Методические рекомендации пенза 2008 46 страниц
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
(каротидный) шум. Систолический, лучше слышен над ключицей (над правой громче), в яремной ямке. На ФКГ имеет веретенообразную форму, занимает только первую половину систолы. Шум часто бывает громким и может иррадиировать к основанию сердца. Надключичный шум встречается часто, у 30-40% студентов, а у детей еще чаще. Сдавление подключичной артерии приводит к исчезновению шума. Этот шум необходимо дифференцировать с шумом аортального или пульмонального стеноза, который занимает всю систолу, более громкий, 13 максимально выслушивается во II межреберье справа или слева, а не над ключицей, не исчезает при сдавлении подключичной артерии. Надключичный шум функционального генеза необходимо дифференцировать с: 1. Надключичным шумом атеросклеротического происхождения. Он более грубый, более длительный, может переходить в диастолу. Сонные артерии обычно расширены, извиты, хорошо видны при осмотре. 2. Надключичным шумом при аортите и артериите ветвей аорты. Для этого шума характерно, что он лучше выслушивается во II межреберье справа и в яремной ямке, после сдавления подключичной артерии не ослабевает. Шейный венный шум, или шум волчка связан с увеличением объемной скорости кровотока. Шум выслушивается у места прикрепления грудинноключично-сосцевидной мышцы к медиальному концу ключицы. Но иногда он лучше выслушивается в I или во II межреберьях у края грудины. В этом случае его необходимо дифференцировать с шумом ОАП. Для венного шума характерно: • Диастолический компонент его громче систолического или равен ему (при ОАП наоборот); • Лучше слышен в положении стоя и хуже слышен или исчезает в положении лежа (при ОАП наоборот); • Исчезает или резко уменьшается при сдавлении яремной вены над ключицей (при ОАП интенсивность шума не меняется). Маммарный шум – «шум функционирования молочных желез» во второй половине беременности и после родов. Максимально выслушиватся во II,III или IV межреберьях. Если выслушивается слева, то можно принять за шум ОАП. Надавливание стетоскопом приводит к исчезновению маммарного шума и не влияет на шум ОАП. Дифференциальная диагностика по симптому «систолический шум » включает большое число заболеваний. Число заболеваний, включенных в дифференциально-диагностический круг, можно значительно уменьшить, если проводить отдельно дифференциальный диагноз по симптому: систолический шум с максимумом звучания над верхушкой сердца; систолический шум с максимумом звучания над областью аорты; систолический шум с максимумом звучания над областью легочной артерии; 14 систолический шум с максимумом звучания в III-IV межреберьях слева от грудины. Систолический шум с эпицентром звучания над верхушкой сердца часто обусловлен митральной недостаточностью. Для шума митральной недостаточности характерно, что он начинается сразу же после I тона, занимает обычно всю систолу, может быть мягким, дующим или грубым и хорошо проводится в левую подмышечную область; иногда шум занимает только первую половину систолы. Для диагностики митральной недостаточности помогает выявление таких аускультативных симптомов, как: ослабление или полное отсутствие I тона на верхушкой сердца; III тон (при этом возникает ритм галопа); акцент и раздвоение II тона над легочной артерией при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения. При тяжелой митральной недостаточности рентгенологически отмечается легочная гипертензия, увеличение левого предсердия и левого желудочка, на ЭКГ – отклонение эос влево, Р-mitrale, признаки гипертрофии левого желудочка, ритм синусовый или фибрилляция предсердий. При УЗИ сердца определяется расширение полости левого предсердия и увеличение диастолического размера левого желудочка. С помощью доплеровского метода удается зафиксировать регургитационный систолический трансмитральный ток крови. Самыми частыми причинами митральной недостаточности являются ревматический эндокардит и инфекционный эндокардит. Относительная митральная недостаточность развивается при аортальном стенозе, ГБ, симптоматических артериальных гипертензиях, атеросклеротическом кардиосклерозе. Увеличение левого предсердия и признаки легочной гипертензии при относительной митральной недостаточности выражены менее резко, чем при органической. Шум при относительной МН