Методические рекомендации пенза 2008 46 страниц
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Причиной систолического шума во II межреберье справа является атеросклероз аорты. Выявление систолического шума вышеуказанной локализации у пожилых людей в сочетании с признаками атеросклеротического поражения других органов позволяет связать систолический шум с атеросклеротическим поражением аорты при условии исключения всех других причин возникновения подобного шума. Систолический шум во II межреберье справа или слева, в III межреберье слева может выслушиваться при коарктации аорты. При данной патологии систолический шум выслушивается также по ходу межреберий и в межлопаточном пространстве. Подумать о том, что вышеописанный систолический шум связан с коарктацией аорты помогают такие клинические проявления как: усиленная пульсация сонных и подключичных артерий; градиент давления между верхними и нижними конечностями: систолическое АД на верхних конечностях повышено, а на нижних – понижено или вообще не определяется; развитие коллатерального кровообращения (подкожная пульсация межреберных артерий, узурация ребер на рентгенограмме). В диагностике коарктации аорты большую роль играет допплеровское, а также ангиографическое исследование. Систолический шум во II межреберье слева чаще всего является функциональным в детском и юношеском возрасте. К функциональным шумам, имеющим максимум звучания в этой области относятся: 21 пульмональный систолический шум; вибрационный (парастернальный шум). Наиболее частой причиной органического шума во II межреберье слева является стеноз легочной артерии. Различают клапанный, подклапанный и надклапанный виды стеноза легочной артерии. Наиболее часто встречается клапанный вариант. Аускультативно он проявляется грубым систолическим шумом, нередко скребущего характера, с эпицентром во II межреберье слева от грудины. Интенсивность шума и выраженность его иррадиации находятся в прямой зависимости от величины стеноза. Шум может быть слышен над всей областью сердца, на сонных артериях (лучше слева), в межлопаточном пространстве слева. На ФКГ регистрируется ромбовидный шум, I тон не изменен, II тон ослаблен, расщеплен. У больных с подклапанным стенозом систолический шум локализуется в III-IV межреберьях. При надклапанном стенозе II тон усилен. Физикальное обследование больных позволяет выявить часто встречающуюся деформацию скелета: - «куринная грудь», сколиоз грудного отдела позвоночника, систолическое дрожание, сердечный толчок, эпигастральную пульсацию. Рентгенологически при выраженном клапанном стенозе легочной артерии выявляется постстенотическое расширение легочной артерии, обеднение легочного рисунка, гипертрофия правого желудочка. На ЭКГ – синдром гипертрофии правого желудочка различной степени выраженности, неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса. Дифференциальная диагностики клапанного, надклапанного и подклапанного стеноза предполагает применение, кроме УЗИ сердца, селективной ангиографии и катетеризации правых отделов сердца. При дефекте межпредсердной перегородки систолический шум также отчетливо выслушивается во II-III межреберье слева. Прохождение крови через дефект в межпредсердной перегородке (из левого предсердия в правое) шума не вызывает (если бы шум возникал, то он был бы пресистолическим, так как левое предсердие сокращается в пресистоле). Шум имеет чисто гемодинамическое происхождение. В правые отделы сердца и легочную артерию поступает увеличенный объем крови. Считают, что возникновение шума обусловлено относительным стенозом клапана легочной артерии или он возникает в расширенной легочной артерии. Интенсивность шума у разных людей неодинакова. У некоторых больных шум интенсивен, но в большинстве случаев он сравнительно слабый, занимает только часть систолы, не сопровождается дрожанием. 