Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)

• Название: 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
• Анкор: Практика Хирургия.docx
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 10.28 Mb.
• Имя файла: Практика Хирургия.docx
• Тип: Документы; #6391
• страница: 26 из 52

у края реберной дуги по срединно-ключичной линии, а на высоте вдоха он опускается на 1-2 см ниже края ребер. По другим вертикальным линиям, особенно по правой парастернальной и передней срединной,печень чаще не пальпируется из-за напряженных прямых мышц. По правой передней подмышечной линии нормальная печень также не пальпируется, но из-за глубины расположения под реберной дугой.

Если брюшная стенка не оказывает сильного сопротивления и нет ожирения, вздутия живота, а печень не пальпируется (это обычно сочетается со значительным уменьшением печеночной тупости), можно применить метод прощупывания печени в вертикальном положении или в положении исследуемого на левом боку. Принцип пальпации тот же. Пальпация стоя проводится

с некоторым наклоном исследуемого вперед, что способствует расслаблению мышц живота и опущению печени на 1-2 см.

Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя (рис. 433). Этот способ не описан в учебниках, однако, он обладает рядом достоинств. Он удобен, прост, нередко более информативен, чем классическая пальпация в положении пациента лежа.

Исследуемый сидит на жесткой кушетке или стуле, несколько наклонившись вперед и упершись руками в ее край. Этим достигается расслабление мышц живота. Наклон может меняться, дыхательные движения совершаются животом.

Врач, располагаясь спереди и справа от пациента, левой рукой удерживает его за плечо, меняя наклон туловища до максимального расслабления мышц живота. Правая рука врача устанавливается у наружного края правой прямой мышцы перпендикулярно брюшной стенке, но ладонью вверх. С каждым выдохом (2-3 дыхательных цикла) пальцы, не меняя положения, погружаются вглубь подреберья вплоть до задней стенки. После этого пациента просят сделать медленный глубокий вдох. В этот момент печень опускается и ложится нижней поверхностью на ладонь, создавая идеальные условия для ощупывания.

Легким сгибанием пальцев врач делает скользящее движение

к реберной дуге (краю печени), получая при этом представление об эластичности печени, характере нижней поверхности и крае печени, их чувствительности. Последовательно перемещая руку латеральнее и медиальнее, можно получить представление о большей части нижней поверхности печени и ее крае. Иногда во время пальпации у края прямой мышцы можно пропальпировать желчный пузырь или локальную болезненность. Особенно это удается у лиц со слабой брюшной стенкой и при увеличенном желчном пузыре. При классическом способе пальпации это удается реже.

Нужно отметить, что при классическом способе пальпации печени пальцы врача касаются органа лишь

Рис. 433. Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя.

предногтевыми участками конечных фаланг и преимущественно наиболее выступающих, доступных отделов печени. При пальпации в положении сидя печень и желчный пузырь ощупываются всей поверхностью конечных фаланг, обладающих наибольшей чувствительностью, да и площадь исследования значительно больше. Эта методика нередко позволяет дифференцировать причину болей в правом подреберье - обусловлена ли она патологией печени или желчного пузыря, либо тем и другим, либо заболеванием двенадцатиперстной кишки.

Печень здорового человека при пальпации эластична, ее поверхность гладкая, ровная, край печени острый, или несколько закруглен, безболезненный, иногда при исследовании он может слегка подворачиваться.

При пальпации нижнего края печени в редких случаях удается определить две вырезки: одна локализуется справа у края прямой мышцы и соответствует местоположению желчного пузыря, другая у передней срединной линии тела.

Помимо описанных приемов пальпации печени при наличии асцита можно воспользоваться так называемой «баллотирующей» или толчкообразной пальпацией (рис. 434). Для этого врач устанавливает сжатые II, III и IV пальцы правой руки на брюшную стенку над заинтересованным участком и делает короткие, толчкообразные движения вглубь брюшной полости на глубину 3-5 см. Исследование начинают от нижней трети живота, идя вверх к печени, лучше придерживаться топографических линий.

При касании печени пальцы воспринимают плотное тело, которое легко смещается вниз, а затем всплывает подобно льдинке в воде и ударяет в пальцы.

Аналогичный прием с некоторыми особенностями можно использовать и при отсутствии асцита с целью определения края печени, особенно у людей со слабой брюшной стенкой и при увеличении печени. Для этого двумя или тремя пальцами правой руки врач делает скользящие с легкими толчками движения (можно и без них) от мечевидного отростка, от края реберной дуги вниз. Там, где есть печень - пальцы воспринимают сопротивление, где она кончается - сопротивление исчезает и пальцы легко проваливаются в глубину брюшной полости. Можно прием несколько видоизменить - идти от уровня пупка вверх. Первое сопротивление пальцам будет обусловлено краем печени.

Рис. 434. Толчкообразная пальпация печени при наличии асцита (А.Ф. Томилов, 1990).

