Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
У здорового человека пульсация сонных артерий прощупывается хорошо, особенно в сонном треугольнике и над  Рис. 357. Пальпация сонной артерии от угла челюсти до югулярной ямки.сонным бугорком. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, артерии эластичны, имеют ровную, гладкую поверхность. Все перечисленные качества - одинаковые с обеих сторон. У человека, длительно находящегося в покое, во время сна частота пульсации урежается, наполнение и напряжение артерий уменьшается. При эмоциональной и физической нагрузке частота пульса, его величина возрастают.
При патологических состояниях наполнение сонных артерий, величина пульсовых волн может быть снижена с обеих или с одной стороны. Двустороннее их снижение наблюдается при низком периферическом сопротивлении, падении артериального давления (обморок, коллапс, шок), снижении сократительной функции миокарда (миокардит, инфаркт миокарда). Отсутствие пульсации с обеих сторон свидетельствует о падении артериального давления до 0 из-за очень низкого периферического сопротивления, резкого падения ударного объема сердца или остановки сердца. Полный, большой пульс на сонных артериях наблюдается при гиперкинетическом типе кровообращения (НЦД, гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз). Большой, скорый, скачущий - при недостаточности клапанов аорты. Напряженным пульс на сонных артериях бывает при артериальной гипертензии, выраженном склерозе сосудов у пожилых, при артериите. Иногда поверхность сосуда становится неровной с участками уплотнения - это тоже признаки склерозирования. Ограниченное пульсирующее выпячивание сосуда свидетельствует об аневризме. Одностороннее ухудшение или отсутствие пульсации возможно при сдавлении сосуда (лимфоузел, рубец, увеличенная щитовидная железа, опухоль), а также при атероматозе, артериите, тромбозе. В каждом таком случае необходимо установить уровень нарушения проходимости сосуда, исследуя его доступный проксимальный отрезок. Аускультация. Выслушивание сонных артерий проводится с обеих сторон последовательно. Предварительно пальцем нащупывается место наилучшей пульсации артерии, на которое устанавливается фонендоскоп. Лучшим местом аускультации считается внутренний край кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща - здесь находится общая сонная артерия и ее разветвление (бифуркация, рис. 358).Наружную сонную артерию выслушивают в сонном треугольнике у угла челюсти. Начальный сегмент общей
 Рис. 358. Аускультация сонных артерий.сонной артерии лучше выслушивать у места прикрепления кивательной мышцы к ключице. Вновь обращаем внимание на степень прижатия фонендоскопа, излишнее давление на сосуд вызывает стенотический систолический шум. У многих здоровых людей при аускультации сонных артерий выслушивается 2 тона: I тон местного происхождения, образующийся в результате внезапного напряжения артериальной стенки при прохождении пульсовой волны, II тон - проводной II тон с аорты и легочной артерии. Шумы в покое не выслушиваются, лишь при ускоренном кровотоке (эмоциональная и физическая нагрузка) можно прослушать короткий, нежный систолический шум. Патологическими признаками аускультации сонных артерий являются шумы. Они могут быть проводными от сердца и сосудов, либо местными. Проводные шумы выслушиваются при аортальном стенозе, сужении и расширении аорты, при аортоартериите, сдавлении крупных сосудов. Обычно определяется систолический шум, лишь при аортальной недостаточности при умеренном сдавлении артерии можно услышать систолодиастолический шум. Проводные шумы от аорты и сердца прослушиваются с обеих сторон, а от плечеголовной артерии - только справа. Местные шумы могут быть односторонними или двусторонними. Они чаще имеют атеросклеротический генез, но бывают и при сдавлении сосуда рубцом, увеличенной щитовидной железой, лимфоузлом, опухолью. Местный шум возникает при кальцинозе, артериите, аневризме, сужении просвета сосуда при наличии крупной атеросклеротической бляшки, пристеночного тромба. Перечисленные причины способствуют рождению стенотического, систолического шума. Лишь при травматической аневризме сонной артерии можно услышать систоло-диастолический шум. При малокровии слабый систолический шум выслушивается над