занимает часть систолы, имеет дующий характер. Причиной систолического шума на верхушке сердца может быть анемия . Систолический шум пари анемии выслушивается у верхушки сердца и над основанием сердца, не проводится в подмышечную область, нет признаков гипертрофии сердца (клинических, рентгенологических и электрокардиографических). На ФКГ шум отличается низкой амплитудой и занимает не более 1/2 - 2/3 продолжительности систолы. Диагноз подтверждают анализы крови. Исчезновение шума после лечения анемии доказывает правильность интерпретации шума. 15 Систолический шум над верхушкой сердца может выслушиваться при миокардите. Он нежный, изменчивый, не обладает проводимостью; тоны сердца глухие, на верхушке ритм галопа; верхушечный толчок разлитой, но ослаблен. Характерны для миокардита тахикардия, нарушения ритма сердца и проводимости, изменение процессов реполяризации на ЭКГ, увеличение размеров сердца вплоть до кардиомегалии при рентгенологическом исследовании, уменьшение ФВ и увеличение КДО и КСО, размеров ЛЖ и ЛП при УЗИ сердца; повышение активности кардиоспецифических ферментов ( сердечного тропонина I, ЛДГ 1 , КФК, АсАТ). При значительной дилатации ЛЖ и возникновении дисфункции клапанного аппарата (папиллярные мышцы, клапанное кольцо) появляется систолический шум на верхушке, распространяющийся в аксиллярную область (за счет относительной недостаточности митрального клапагна). В правильной интерпритации систолического шума большое значение имеет выявление связи появления кардиальных симптомов с эпизодами респираторных, вирусных и бактериальных инфекций, наличие воспалительного синдрома. Отсутствие изменений структуры створок митрального клапана при УЗИ сердца позволяет исключить недостаточность митрального клапана Систолический шум над верхушкой сердца выслушивается при пролапсе митрального клапана. Аускультативная картина ПМК характеризуется наличием дополнительного тона (систолического щелчка) в середине систолы (через 0,14 с после I тона), который в случае наличия регургитации крови сопровождается поздним систолическим шумом, обычно усиливающимся ко II тону. При наличии выраженной митральной регургитации шум может продолжаться в течение всей систолы. Аускультативные изменения лучше определяются над верхушкой сердца и у левого края нижней трети грудины. ПМК может быть первичным или вторичным Первичный ПМК (врожденный) возникает у больных с так называемыми дисплазиями соединительной ткани . Для него характерны особенности конституции (высокий рост, пониженная масса тела), а также многочисленные признаки наследственных соединительнотканных изменений (костные аномалии, нарушение строения кисти, стопы, ушных раковин, неправильный прикус). Вторичный ПМК возникает в результате дисфункции папиллярных мышц вследствие ишемии, некроза, первичного ревмокардита или кардиосклероза. 16 Клинические проявления ПМК не специфичны: кардиалгии, сердцебиение , постуральная гипотензия, одышка, обусловленная гипервентиляцией . Основным методом диагностики ПМК является ЭхоКГ. Створки митрального клапана не сморщены, не разрушены, что позволяет исключить митральную недостаточность. Критерием ПМК традиционно считается провисание митральных створок в полость предсердия более чем на 3 мм. ПМК может быть с регугитацией и без нее. В зависимости от глубины пролабирования выделяют несколько степеней ПМК. Может быть пролабирование передней, задней или обеих створок МК. Выраженность митральной регургитации, во многом определяющей прогноз и тактику ведения пациентов с ПМК, более точно выявляется с помощью ультразвуковой допплерографии и цветового доплеровского картирования. При ЭхоКГ исследовании важно выявить признаки миксоматозной дегенерации, являющейся морфологическим субстратом в большинстве случаев ПМК. Она представляет собой генетически обусловленный процесс разрушения нормальной архитектоники фибриллярных структур соединительной ткани с накоплением кислым мукополисахаридов. Систолический_шум_над_верхушкой_сердца_может_выслушиваться__у_больных_с_обструктивной_ГКМП.'