Методические рекомендации пенза 2008 46 страниц
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СЕРДЕЧНЫХ ШУМАХ Методические рекомендации ПЕНЗА 2008 46 страниц 2 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СЕРДЕЧНЫХ ШУМАХ Методические рекомендации ПЕНЗА 2008 3 В методических рекомендациях отражены причины и механизмы возникновения шумов, выслушиваемых над областью сердца, даны современные классификации шумов, рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики в зависимости от характера и локализации шума. Представлены вопросы для тестового контроля и задачи. Методические рекомендации предназначены для студентов 4-6 курсов медицинских вузов, врачей-интернов и терапевтов. Составители: кандидат медицинских наук, доцент кафедры «Внутренние болезни» медицинского института Пензенского государственного университета Л.Е. Рудакова; доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой «Внутренние болезни» медицинского института Пензенского государственного университета Ф.К. Рахматуллов кандидат медицинских наук, доцент кафедры «Внутренние болезни» медицинского института Пензенского государственного университета Л.А Бондаренко; Рецензент: доктор медицинских наук, профессор кафедры ПИУВ МЗ РФ Б.Г. Искендеров Одобрено и рекомендовано к изданию методической и редакционно- издательской комиссиями медицинского института Пензенского государственного университета 4 СОДЕРЖАНИЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ШУМОВ………….. 5 КЛАССИФИКАЦИИ ШУМОВ……………………………………………. .5 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПО СИМПТОМУ «СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ»………………………………………………14 СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ С МАКСИМУМОМ ЗВУЧАНИЯ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА………………………………………………….14 СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ С МАКСИМУМ ЗВУЧАНИЯ НАД ОБЛАСТЬЮ АОРТЫ………………………………... ………………… 19 СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ С МАКСИМУМОМ ЗВУЧАНИЯ НАД ОБЛАСТЬЮ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ……………………………..…21 СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ С МАКСИМУМОМ ЗВУЧАНИЯ в III-IV МЕЖРЕБЕРЬЯХ СЛЕВА ОТ ГРУДИНЫ….……….25 ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ……………………... ………………………..26 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ……………………………………………………28 КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ………………………………………………… 36 ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ…………………………………… 39 ЛИТЕРАТУРА……………………………………………………………… 40 5 Дифференциальная диагностика при сердечных шумах Шумы сердца - это сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность возникает при изменении: • диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда; • скорости кровотока; • вязкости крови. В настоящее время существует целый ряд классификаций шумов сердца, некоторые из них существенно, можно сказать принципиально, различаются между собой. Необходимо подчеркнуть, что эти различия касаются прежде всего понятий и терминов, положенных в основу этих классификаций. В классификации Струтынского с соавторами все шумы, выслушиваемые над областью сердца делятся на внутрисердечные и внесердечные . Внутрисердечные шумы, в свою очередь делятся на органические и функциональные Какой смысл авторы данной классификации вкладывают в понятия органические и функциональные шумы? Органические шумы – это шумы, которые возникают вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (межжелудочковой или межпредсердной перегородки). В основе функциональных шумов лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушение функции клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизмененные отверстия или снижение вязкости крови. В первом определении, по-видимому, лишними являются слова «грубое органическое». Без них определение становится более четким. Виноградов дает следующее определение органического шума: «Шум называют органическим, если он возникает вследствие каких-либо нарушений нормального анатомического строения перегородки сердца или его клапанов». Что касается определения функциональных шумов, то из него следует, что о функциональных шумах можно говорить, если шум не связан с нарушением анатомического строения сердца. Авторы классификации, несмотря на данное ими определение, к функциональным шумам относят шумы относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий. К функциональным шумам они относят также шумы, возникающие при инфаркте миокарда папиллярных мышц и пролапсе митрального клапана. 