполняются кровью. Таким образом, наполнение вен происходит в систолу предсердия, но в диастолу желудочка. В систолу желудочков вены спадаются, что и называется отрицательным венным пульсом. Положительный венный пульс, то есть видимое наполнение югулярных вен в систолу желудочков у здоровых не бывает. Он наблюдается при неполном закрытии в систолу трикуспидального клапана за счет регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие и полые вены (между правым предсердием и полыми венами нет клапана), а также при выраженном венозном застое в большом круге кровообращения.  Рис. 374. Прием для выявления венного пульса.Положительный венный пульс можно хорошо наблюдать при выполнении следующего приема (рис. 374).Пациент сидит или стоит. Врач указательным пальцем пережимает наполненную наружную югулярную вену над ключицей, затем не отрывая пальца, скользящим движением вверх (примерно 8-10 см) отжимает из нее кровь, наблюдая за состоя-
нием наполнения отрезка вены над ключицей. Если в верхней полой вене будет высокое давление, то отрезок вены над ключицей моментально заполнится и может положительно пульсировать. Передаточная пульсация наружных яремных вен обусловлена передачей пульсовых волн с сонных артерий на боковые кожно-мышечные слои шеи, вместе с которыми колеблются и вены. Она может быть видна у здоровых при волнении, после физической нагрузки, у легко возбудимых людей, то есть во всех случаях, когда гемодинамика имеет черты гипердинамического типа. Истинный венный пульс от передаточной пульсации с сонных артерий можно отличить по следующим признакам: - венная пульсация медленная, пульсация сонных артерий более энергичная с вовлечением окружающих сосуд тканей; - венный пульс не дает пальпаторных ощущений, в то время как пульсация сонных артерий воспринимается как толчок, удар; - у здоровых в систолу желудочков югулярные вены спадаются, сонная же артерия при прохождении пульсовой волны расширяется; - при наблюдении за пульсом на лучевой артерии у здоровых его волна совпадает со спадением вены и расширением сонной артерии; - при сдавлении пальцем наружной югулярной вены и отжатием из нее крови движением вверх, положительная венная пульсация будет локализовываться над ключицей ниже пальца, передаточная пульсация сонной артерии будет заметна выше и ниже места пережатия. Передаточная венная пульсация отмечается при НЦД гипертензионного типа, гипертонической болезни, при недостаточности аортального клапана. Дыхательная пульсация. Ее правильнее было бы назвать не пульсацией, а наполнением. Она проявляется колебаниями наполнения вен в зависимости от фазы дыхания. На вдохе вены спадаются, так как возникающее отрицательное внутригрудное давление способствует присасыванию крови к правому предсердию. На выдохе внутригрудное давление повышается, что препятствует оттоку крови из вены, в результате чего вены переполняются.