обеими сонными артериями и имеет двойной генез - снижение вязкости крови и ускорение кровотока. Местный систолический шум может быть при тиреотоксикозе и при лихорадке вследствие ускоренного кровотока. Исследование плечеголовного (брахиоцефального) ствола Плечеголовной ствол отходит от начальной части дуги аорты справа. Слева он бывает исключительно редко. Это крупный артериальный сосуд длиной до 4 см, идет он вверх и вправо. На уровне правого грудино-ключичного сустава делится на два крупных сосуда - правая общая сонная артерия и правая подключичная артерия. Из-за глубокого расположения, плечеголовной ствол осмотру и пальпации недоступен. Однако при осмотре надо обращать внимание на цвет кожных покровов и состояние трофики органов и тканей в бассейне правой подключичной и правой общей сонной артерии. При благополучном состоянии брахиоцефального ствола окраска кожных покровов верхних конечностей справа и слева одинаковая и не отличается от окраски других частей тела, двигательная функция верхних конечностей также не различается. Нарушение проходимости плечеголовного ствола (аортоартериит, атероматоз, тромбоз, сдавление извне) приводит к появлению бледности кожи и трофическим расстройствам в бассейне правой подключичной артерии, появлению симптомов нарушения мозговой гемодинамики, нарушению движений в правой руке. Пальпаторное исследование начинается с оценки температуры кожных покровов, тургора кожи, подкожной клетчатки, тонуса и силы мышц верхних конечностей. При хорошей проходимости плечеголовного ствола температура кожи верхних конечностей, тургор кожи, подкожной клетчатки, тонус, сила мышц хорошие и одинаковые с обеих сторон. Нарушение проходимости плечеголовного ствола сопровождается похолоданием правой конечности, снижением тургора ее кожи, подкожной клетчатки, тонуса и силы мышц.
Пальпация плечеголовного ствола не проводится из-за глубины его расположения. О проходимости этого сосуда можно судить по результатам пальпации подключичной и сонной артерии справа: хорошая пульсация этих сосудов свидетельствует о благополучном состоянии плечеголовного ствола, плохая - о нарушении его проходимости. Аускультация плечеголовного ствола проводится над грудиноключичным сочленением справа у наружного края кивательной мышцы. Фонендоскоп умеренно погружается в ткани, выслушивание проводится при задержке дыхания пациента на выдохе. У здорового человека на плечеголовном стволе, как и на сонной и подключичной артерии, можно выслушать 2 тона, шумов не слышно. Шумы над плечеголовным стволом могут быть как проводными от сердца и аорты (аортальный стеноз, коарктация аорты, аортит, аневризма аорты), так и местными при аортоартериите, атероматозе, тромбозе, сдавлении ствола. Исследование позвоночной артерии Позвоночная артерия парная. Она берет начало от подключичной артерии, располагаясь позади общей сонной артерии. Пройдя вверх и назад 5-8 см, она входит в костный канал остистого отростка VI шейного позвонка. Далее по таким же каналам вышележащих остистых отростков поднимается вверх и входит через большое затылочное отверстие в полость черепа. Длина позвоночной артерии до входа в остистый отросток VI позвонка 5-8 см, диаметр ее просвета 4-6 мм. Позвоночные артерии поставляют одну треть крови, притекающей к мозгу, и образуют вертебробазиллярную сосудистую систему. Осмотру и пальпации позвоночные артерии недоступны, их можно лишь выслушать. Место наилучшего выслушивания находится на уровне средины ключицы и назад 2 см (рис. 359). При нормальной проходимости сосуда шумов не слышно. Систолический шум выслушивается при тех же условиях, что и шум при аускультации брахеоцефального ствола.