6 Большинство авторов под относительной недостаточностью АВ- клапанов понимают недостаточность, которая обусловлена расширением фиброзного кольца этих клапанов вследствие дилатации желудочков. А недостаточность митрального клапана, которая возникает вследствие инфаркта миокарда папиллярных мышц и пролапса митрального клапана относят к органической подклапанной митральной недостаточности. Относительная недостаточность клапана аорты или клапана легочной артерии развивается вследствие расширения аорты или легочной артерии у больных: • с аневризмой аорты; • митральным стенозом; • первичной легочной гипертензией; • легочным сердцем. Относительный стеноз АВ-клапанов возникает при одновременном расширении полости предсердия и полости желудочка и нормальных размерах фиброзного кольца. Примером может служить шум Кумбса – функциональный мезодиастолический шум, обусловленный относительным стенозом митрального клапана у больных с выраженной органической недостаточностью митрального клапана. Относительный стеноз митрального клапана возникает иногда у больных с органической аортальной недостаточностью вследствие смещения передней створоки митрального клапана струей крови, регургитирующей из аорты в левый желудочек, что создает препятствие на пути тока крови из ЛП в ЛЖ в диастолу. Относительный стеноз устья аорты возникает при выраженной недостаточности аортального клапана, когда значительно увеличивается полость ЛЖ и расширяется аорта. Нормальное отверстие аортального клапана в этой ситуации становится относительно узким, в результате формируется функциональный стеноз устья аорты, проявлением которого является функциональный систолический шум. Если развиваются относительная недостаточноть клапана или относительный стеноз отверстия, то это означает, что имеются грубые поражения анатомических структур сердца. Поэтому шумы относительной недостаточности клапана и часть шумов относительного стеноза подавляющее большинство авторов относят к органическим. Виноградов считает, что термин «функциональный шум» нельзя признать удачным и пользуется термином: «невинный шум». Шум считается невинным, если он выслушивается у лиц без объективных признаков нарушения нормального морфологического строения сердца и сосудов. 7 Многие авторы термин «функциональный шум» и «невинный шум» считают синонимами. Примером невинного или функционального шума может служить систолический шум при анемии, который исчезает после лечения. Систолический шум в начальном периоде ревмокардита не может быть назван невинным, так как в основе его лежат органические процессы, которые прогрессируя могут привести к пороку сердца. При первом осмотре пациента нельзя отнести выслушиваемый шум к числу невинных. Убедиться в «невинности» шума можно только после обследовании пациента. Наиболее рациональной с практической точки зрения является классификация , в которой все сердечные шумы разделены на 2 большие группы: 1. шумы органические, возникающие при поражении анатомических структур; 2. шумы неорганические, происхождение которых с поражением анатомических структур не связано. В каждую из этих групп входят шумы: • интракардиальные, то есть возникающие внутри полостей сердца и отходящих от него крупных сосудов; • экстракардиальные, возникающие вне указанных полостей. К интракардиальным органическим шумам относятся шумы, связанные: • с поражением створок, хорд, папиллярных мышц; • с наличием патологических сообщений между камерами сердца и крупных сосудов; • с наличием препятствий или шероховатостей на пути тока крови. Сюда же относятся шумы относительной недостаточности вследствие расширения фиброзного клапанного кольца и шумы относительного стеноза при расширении камер сердца и крупных сосудов по отношению к нормальному клапанному отверстию. К экстракардиальным органическим шумам относятся: • шум трения перикарда; • плевроперикардиальный шум; • шумы от сдавления аорты и легочной артерии. Неорганические (функциональные, невинные) шумы также подразделяются на шумы интракардиальные и экстракардиальные. 