У здоровых дыхательная пульсация не заметна. Четко видимой дыхательная пульсация становится при заболеваниях, сопровождающихся повышением внутригрудного давления: выраженная эмфизема, пневмоторакс, плеврит, а также при венозном застое в большом круге кровообращения, сдавлении верхней полой вены. 5. Виды ангиографии Ангиография [править | править вики-текст] Материал из Википедии — свободной энциклопедии Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 12 марта 2013; проверки требуют 7 правок.  Ангиограмма Ангиогра́фия — метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Применяется врентгенографии, рентгеноскопии, компьютерной томографии и в гибридной операционной. Ангиография изучает функциональное состояние сосудов, окольного кровотока и протяженность патологического процесса. Например, ангиограмма сосудов головного мозга со специфической картиной помогает диагностировать болезнь Мойамойа.  Ангиограф без стола для пациента Содержание [убрать]
Показания к исследованию[править | править вики-текст] Это исследование позволяет выявить повреждения и пороки развития кровеносных сосудов:
Коронароангиография Противопоказания[править | править вики-текст] Ангиография противопоказана при:
Подготовка[править | править вики-текст]  Чаще всего проводят катетеризациюбедренной артерии Перед ангиографией необходимо исключить наличие противопоказаний: (аллергия на йод и анестезию,почечная недостаточность, нарушения системы гемостаза, дисфункция щитовидной железы, венерические заболевания). Также необходимы флюорография, электрокардиограмма. За две недели до исследования желательно исключить спиртное. Для защиты почек от большого количества йода иногда перед исследованием проводится гидратация (насыщение организма жидкостью), что позволяет разбавить рентгеноконтрастное вещество и облегчить его выведение из организма. Для снижения риска развития аллергической реакции перед процедурой ангиографии назначаются противоаллергические препараты. За четыре часа до ангиографии нельзя принимать пищу и воду. Перед исследованием необходимо снять все украшения и металлические предметы, так как они могут мешать прохождению рентгеновских лучей. В области прокола бреют волосы и моются. Перед исследованием врач должен получить письменное согласие больного на процедуру. Проведение[править | править вики-текст] Пациент укладывается на ангиографический стол, фиксируется и подключается к кардиомонитору, в вену устанавливается катетер для инъекций. Перед исследованием через катетер проводится премедикация: введение антигистаминных препаратов (профилактика аллергических реакций),транквилизаторов, анальгетиков. Исследование проводится путем пункции (прокола) сосуда с последующей катетеризацией (введением в сосуд специального катетера, через который затем будет вводиться контрастное вещество (препарат йода). Чаще всего проводят катетеризацию бедренной артерии. Все действия внутри сосуда осуществляются под контролем рентгенотелевидения. По окончании исследования на область пункции на сутки накладывают давящую повязку. После проведения ангиографии необходимо пить большое количество жидкости, чтобы ускорить выведение йода и медикаментов из организма. Цифровая субтракционная ангиография[править | править вики-текст] Цифровая субтракционная ангиография — digital subtraction angiography (DSA). Это контрастное исследование сосудов с последующей компьютерной обработкой. Оно позволяет получить снимки высокого качества с выделением отдельных сосудов из общей картины, при этом можно уменьшить количество вводимого контрастного вещества и это вещество можно вводить внутривенно, не прибегая к катетеризации артерии, что менее травматично для пациента. 3D ангиография[править | править вики-текст] 3D-DSA Метод обработки цифровой ангиографии — позволяющий проводить 3D реконструкцию изображений с ангиографа. Цветная ангиография[править | править вики-текст] Color-DSA — метод обработки цифровой ангиографии — позволяющий разместить изображение артериального кровотока, венозного кровотока и перфузии на одном изображении, с применением цветового кодирования. Метод хорош для быстрой оценки гемодинамики до и после лечения. Ангиография (синоним вазография) — это метод рентгенологического исследования сосудов (артериальных, венозных и лимфатических) путем введения в их просвет рентгеноконтрастных веществ и последующей рентгенографии. Ангиография