Исследование подключичной артерии Подключичная артерия парная. Правая артерия начинается от плечеголовного ствола, левая - от  Рис. 359. Места выслушивания позвоночной артерии - на уровне средины ключицы 2 см назад.дуги аорты. Далее каждая идет вверх и латерально, дугой огибает купол плевры и верхушку легкого. У I ребра подключичная артерия проникает в межлестничный промежуток, огибает I ребро и идет под ключицей в подмышечную ямку, где переходит в подмышечную артерию. Наибольшее значение при исследовании подключичной артерии имеют два места - над ключицей у наружного края кивательной мышцы (здесь же выслушивается плечеголовной ствол) и под ключицей в ямке Моренгейма. Левая и правая сторона оцениваются в сравнении. При осмотре подключичной артерии в первую очередь обращается внимание на состояние органов и тканей гемодинамического бассейна с одной и другой стороны (цвет кожи, трофика кожи, ногтей, мышц, двигательная функция верхних конечностей). Далее характеризуется наличие или отсутствие локальной пульсации в надключичных и подключичных точках с обеих сторон. При нормальном состоянии подключичных артерий окраска кожи верхних конечностей, трофика их кожи, ногтей, мышц, двигательная функция соответствуют норме. Нарушение проходимости подключичной артерии (аортоартериит, фиброзно-мышечная дистрофия, атероматоз, тромбоз, сдавление в области лестничных мышц и первого ребра) с одной или двух сторон может проявляться бледностью или мраморностью кожи, гипотрофией кожи, мышц, дистрофией ногтей, ослаблением двигательной функции конечности. Пульсация подключичной артерии в типичных местах исследования при нормальном ее состоянии не видна. Лишь у астеников, у пациентов с пониженным питанием отмечается легкая пульсация, особенно после волнения и физической нагрузки.
Умеренная двусторонняя пульсация отмечается при заболеваниях с увеличенным ударным объемом сердца (НЦД, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз), выраженная пульсация характерна для недостаточности аортального клапана. Двусторонняя пульсация подключичных артерий всегда сочетается с пульсацией других сосудов среднего калибра (сонные, плечевые артерии). Ограниченная пульсация почти всегда бывает односторонней, и причиной ее является аневризма артерии. Перед пальпацией подключичной артерии необходимо определить температуру кожных покровов, тургор кожи, подкожной клетчатки, тонус и силу мышц, обеих верхних конечностей. При хорошей проходимости сосуда все перечисленные параметры не имеют отклонений. Нарушение проходимости сосуда проявляется похолоданием конечности, нарушением трофики кожи, снижением ее тургора, а также снижением тонуса и силы мышц. Пальпация подключичных артерий проводится подобно пальпации верхушечного толчка - двумя или тремя пальцами. Вначале исследуются артерии над ключицами у края кивательных мышц, а затем под ключицами в глубине подключичных ямок у краев дельтовидных мышц (рис. 360). Пальцы (конечные фаланги) накладываются на исследуемый участок параллельно ключице и осторожно погружаются в мягкие ткани. У здорового человека, находящегося в покое, подключичные артерии из-за глубины залегания не пальпируются, их пульсация едва уловима, однако пульсация усиливается у астеников, у лиц со слабым развитием мышц шеи, плеча, при эмоциональных и физических нагрузках. В патологии пульсация подключичных артерий определяется более четко. Это наблюдается при гиперкинетическом типе гемодинамики, и особенно при аортальной недостаточности. При аневризме артерии пальпируется лишь ограниченная (1-3 см) пульсация и обычно в надключичном участке.