22 Такой слабый шум может быть ошибочно отнесен к категории функциональных. Характерным для шума ДМПП является отсутствие существенной иррадиации. Лишь у некоторых больных шум может иррадиировать на сосуды шеи. На ФКГ он имеет ромбовидную форму или убывающий характер. Достаточно большой сброс крови приводит к появлению фиксированного расщепления II тона, а развитие легочной гипертензии вызывает усиление P- компонента II тона. В установлении диагноза большую помощь оказывает тщательно собранный анамнез. Для ДМПП характерны повторные пневмонии, периодически возникающий цианоз (во время тяжелых пневмоний или при выполнении тяжелой физической нагрузки). При осмотре обращает внимание нанизм, инфантилизм, цианоз губ, акроцианоз. При рентгенологическом исследовании у больных c выраженным ДМПП можно обнаружить: изолированное увеличение правых отделов сердца, придающее сердечной тени шаровидную форму; выраженное, нередко аневризматическое, расширение и повышение пульсации ствола легочной артерии, обеих легочных артерий и их ветвей – «пляска легочных корней»; усиление легочного рисунка При малом дефекте рентгенологическая картина может оказаться нормальной. На ЭКГ – увеличение высоты зубца Р во II, III, АVF и V 1 отведениях, признаки увеличения правого желудочка, нарушение ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий). Большую помощь в диагностике оказывает УЗИ сердца и внутривенная ангиография. Систолический шум с максимумом во II или III и IV межреберьях слева – характерный признак ДМЖП. Локализация максимума шума зависит от расположении ДМЖП. Если дефект расположен высоко, в мембранозной части межжелудочковой перегородки поток крови из шунта направляется в ствол легочной артерии. Систолический шум и дрожание в этих случаях ярче выражены во II межреберьях слева и напоминает систолический шум пульмонального стеноза. Когда дефект располагается в мышечной части межжелудочковой перегородки, максимальная интенсивность шума сдвигается в III- IV межреберье. Для шума ДМЖП характерно, что его длительность и громкость зависят от градиента давления между желудочками в течение систолы. При небольших дефектах шум громкий, протяжный, резкий и даже грубый, перекрывает I тон и выслушивается в 23 течение всей систолы, сопровождается дрожанием, проводится во все стороны, особенно хорошо костной тканью. Это один из наиболее громких шумов и нередко он слышен даже на расстоянии. На ФКГ шум ДМЖП имеет ромбовидную или овальную форму. При болезни Толочинова-Роже (небольшой дефект в мышечной части межжелудочковой перегородки) рентгенологически размеры и форма сердечной тени не изменены, II тон на легочной артерии не изменен. Для дефекта, расположенного в мембранозной части межжелудочковой перегородки характерны: 1. отставание в физическом развитии; 2. склонность к повторным пневмониям; 3. кровохарканье; 4. II тон на легочной артерии усилен, здесь же может выслушиваться диастолический шум Грехема-Стила; 5. увеличение обоих желудочков и левого предсердия, расширение и пульсация ствола и ветвей легочной артерии при рентгенологическом исследовании; 6. на ЭКГ – признаки гипертрофии (увеличения) обоих желудочков и левого предсердия, блокада правой ножки пучка Гиса. Систолический шум во II межреберье слева характерный признак ОАП. Аускультативная картина при ОАП меняется в зависимости от степени гипертензии малого круга кровообращения. При отсутствии легочной гипертензии и при 1 степени легочной гипертензии, когда и во время систолы и во время диастолы давление в аорте выше, чем в легочной артерии выслушивается систоло-диастолический шум. Один систолический шум выслушивается тогда, когда диастолическое давление в легочной артерии и аорте уравнивается, исчезает сброс крови в диастоле и, следовательно, диастолический компонент непрерывного (длительного) шума. Уравнивание систолического давления в легочной артерии и аорте создает препятствие для сброса крови в связи с отсутствием градиента давления. В этой стадии порока шум не возникает. Дальнейший рост легочной гипертензии изменяет направление шунта. Шум при этом не возникает. Однако высокая легочная гипертезия может приводить к расширению легочной артерии в области клапанного кольца с развитием относительной недостаточности клапана легочной артерии и появлением шума Грехема-Стила (тихий диастолический шум, который лучше всего слышен во II-III межреберьях у левого края грудины). Данные аускультации на этой стадии не дают основание поставить диагноз ОАП. 24 Все варианты шума при ОАП лучше выслушиваются во II межреберье слева. Шум