8 К неорганическим интракардиальным относятся шумы: • связанные с увеличением скорости кровотока; • симпатикотонические и ваготонические, зависящие от превалирования тонуса различных отделов в.н.с., благодаря чему изменяется тонус папиллярных мышц; • физиологические, связанные с особенностями развития детского сердца; • анемические, обусловленные нарушением физико-химических свойств крови; • относительного стеноза из-за увеличенной скорости кровотока. К неорганическим экстракардиальным относятся шумы: сосудистые, возникающие в сосудах, непосредственно не отходящих от сердца; кардиопульмональные (возникают при систоле сердца и бывают связаны с заполнение воздухом участка легкого, расположеннного вблизи сердца); шумы случайные («шум функционирования молочных желез» во второй половине беременности и после родов). Классификация сердечных шумов стр.22 «Основы аускультации сердца» В зависимости от фаз сердечной деятельности все шумы можно разделить на систолические, диастолические и систолодиастолические (длительные). На ФКГ шумы по своей форме делятся на убывающие, нарастающие, ромбовидные или веретенообразные, лентовидные. Различают низко-, средне- и высокочастотные шумы. Систола условно делится на 3 части: протосистола, мезосистола, конец систолы. Во время систолы могут определяться 5 различных вариантов шума: • протосистолический шум (связан с I тоном, занимает 1/2 –1/3 часть систолы); • мезосистолический шум (шум отделен четким интервалом от 1 тона и занимает 1/3 – ½ часть систолы, не достигая II тона); • поздний систолический шум (занимает вторую половину систолы и примыкает ко II тону); • голосистолический шум (занимает всю или почти всю систолу, не смыкаясь ни с I, ни со II тонами); 9 • пансистолический шум (занимает всю систолу, сливаясь с I и II тонами). Диастола также условно подразделяется на 3 части: протодиастола, мезодиастола и пресистола. Во время диастолы могут определяться 4 различных варианта шума: • протодиастолический шум (начинается одновременно со II тоном); • мезодиастолический шум (начинается через определенный интервал после II тона и не достигает I тона); • пресистолический шум (располагается в конце диастолы, примыкает к I тону); • диастолический шум с пресистолическим усилением (сочетание мезодиастолического и пресистолического шумов). При ряде заболеваний (открытый артериальный проток, артериовенозная аневризма и др.) может иметь место систоло- диастолический (длительный) шум. Систоло-диастолическим является и физиологический венозный «шум волчка». Во всех случаях длительный шум охватывает II тон сердца с обеих сторон. Систолическая и диастолическая части его возникают по одной и той же причине, а причинами длительных шумов являются: • шунтирование крови; • стеноз или дилатация артерий; • увеличение кровотока через сосуд. Оценка шума производится в зависимости от того, в какой фазе сердечной деятельности он слышен. Если это систолический шум, то необходимо определить его: громкость (громкий или тихий); продолжительность (короткий, продолжительный); место расположения в систоле; характер (нарастающий, убывающий); связь с I тоном; тембровую окраску шума (мягкий, грубый, музыкальный, дующий, рокочущий, скребущий); проведение шум, степень распространенности и область максимального звучания; зависимость от фаз дыхания, положения тела, физической нагрузки. При оценке диастолического шума следует указать прежде всего: 10 • в какую фазу диастолы он слышен; • имеется ли связь со II тоном или он идет отступя от него; • имеется ли после II тона дополнительный тон в диастоле (щелчок открытия митрального клапана). Говоря о тембровой окраске, нельзя не отметить группу музыкальных шумов. Последние могут быть поющими, иногда они воспринимаются как писк или звук струны. Музыкальные шумы возникают: • при колебаниях хордальных струн, утолщенных краев створок, • перфорациях створок, • при сращении перикарда с плеврой, с хондростернальными суставами; • при наличии обызвествленных атеросклеротических бляшек в аорте. Музыкальные шумы могут быть систолическими, диастолическими и непрерывными. Неорганические (невинные, функциональные) шумы Характерные особенности функциональных (невинных) шумов: • бывают систолическими и систоло-диастолическими, редко диастолическими (возникают вследствие увеличения объемной скорости кровотока); • непостоянны, изменяются