>Систолический шум над верхушкой сердца может выслушиваться у больных с обструктивной ГКМП. Этот шум распространяется в аксиллярную область, поскольку он обусловлен митральной регургитацией, которая возникает вследствие смещения передней створки митрального клапана в сторону межжелудочковой перегородки (эффект Вентури и «затаскивающая» сила). Неизбежным следствием смещения митральной створки является митральная регургитация, которая обычно имеет место в середине и последней трети систолы, а в некоторых случаях бывает пансистолической. Основным аускультативным признаком обструктивной ГКМП является систолический шум различной интенсивности с максимумом вдоль левого края грудины, который не проводится на сосуды шеи. Возникает этот шум вследствие обструкции выносящего тракта ЛЖ, которая создается за счет выраженной гипертрофии проксимального отдела межжелудочковой перегородки и смещения передней створки митрального клапана в сторону межжелудочковой перегородки. Интенсивность шума зависит от пред- и постнагрузки, поэтому интенсивность систолического шума может изменяться день ото дня в 17 зависимости от спонтанно варьирующих условий пред- и поснагрузки на ЛЖ. Наиболее частыми жалобами больных являются одышка, ангинозные боли, головокружения и обмороки. Характерны признаки гипертрофии левого желудочка, признаки перегрузки и гипертрофии предсердий, патологические зубцы Q, выявляемые при ЭКГ-исследовании. Строго ромбовидной формы шум в точке Боткина, имеются интервалы между I тоном и шумом и шумом и II тоном, отсутствие подобного шума на сосудах шеи, сохранение аортального компонента II тона на основании сердца при ФКГ-исследовании. Основным методом верификации диагноза ГКМП является ЭХОКГ , поскольку позволяет установить наличие, степень и локализацию гипертрофии миокарда, визуализировать признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ. Систолический шум над верхушкой сердца может выслушиваться при тиреотоксикозе. Одновременно шум может выслушиваться во II и III межреберьях слева у грудины, на сонных артериях и яремных венах – шум «волчка». При тиреотоксикозе тоны сердца громкие, характерна пульсация сонных артерий, тахикардия, могут быть нарушения ритма: экстрасистолия и фибрилляция предсердий. Правильной интерпретации систолического шума помогают экстракардиальные проявления тиреотоксикоза, а также определение уровня гормонов щитовидной железы и гипофиза: ТТГ, Т 3 и Т 4 Причиной систолического шума над верхушкой сердца может трикуспидальная недостаточность Систолический шум чаще выслушивается между левой стернальной и среднеключичной линиями по V-VI межреберьям. Зона распространения систолического шума может доходить справа до правой парастернальной линии, слева – до передней подмышечной. В отличие от МН систолический шум трикуспидальной недостаточности в левую подмышечную область не проводится. Шум может быть мягким, дующим при умеренной трикуспидальной регургитации, и грубым при выраженной регургитации. Шум усиливается при задержке дыхания на вдохе (симптом Риверо-Карвало), что позволяет отличить его от систолического шума при митральной недостаточности и аортальном стенозе. Выслушивается III тон. Определяется положительный венный пульс, периферический цианоз, больной лежит низко в постели, выражен сердечный толчок, эпигастральная пульсация, печень увеличена, плотная, увеличение сердца в поперечнике, в основном, за счет правых отделов. 18 На ЭКГ – признаки гипертрофии ПЖ и ПП. На рентгенограмме легочного застоя нет или он выражен нерезко, нет выбухания дуги легочной артерии. При допплеровском исследовании выявляется транстрикуспидальный ток крови во время систолы правого желудочка. Трикуспидальная недостаточность может быть органической и относительной. Органическая трикуспидальная недостаточность редко бывает изолированной, чаще она сочетается с трикуспидальным стенозом. Систолический шум при органической трикуспидальной недостаточности мало меняется в процессе лечения, а при лечении относительной трикуспидальной недостаточности ослабевает. Кроме того, в разграничении органической и относительной трикуспидальной недостаточности помогают данные УЗИ сердца. Причиной систолического шума над верхушкой сердца может быть аортальный стеноз с эпицентром систолического шума на верхушке сердца. Аортальный стеноз с эпицентром систолического шума на верхушке сердца следует отличать от митральной недостаточности. Шум аортального стеноза имеет грубый, скребущий тембр, он не заглушает I тона и усиливается к середине систолы, на ФКГ имеет ромбовидную форму с поздним началом после I тона и ранним окончанием до II тона. Шум не проводится