громкий, его можно обнаружить на значительном расстоянии от места максимального звучания. На ФКГ при 1 стадии легочной гипертензии регистрируется высокочастотный непрерывный шум, который имеет форму ромба, пик ромба на уровне тона. Хотя непрерывный систолодиастолический шум является типичным аускультативным симптомом ОАП, он может встречаться и при других заболеваниях, имея ряд особенностей. Так при бронхопульмональных коллатералях, легочном артериовенозном свище или свищах, возникающих при ранениях грудной клетки, шум имеет различную локализацию, связанную с расположением коллатералей или свища. Непрерывный систоло-диастолический шум, имеющий венозное происхождение («шум волчка»), возникает у больных с анемией, может иметь место и у здоровых детей. «Шум волчка» нередко имеет музыкальный характер, лучше выслушивается в области луковицы яремной вены, в положении стоя. При перемене положения головы, переходе в горизонтальное положение, надавливании на яремную вену выше зоны аускультации шум может исчезнуть. Систоло-диастолический шум может возникать внезапно при перфорации аневризмы грудной аорты. Коарктация аорты может также обусловить непрерывный шум. В конце беременности и в период лактации над грудными железами может определяться непрерывный шум, ослабевающий при надавливании фонендоскопом в области аускультации. Проба Вальсальвы, повышающая давление в системе легочной артерии при ОАП, приводит к ослаблению или исчезновению непрерывного шума. К противоположному эффекту ведет сдавление брюшной аорты. Аналогичный результат наблюдается при глубоком вдохе, снижающем давление в малом круге. Увеличенный кровоток через левые отделы сердца приводит к расширению ЛП и ЛЖ. На стадии легочной гипертензии развивается выраженная гипертрофия ПЖ. Итак, предположить диагноз ОАП можно на основании типичной аускультативной картины. Для подтверждения диагноза применяется УЗИ сердца и аортография. Современные рентгенологические методы позволяют определить точные размеры открытого артериального протока. Систолический шум с максимумом звучания в III-IV межреберьях слева от грудины наблюдается при ДМЖП, ГКМП и шуме трения перикарда. О последнем поговорим более подробно. 25 Шум трения перикарда характерен для сухого перикардита. Шум имеет непостоянный характер, синхронен с фазами сердечной деятельности. Начало заболевания проявляется нежным, ограниченным по протяжению шумом, возникающим обычно на высоте боли. Такой шум трудно отличим от короткого систолического шума. Увеличение фибринозных наложений формирует классический характер шума трения перикарда. Он становится грубым, жестким, высокочастотным, напоминающим скрип снега под ногами или трение листков бумаги друг о друга. Шум трения перикарда может быть однокомпонентным, двухкомпонентным, связанным с систолой предсердий и желудочков, или трехкомпонентным. Третий компонент шума присоединяется в период раннего диастолического наполнения желудочков. Шум трения перикарда при сухом перкардите отличается следующими особенностями: 1. Шум выслушивается исключительно в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. 2. Шум не постоянен и может меняться в течение суток у одного и того же больного. 3. Шум трения перикарда усиливается: в вертикальном и наклоненном вперед положении пациента, запрокидывании головы назад; при максимальном выдохе; при надавливании фонендоскопом на грудную стенку. Плевроперикардиальный шум выслушивается при прекардиальном сухом плеврите. Он отличается от шума трения перикарда следующими особенностями: • выслушивается в зоне относительной тупости сердца, • при задержке дыхания исчезает. Плевроперикардиальный шум скорее необходимо дифференцировать с систолическими шумами с максимальным звучанием над верхушкой сердца. Диастолический шум Различают 3 основные причины возникновения диастолических шумов: деформацию створок клапана, дилатацию фиброзного клапанного кольца и увеличение скорости объемного кровотока. 