позволяет выявить как состояние самих исследуемых сосудов, так и различные патологические процессы в органах, сопровождающиеся своеобразным изменением кровоснабжения или лимфообращения. В зависимости от топографии иследуемых сосудов различают следующие виды ангиографии: ангиокардиографию — исследование полостей сердца и магистральных сосудов: ангиопулимонографию — исследование сосудов легких; церебральную ангиографию — исследование сосудов головного мозга; аортографию — ангиографию аорты и т. д. Ангиографию артерий называют артериографией. Ангиографию вен — венографией, или флебографией, исследование лимфатических узлов и сосудов — соответственно лимфаденографией, лимфографией или лимфангиографией. В качестве контрастных веществ для ангиографии применяют водорастворимые соединения йода: гипак, кардиотраст (35 — 70%), трийотраст (не применяется для ангиографии сосудов головного мозга!), урографин, уроселектан и др.] Противопоказана ангиография при индивидуальной непереносимости йодсодержащего контрастного вещества. За несколько дней до предполагаемого исследования необходимо проводить предварительную пробу, чтобы установить, нет ли у больного повышенной чувствительности к йоду. Для этого внутривенно вводят 1—2 мл контрастного вещества и наблюдают в течение суток. Появление признаков йодизма (крапивницы, конъюнктивита, насморка, диспептических явлений или нарушений сердечной деятельности) является противопоказанием для ангиографии. При собирании анамнеза у больных, которым предстоит ангиографическое исследование, следует выяснить наличие у них аллергических реакций. В этих случаях для снижения аллергической реактивности рекомендуется в течение нескольких дней, предшествующих ангиографии, назначить больному димедрол по 0,03—0,05 г 2—3 раза в день. Ангиография состоит из двух этапов: хирургического и рентгенологического. Исследование производится больному натощак. Кожу в области предполагаемого введения контрастного вещества в сосуд тщательно обрабатывают (накануне сбривают волосы, в момент исследования протирают спиртом, 5% спиртовой настойкой йода). На стерильном столе операционной сестры должны быть: набор рентгеноконтрастных катетеров с различной степенью кривизны внутреннего конца, кран-канюля для наружного конца катетера, игла Сельдингера, прямой металлический проводник, скальпель, кровоостанавливающие зажимы, цапки, два шприца емкостью по 20 мл, инъекционные иглы, стерильное белье и марлевые салфетки, 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с 3000 ЕД гепарина, 40 мл 0,5% раствора новокаина. Успех первого этапа обеспечивается тщательным соблюдением правил хирургической асептики, точным нахождением искомого сосуда и введением иглы и контрастного вещества в его просвет (в противном случае возможны осложнения). Успех второго этапа требует четкой согласованности действий хирурга и рентгенолога (рентгенолаборанта). устройство для автоматической смены кассет при ангиографииСнимки должны быть произведены в определенные, заранее согласованные фазы исследования при выдержках, соответствующих типу рентгеновского аппарата и виду ангиографии. Лимфографию и флебографию можно проводить на обычных диагностических аппаратах. Ангиокардиография и ангиография магистральных сосудов (аортография) требуют наряду со специальным устройством для автоматической смены кассет (рис. 1) применения коротких выдержек (порядка сотых долей секунды) при вторичном напряжении порядка 100 кв и силе анодного тока от 100 ма и выше. При работе с туннельными кассетами (рис. 2) их сменяют вручную. Устройство кассеты: в плоский деревянный ящик вставлена подвижная металлическая рама (кассетодержатель), в которой размещены 6 кассет размерами 24x30 см. По мере производства каждого снимка кассета с заснятой пленкой продвигается вперед и на ее место подается следующая кассета с неэкспонированной пленкой. туннельная кассетаСпециализированные учреждения, в которых применяются различные виды ангиографии, оснащены современным оборудованием и специальными техническими устройствами. Последние автоматически (по заранее заданной программе) обеспечивают скоростную серийную рентгенографию одновременно в двух проекциях. Ангиография проводится специально подготовленными бригадами врачей и среднего медперсонала, владеющими как техникой и методикой ангиографии, так и способами оказания неотложной помощи при возможных осложнениях. 