в подмышечную область в отличие от шума митральной недостаточности. В отличие от митральной недостаточности значительно выражена гипертрофия ЛЖ (при МН значительно увеличена полость ЛЖ). Верхушечный толчок при аортальном стенозе усиленный концентрированный, а при МН разлитой. Ритм галопа характерен для МН и не характерен для аортального стеноза. На ЭКГ – при МН нет, как правило, изменений сегмента ST и зубца T, как при аортальном стенозе, а признаками гипертрофии левого желудочка являются высокие зубцы R v5-6 , глубокие зубцы S V1-2 , так как при МН имеет место диастолическая перегрузка, а при АС – систолическая перегрузка. Большое значение в дифференциальной диагностике этих пороков имеет УЗИ сердца. Систолический шум во втором межреберье справа чаще оказывается проявлением аортального стеноза. Аортальный стеноз может быть приобретенным и врожденным. Врожденный АС может быть клапанным, надклапанным и подклапанным (обструктивная ГКМП). Различают аортальный стеноз с уникуспидальным, бикуспидальным и трикуспидальным клапанами. Уникуспидальный и аномальный трикуспидальный аортальный клапан всегда суживают аортальное 19 отверстие, поэтому с самого рождения у ребенка выслушивается систолический шум. Створки двустворчатого аортального клапана не суживают аортального отверстия, поэтому шума нет. Но с годами они обызвествляются, и это приводит к развитию аортального стеноза и появлению систолического шума. Наиболее частой причиной приобретенного аортального порока сердца являются ОРЛ и атеросклероз. Систолический шум самый важный признак аортального стеноза. Он грубый скребущий выслушивается над все областью сердца с эпицентром во II межреберье справа. Проводится на подключичные и сонные артерии. Лучше выслушивается на выдохе, в положении сидя. На ФКГ имеет ромбовидную форму, начинается отступя от I тона и оканчивается до II тона, на верхушке сердца I тон ослаблен, II тон ослаблен или не изменен. При осмотре виден усиленный, приподнимающий, концентрированный верхушечный толчок, систолическое дрожание на грудине с максимумом во II межреберье, реже у левого края грудины, расширение сосудистого пучка, нормальные границы сердца или увеличение границ сердца влево, пульс малый, редкий и медленный, систолическое артериальное давление снижено, диастолическое - повышено. УЗИ сердца позволяет диагностировать клапанный, подклапанный, надклапанный, одно- и двустворчатый аортальный клапан и определить степень выраженности аортального стеноза. Причиной систолического шума во II межреберье справа является острая подклапанная митральная недостаточность, которая формируется в связи с разрывом или нарушением функции сосочковых мышц и сухожильных хорд. При отрыве задней сосочковой мышцы или при разрыве сухожильных хорд задней створки митрального клапана возникает грубый систолический шум, который аускультативно не отличается от систолического шума аортального стеноза (это происходит потому, что задняя створка МК в этом случае направляет обратный поток крови на переднюю стенку левого предсердия, которая располагается рядом с корнем аорты). При разрыве сухожильных хорд, удерживающих переднюю створку митрального клапана, поток крови направляется к задней стенке грудной клетки и к позвоночнику, что обусловливает появление громкого систолического шума, который проводится в межлопаточное пространство. При дифференциальной диагностике аортального стеноза и острой митральной недостаточности большое значение имеет анамнез заболевания. Внезапное появление грубого систолического шума у здорового ранее человека, – это признак острой митральной 20 недостаточности. Аортальный стеноз – хроническое заболевание, больной знает о пороке или шуме в сердце, порок долго течет компенсировано. Левожелудочковая недостаточность развивается через 20-30 лет после начала болезни. Систолический шум во II межреберье справа может быть функциональным . Среди функциональных шумов в этой области выслушиваются: 1. Надключичный или каротидный шум, который лучше выслушивается над ключицей, но может распространяться вниз во II межреберье справа или слева. Встречается в детском или юношеском возрасте, занимает не более половины систолы и не сопровождается дрожанием. 2. Функциональный аортальный систолический шум, возникающий вследствие вибрации растянутого корня аорты. Выслушивается у молодых. |