26 Ранние диастолические шумы начинаются сразу же за II тоном. Примером их является протодиастолический шум аортальной недостаточности. Это ранний и очень важный признак данного порока сердца. Диагноз в большинстве случаев может быть поставлен на основании результатов только физикального исследования. Верхушечный толчок разлитой, смещается влево и вниз, систолическое давление повышается, а диастолическое понижается, появляется много периферических симптомов порока: «пляска каротид», быстрый, скорый пульс, симптом Мюссе, капиллярный пульс и др. I тон сердца ослаблен, II тон также ослаблен, и сразу за ним начинается диастолический шум, который лучше выслушивается у левого края грудины в III-IV- V межреберьях нередко вплоть до верхушки сердца. Во II межреберье справа от грудины протодиастолический шум выслушивается при значительном пороке. Протодиастолический шум аортальной недостаточности начинается одновременно со II тоном, постепенно ослабевая к I тону. Продолжительность шума зависит от тяжести аортальной недостаточности. Протодиастолический шум АН в большинстве случаев тихий, для его выслушивания необходима полная тишина, но иногда бывает сильным. Этот шум может выслушиваться, но не фиксироваться на ФКГ. На ФКГ он лучше всего фиксируется на высоких частотах. Систолический шум во II межреберье справа выслушивается в большинстве случаев аортальной недостаточности. Возникает он вследствие объемной скорости кровотока через аортальный клапан. Диастолический шум при тяжелой АН иногда имеет пресистолическое усиление (шум Флинта). Необходимо отличать его от пресистолического шума МС. Для этого необходимо учитывать форму сердца. Для АН характерна аортальная конфигурация сердца и увеличение ЛЖ, а для МС – митральная конфигурация с гипертрофией ПЖ. Для МС характерен щелчок открытия митрального клапана, увеличение левого предсердия и легочная гипертензия. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике этих состояний имеет УЗИ сердца. Протодиастолический шум аортальной недостаточности следует отличать от протодиастолического шума относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стила), который возникает при высокой гипертензии малого круга кровообращения (митральный стеноз, первичная легочная гипертензия, врожденные пороки сердца). По своему звучанию оба шума практически неотличимы. Однако имеется целый ряд признаков, которые помогают провести дифференциальную диагностику между ними. Шум Грехема-Стила обычно сочетается с другими физикальными признаками легочной 27 гипертензии – большим, нерасщепленным II тоном, он не распространяется на второе межреберье справа. Диастолический шум при АН сочетается с периферическими симтомами АН, характерна аортальная конфигурация сердца. Все это не характерно для пульмональной недостаточности. Поздние диастолические шумы (пресистолические шумы) чаще всего обусловлены митральным стенозом, но могут быть связаны с тромбом или миксомой ЛП. Шум при митральном стенозе начинается сразу же за щелчком открытия митрального клапана. Если он занимает всю диастолу, то оказывается более громким в начале и в конце ее. Иногда он разделяется на 2 части: протодиастолическая часть шума носит убывающий характер, а пресистолическая - нарастающий. Пальпаторный эквивалент пресистолического шума – «кошачье мурлыканье». Усиления пресистолического шума происходит после физической нагрузки, исчезает при мерцательной аритмии. Диастолический шум при митральном стенозе выслушивается на ограниченном участке, иногда только в одной точке. Чаще всего на верхушке, иногда только в положении на левом боку. Митральный стеноз сопровождается характерными изменениями тонов сердца. I тон сердца становится громким (хлопающим). Створки МК у здорового человека открываются беззвучно спустя 0,07-0,1 с после II тона сердца, при МС они открываются со щелчком, который выслушивается и на верхушке и на основании сердца. Сочетание трех тонов с диастолическим шумом создает характерную мелодию, свойственную только митральному стенозу. Трехчленный ритм отсутствует при нерезко выраженном стенозе. Тон открытия митрального клапана может исчезнуть при обызвествлении створок клапана, при их неподвижности. Наличие мезодиастолического или пресистолического заставляет исключать миксому или шаровидный тромб в левом предсердии. Диагностика основывается на данных УЗИ сердца. Диастолический шум характерен также для трикуспидального стеноза . Для него характерно, что он становится громче на высоте вдоха. Характерный диастолический шум выслушивается над нижней третью грудины, а также в 4 и 5 межреберьях между левым краем грудины и верхушкой сердца. 