6. А) аорто-бедренное протезирование Аорто-бедренное шунтирование  Аорто-бедренное шунтирование - хирургическое вмешательство, подразумевающее обход закупоренных подвздошных артерий искусственным сосудом с формированием соустья с бедреными артериями в паховой области. Односторонее аорто-бедренное шунтирование подразумевает проведение линейного шунта от аорты к одной бедренной артерии (двусторонее АБШ - к двум бедренным артериям с помощью специального Y образного шунта). Аорто-бедренное протезирование применяется при закупорке (окклюзии) аорты и представляет собой полное моделирование подвздошных артерий.Показания к операции аорто-бедренного шунтирования. АББШ - наиболее эффективный метод лечения атеросклеротических поражений подвздошных артерий (синдром Лериша). По данным многочисленных исследований, частота ампутаций у больных с синдромом Лериша составляет около 20% в год. Операции на брюшной аорте, если они выполняются по показаниям и технически безупречно, имеют небольшой риск для жизни (не более 3%) и служат 10 лет и более. Операция показана у больных без тяжелой сердечной патологии, без ожирения. Не имеющих тяжелого поражения почек и сонных артерий. Эти заболевания увеличивают риск операции и требуют предоперационной коррекции. Выполнение операции технически возможно при сохранности общей бедренной или глубокой бедренной артерии. При плохом состоянии этих сосудов необходимо дополнять аорто-бедренное шунтирование вторым этажом сосудистой реконструкции. Альтернативой АБШ является ангиопластика и стентирование подвздошных артерий, возможно использование вместо стента специального внутрисосудистого эндопротеза, что улучшает результаты эндоваскулярных операций и приближает их к шунтированию. Выбор метода сосудистой реконструкции в нашей клинике проводится совместным обсуждением сосудистого хирурга и анестезиолога, чтобы минимизировать риск для жизни пациента и добиться стойкого эффекта от операции. Как правило, открытую операцию мы предлагаем достаточно крепким, худым пациентам, с высокой ожидаемой продолжительностью жизни, с хорошим состоянием брюшной аорты, с окклюзией аорты и полной непроходимостью подвздошных артерий. При частично-проходимых подвздошных артериях мы применяем ангиопластику. У ослабленных пациентов с низким прогнозом продолжительности жизни выполняются экстраанатомические варианты шунтирования. Предоперационная подготовка. Подготовка больного к операции аорто-бедренного шунтирования включает в себя полноценную диагностику. В нашей клинике последовательно используются ультразвуковые методы исследования артерих нижних конечностей, ЭХО кардиография, функциональная диагностика сердца, УЗИ сонных артерий. Необходима полноценная диагностика состояния почек по анализам и с помощью УЗИ. Для исключения риска послеоперационного кровотечения обязательно проводится гастроскопия. При выявлении язв или эррозий желудка проводится предварительное лечение. Уточнение картины поражения сосудов достигается с помощью компьютерной ангиографии (МСКТ). При выявлении значимых поражений сонных или коронарных артерий решается вопрос о преимущественной реваскуляризации этих бассейнов до операции на аорте. До операции необходимо скоррректировать все имеющиеся нарушния белкового и электролитного обмена, увеличить уровень гемоглобина крови. Накануне операции необходимо прочистить кишечник специальным препаратом и клизмами.  Ход операции аорто-бедренного шунтирования.Обезболивание для АБШ - перидуральная анестезия (катетер в околопозвоночное пространство), либо общий наркоз. В обязательном порядке используется следящая аппаратура - монитор давления, ЭКГ, насыщения крови кислородом, давление в легочной артерии. Предпочтительный хирургический доступ - забрюшинный разрез по Робу, он имеет значительные преимущества по сравнению с традиционной лапаротомией (доступом через брюшную полость). При доступе по Робу не повреждаются поясничные нервы и не травмируется кишечник. Это позволяет начать питание больных уже на следующий день после операции, а через сутки можно уже подниматься с постели. После выделения аорты, оценивается степень ее повреждения атеросклеротическим процессом. Операция заключается в выделении аорты выше места поражения через разрез на боковой стенке живота и бедренных артерий в верхних отделах бедер. В свободный от бляшек участок аорты вшивается искусственный сосуд, сделанный из инертного пластического материала, который не вызывает реакции окружающий тканей. Затем ветви этого сосудистого протеза выводятся к бедренным артериям и вшивается в свободные от поражений участки. Таким образом, обходится закупоренный участок и кровь легко проникает в ноги.