Ослабление пульсации подключичной артерии можно значимо оценить лишь при одностороннем процессе. Это бывает связано с нарушением проходимости артерии (аортоартериит, атероматоз, тромбоз, сдавление). Более надежным критерием нарушения проходимости одной или обеих артерий является оценка выраженности Рис. 360. Два этапа пальпации подключичной артерии - над ключицами у края кивательных мышц и в глубине подключичных ямок у краев дельтовидных мышц.  пульсации дистальных артерий гемодинамических бассейнов подключичных артерий (плечевая, локтевая, лучевая артерия). Двустороннее ослабление или исчезновение пульсации характерно для аортоартериита.Аускультация подключичных артерий проводится в местах пальпации. Фонендоскоп прижимается умеренно, опасности пережать артерию нет. Задержка дыхания на полувыдохе обязательна. На подключичных, как и на сонных артериях, в норме можно выслушать два тона, шумов нет. После эмоциональной и физической нагрузки иногда прослушивается негрубый, непродолжительный систолический шум, скорее проводного характера с аорты. На подключичных, как и на сонных артериях, можно выслушать два типа шумов - проводные с аорты и сердца, а справа еще и с плечеголовного ствола, и местные шумы, возникающие при нарушении проходимости артерии. Проводные шумы двусторонние, местные могут быть двусторонними и односторонними. Местные шумы обусловлены локальным сужением просвета артерии при артериите, атероматозе, пристеночном тромбе, сдавлении извне, особенно на уровне лестничных мышц и I ребра. Шум возможен и при аневризме артерии. Все шумы систолические. При исследовании подключичных артерий обязательным является измерение АД на обеих руках и ногах. Нарушение проходимости артерии с одной стороны проявляется выраженной асимметрией давления на руках, с двух сторон - снижением АД на руках и нормальным или повышенным АД на ногах (в норме АД на ногах на 20 мм рт.ст. выше, чем на руках).
Исследование плечевой артерии Плечевая артерия парная. Она является продолжением подмышечной артерии, начинается на уровне нижнего края большой грудной мышцы, идет по межмышечной борозде у внутреннего края двуглавой мышцы и достигает локтевой ямки, где в нижней ее части делится на лучевую и локтевую артерию. Относительно поверхностное расположение плечевой артерии позволяет ее исследовать на большом протяжении. Осмотр, пальпация и аускультация плечевых артерий проводится при вытянутых в стороны руках пациента в положении супинации или слегка согнутых в локтевых суставах (рис. 361). В таком положении мышцы плеча будут расслаблены и доступность к артерии станет максимальной.  Рис. 361. Пальпация плечевой артерии.В большинстве случаев у здоровых людей с хорошо развитой мускулатурой и умеренным жировым слоем видимой пульсации плечевых артерий нет. Заметная пульсация возможна в верхней части локтевой ямки кнутри от сухожилия двуглавой мышцы у астеников и пациентов с пониженным питанием, особенно у мужчин, а также после физической нагрузки. С обеих сторон она одинаковая. Цвет кожи верхних конечностей, трофика кожи, ногтей, мышц, двигательная функция конечностей не нарушены. Выраженная пульсация плечевых артерий наблюдается при недостаточности аортального клапана и у пожилых людей за счет склеротических изменений сосудов. При склерозе стенка сосуда становится плотной, нередко кальцинированной, сосуд при этом удлиняется и приобретает извитость. При прохождении пульсовой волны склерозированный сосуд совершает легкое движение от центра к периферии, что напоминает движение червячка («симптом червячка»). Нарушение проходимости плечевых артерий (артериит, атероматоз, тромбоэмболия, сдавление рубцом, опухолью или увеличенным лимфоузлом) при осмотре проявляется бледностью кожи в бассейнегемодинамики артерии, трофическими и двигательными расстройствами.
Как и при исследовании плечеголовного ствола, подключичной артерии перед пальпацией плечевой артерии необходимо пальпаторно определить температуру кожных покровов, тургор кожи и подкожной клетчатки дистальной части конечности, тонус мышц предплечья и силу мышц кисти и сравнить их с подобными исследованиями на другой конечности. Критерии оценки нормы и патологии аналогичны тому, что описано при исследовании подключичной артерии и плечеголовного ствола. Учитывая хорошую доступность к сосудам, пальпация плечевых артерий проводится на всем их протяжении с обеих сторон от под- |