28 Приложение Рис. 15. Схема расположения на грудной клетке точек установки микрофона для записи фонокардиограммы: 0 — «нулевая» точка (V межреберье по передней аксиллярной линии слева), 1 — точка, соответствующая примерно верхушке сердца (V межреберье по левой среднеключичной линии), 2 — точка проекции митрального клапана (IV межреберье у левого края грудины), 3 — точка проекции трехстворчатого клапана (IV межреберье у правого края грудины), 4 — точка проекции аортального клапана (II межреберье справа от грудины), 5 — точка проекции клапана легочного ствола (II межреберье слева от грудины). 29 Рис. 7. Схематическое изображение электрокардиограммы (ЭКГ) и фонокардиограммы (ФКГ) I и II тонов сердца с распределением фаз систолы (между I и II тонами) и диастолы (между II и I тонами) на интервалы времени (разделены пунктиром), по которым обозначают слышимые в эти интервалы сердечные шумы: а — пресистолический; б — протосистолический; в — мезосистoличecкий; г — телесистолический; д — протодиастолический; е — мезодиастолический; ж — голосистолический; з — голодиастолический. Рис. 13. Расположение тонов сердца на фонокардиограмме (внизу), зарегистрированной синхронно с электрокардиограммой (вверху): цифрами I, II, III, IV обозначены соответственно первый, второй, третий и четвертый тоны сердца. 30 Рис. 8. Схема фонокардиографического изображения сердечных шумов (заштрихованные участки) при некоторых пороках сердца в соотношении с I и II сердечными тонами: a — убывающий протосистолический шум при митральной недостаточности; б — ромбовидный мезосистолический шум при аортальном стенозе; в — голосистолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки; г — веретенообразный голосистолический шум при стенозе легочного ствола; д — пресистолический (в связи с митральным стенозом) и протодиастолический (в связи с аортальной недостаточностью) шумы; е — систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке. 31 Рис. 1. Фонокардиограмма (с верхушки сердца) больного с недостаточностью митрального клапана: амплитуда I тона снижена, убывающий систолический шум, отчетливый III тон (указан стрелкой). Рис. 2. Фонокардиограмма (с верхушки сердца) больного с травматической митральной недостаточностью в результате разрыва задней папиллярной мышцы: I тон отсутствует, голосистолический шум, нарастающий к II тону. 32 Рис. 3. Фонокардиограмма (с точки Боткина — Эрба) больного с пролапсом митрального клапана (в положении лежа): мезосистолический щелчок (указан стрелками) и телесистолический шум. Рис. 4. Фонокардиограмма (с точки Боткина — Эрба) больного с пролапсом митрального клапана (в положении стоя): смещение щелчка к I тону, увеличение амплитуды шума. 33 Рис. 5. Электрокардиограмма в I стандартном отведении (вверху) и фонокардиограмма (внизу) с верхушки сердца больного с митральным стенозом: широкий с двумя вершинами зубец Р на ЭКГ (P-mitrale), на ФКГ — высокоамплитудный I тон, тон открытия митрального клапана (указан стрелкой), диастолический шум с пресистолическим усилением. Рис. 6. Фонокардиограмма (с точки Боткина — Эрба) больного с аортальной недостаточностью: снижение амплитуды II тона, протодиастолический шум. 34 Рис. 9. Фонокардиограмма при митральном стенозе: видны увеличение амплитуды и частоты I тона сердца («хлопающий» I тон), тон открытия митрального клапана (М) и предшествующий I тону пресистолический шум (указан стрелками). Рис. 10. Фонокардиограмма при органической недостаточности трехстворчатого клапана: низкоамплитудный лентовидный систолический шум (указан стрелками). 35 Рис. 11. Фонокардиограмма при аортальном стенозе: систолический шум ромбовидной формы (указан стрелками). 36 Рис. 12. Фонокардиограмма при органической митральной недостаточности: I тон ослаблен, сливается с убывающим систолическим шумом (указан стрелками). Рис. 14. Фонокардиограмма при аортальной недостаточности: 1 — протодиастолический шум, примыкающий к II тону, 2 — мезодиастолический шум (регистрируется примерно в середине интервала между II и I тонами). |