Явления недостаточности кровообращения полностью ликвидируются. Шунты служат долго — 95 % проходимы в течение 5 лет и около 90% в течение 10 лет. Продолжительность работы шунта зависит от соблюдения пациентом предписаний врача, при отказе от курения.Необходимо периодическое наблюдение у оперировавшего хирурга и контрольные ультразвуковые исследования. Для профилактики прогрессирования атеросклероза проводится комплекс мер по снижению холестерина и нормализации обмена веществ. Альтернативы операции аорто-бифеморального шунтирования у ослабленных больных  У пациентов с критической ишемией и высоким риском большой операции, при синдроме Лериша, мы выполняем безопасные вмешательства, которые называются экстраанатомическими. Если закупорена одна подвздошная артерия, то мы отводим кровь с другой ноги. Если проходимая (донорская) артерия сужена, то мы выполняем ее раздувание баллоном и устанавливаем стент, тем самым улучшая кровоток и в относительно здоровой ноге.Если закрыты обе подвздошных артерии ног, тогда у ослабленных пациентов выполняется шунтирование из подмышечной артерии ниже ключицы в бедренную(ые) артерии (подмышечно-бедренное шунтирование). Преимущество экстраанатомических операций в то, что они выполняются легко и быстро с минимальным риском. Для обезболивания пригодна даже местная анестезия. Недостатком является меньшая проходимость шунтов. В течение 5 лет у 80%, В течение 10 лет у 70%. Однако в случае критической ишемии у пожилых и ослабленных другими болезнями пациентов эти операции помогают спасти ногу и избежать тяжелых осложнений. Альтернативой классическим операциям в последнее время стала рентгено-эндоваскулярная балонная дилатация и стентирование подвздошных артерий, которые выполняются через прокол в артерии и без открытого вмешательства, но результаты этих операций пока значительно уступают открытой хирургии и не всегда выполнимы из-за объема поражений. Однако сочетание этих операций с небольшими открытыми операциями позволяет сделать сосудистую хирургию эффективной и безопасной.и пожилых пациентов с высоким риском. Послеоперационный период Операции при синдроме Лериша переносятся хорошо, однако в послеоперационном периоде возможны осложнения. При сложной операции возможно кровотечение, которое требует переливания крови. Необходимо следить за артериальным давление и функцией почек. В раннем послеоперационном периоде возможно повышение температуры тела, иногда, у больных не спавших от боли несколько месяцев возможен острый психоз. Важно не допускать нагноения раны, так как инфекция может попасть на протез и вызвать его нагноение и кровотечение из анастомоза. После операции по поводу критической ишемии возможен выраженный отек ног, который держится до 3 месяцев. При сложных операциях на бедре возможна травма бедренного нерва, что иногда приводит к временному нарушению сгибания ноги в коленном суставе, как правило, эти явления проходят в течение месяца. Аорто-бедренные шунты работают долго, но требуют переодического внимания оперировавшего хирурга. Каждые 6 месяцев необходимо ультразвуковое сканирование артерий, чтобы выявить возможные патологические изменения. Сосудистая операция восстанавливает кровообращение в ноге, но не лечит атеросклероз, поэтому в послеоперационном периоде необходим прием препаратов, уменьшающих возможность тромбоза и прогрессирования атеросклероза. Б) бедренно-подколенное шунтирование Шунтирование артерий ног  Поражение артерий ниже паховой складки встречается очень часто. При атеросклерозе эти поражения развиваются медленно и вызывают лишь перемежающуюся хромоту (периодическая остановка из за болей в икрах). Однако со временем может развиться критическая ишемия и даже гангрена. Операции при таких поражениях не любят большинство сосудистых хирургов, так как без использования микрохирургической техники их исходы неудовлетворительны. Наша клиника уже много лет занимается этой проблемой и выполняет большинство подобных операций в России, добиваясь отличных результатов в сохранении ноги при гангрене.Показания к бедренно-дистальному шунтированию
 Техника операции |