при изменении положения тела; • непродолжительные, короткие, не бывают пансистолическими, занимают только середину или конец систолы (органические шумы также могут быть короткими); • не проводятся далеко от места наилучшего выслушивания, но обычно хорошо иррадиируют по всей предсердечной области (органические шумы иногда слышны только в какой-либо точке, но могут иррадиировать далеко от места наилучшего выслушивания); • не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные (чем грубее шум, тем более вероятно его органическое происхождение); • «систолический индекс» - отношение амплитуды шума к амплитуде I тона меньше 0,5; • во время вдоха обычно усиливаются (превалирует тонус симпатической нервной системы и ток крови возрастает), 11 задержка дыхания приводит к исчезновению только кардиопульмонального шума; • усиливаются под влиянием физической нагрузки (органические шумы также усиливаются); • лучше слышны в положении больного лежа; • не сопровождаются гипертрофией, дилатацией полостей, систолическим дрожанием и другими признаками органического заболевания миокарда. Невинные шумы чаще имеют внутрисердечное происхождение. К ним относятся: • Пульмональный__систолический_шум__По_данным_внутрисердечной_ФКГ_в_легочной_артерии'>Пульмональный систолический шум; • Вибрационный (парастернальный) шум; • Аортальный систолический шум. Пульмональный систолический шум По данным внутрисердечной ФКГ в легочной артерии здоровых людей всегда регистрируется систолический шум, который не выслушивается при аускультации. Под влиянием ускоренного кровотока эти подпороговые для слуха вибрации структур нормального клапана легочной артерии заметно усиливаются и начинают восприниматься как систолический шум. Ускорение кровотока наблюдается при анемиях, тиреотоксикозе, НЦД, беременности. Именно при этих состояниях часто выслушивается систолический шум. Но систолический шум при гиперкинетическом синдроме не обязательно является невинным. Шум может быть отнесен к числу невинных в том случае, если тщательное исследование и длительное наблюдение не дают оснований для диагноза какой-либо болезни сердца. Пульмональный систолический шум может быть как у детей, так и у взрослых. Выслушивается во II межреберье слева у края грудины, может иррадиировать вверх к основанию шеи и влево, дующий, иногда бывает громким, имеет веретенообразную форму и занимает первую половину систолы, не сопровождается дрожанием. Особенно часто выслушивается у детей. Привести пример (дочь А.Ю.). Следует помнить, что клиническую оценку пульмонального систолического шума следует производить с особой осторожностью, поскольку многие врожденные и приобретенные пороки сердца сопровождаются аналогичой аускультативной симптоматикой. Вибрационный (парастернальный) шум 12 Вибрационный (парастернальный) шум часто выслушивается у детей и подростков. Определяется у левого края грудины, местом максимальной громкости шума оказывается обычно 2, 3 или 4 межреберье, распространяется на верхушку, начинается от I тона, занимает ½ или 2/3 систолы. Шум всегда музыкальный, напоминает звучание струны. Полагают, что этот шум связан с вибрацией створок нормального клапана легочной артерии. Его необходимо дифференцировать с органическими шумами той же локализации (стенозом клапана легочной артерии, ДМПП, ДМЖП и др.). Аортальный систолический шум Встречается реже пульмонального. Считают, что он связан с вибрацией растянутого во время систолы корня аорты. Максимум звучания шума во II межреберье справа у грудины, шум проводится на верхушку сердца, занимает середину систолы. Невинным этот шум может быть только у молодых с нормальным артериальным давлением. Его необходимо дифференцировать с органическим систолическим шумом аортального стеноза и при поражении аорты. Невинные шумы внесердечного происхождения К ним относятся: кардиопульмональный внесердечный шум; надключичный (каротидный) шум; шейный венный шум; маммарный шум. Кардиопульмональный шум. Его происхождение объясняют следующим образом: во время систолы сердце уменьшается в размерах и это приводит к декомпрессии части легкого, прилежащей к сердцу. Заполнение этой части легкого воздухом во время систолы приводит к возникновению шума, который воспринимается как систолический шум. Этот шум исчезает при задержке дыхания. Надключичный |