А - исходное положение руки; Б - толчок и удар пальцев о печень (стрелками показана растекающаяся жидкость из пространства между брюшной стенкой и печенью); В - печень после удара уходит вглубь живота, жидкость вновь заполняет пространство между брюшной стенкой и печенью; Г - печень всплывает - второй удар, ощущаемый пальцами.

При перкуссии и пальпации печени иногда возникают сложности из-за ее поворота вокруг фронтальной (поперечной) оси вперед или назад (рис. 435). При повороте назад край печени уходит в подреберье, перкуторно передние размеры печени уменьшаются и она не пальпируется. При повороте вперед передний край печени опускается ниже реберной дуги при сохранении верхней границы относительной печеночной тупости на прежнем уровне. Перкуторно передние размеры печени увеличиваются и создается ложноевпечатление об ее увеличении.

Рис. 435. Схема поворота печени вокруг фронтальной оси:

А - поворот назад, Б - поворот вперед (краевое стояние печени).

Для дифференциации истинного и ложного увеличения или уменьшения размеров печени после определения передних ее размеров необходимо определить величину печеночной тупости по вертикальным топографическим линиям сзади, где в норме полоса тупости равна 4-6 см. При повороте печени вперед - полоса окажется суженой или может исчезнуть, при повороте назад - увеличивается. Для более точного определения размеров используются УЗИ печени и сканирование.

Исследование печени должно обязательно включать перкуссию с определением границ и размеров печени, затем пальпацию. Эту последовательность важно учесть потому, что возможно опущение печени, иногда ее нижний край может оказаться на уровне пупка, что при отсутствии перкуссии создает ложное представление об увеличении органа. На это особо обращал внимание Н.Д. Стражеско (рис. 436).

Методика пальпации желчного пузыря не отличается от методики подобного исследования печени, однако, более информативной, на наш взгляд, является пальпация в сидячем положении исследуемого (рис. 433).Зона прощупывания желчного пузыря - 2-3 см ниже места его проекции или несколько правее на уровне срединно-ключичной линии. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется, так как его плотность меньше плотности брюшной стенки, исследование безболезненное.

Рис. 436. Варианты положения печени в брюшной полости:

1 - нормальное положение; 2 - умеренное опущение печени; 3 - значительное опущение.

Обратите внимание, опускается в основном правый наружный отдел печени.

Существует особая методика пальпаторного исследования желчного пузыря (рис. 437). Она состоит в том, чтолевая ладонь врача накладывается на реберную дугу исследуемого так, чтобы первая фаланга большого пальца оказалась над областью желчного пузыря, а остальные лежали на поверхности грудной стенки. На высоте вдоха большой палец

ощупывает зону расположения желчного пузыря, делая скользящее движение в разные стороны и постепенно погружаясь на 2-3 см в подреберье.

Признаки патологии, выявленные при пальпации печени:

•  увеличение или уменьшение размеров печени, что оценивается по уровню стояния нижнего края печени;

•  изменение характера нижнего края и передней поверхности печени;

•  наличие болезненности при пальпации;

•  наличие пульсации печени.

Об увеличении или уменьшении размеров печени врач судит в первую очередь по результатам перкуссии, о чем подробно было сказано выше. Однако это можно сделать и по результатам пальпации, по уровню стояния нижнего края. Как известно, верхний уровень печени обладает значительной стабильностью положения, а при изменении величины органа смещается лишь его нижняя граница.

Увеличение печени может быть равномерным и неравномерным.

Равномерное увеличение печени возникает при отеке печени (застой крови, воспаление, нарушение оттока желчи), при болезнях накопления (жировой гепатоз, гемохроматоз, нарушение об-

Рис. 437. Пальпация желчного пузыря левой рукой.

мена меди, амилоидоз), при диффузном развитии соединительной ткани, диффузном росте опухоли и очагов кроветворения. Наибольшее увеличение печени, когда ее нижний край доходит до пупка и даже подвздошной кости, характерно для застойной печени, гепатоцеллюлярной карциномы, гипертрофического цирроза печени, амилоидоза.

Неравномерное увеличение печени обусловлено разрастанием в одной из долей опухоли, образованием сифитической гуммы, ростом альвеолярного или однокамерного эхинококка печени.

Уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени, атрофическом циррозе печени, иногда при сифилисе.

Вновь обращаем внимание на то, что увеличение или уменьшение размера печени может быть ложным из-за поворота печени вокруг фронтальной оси вперед или назад.

Край печени должен быть исследован с особой тщательностью на всем протяжении. Необходимо его характеризовать по следующим качествам:

•  локализация;

•  направленность края;

•  плотность (консистенция);

•  форма;

•  характер поверхности края;

•  пульсация;

•  болезненность.

Локализация нижнего края печени обычно оценивается по 4 вертикальным линиям: правой срединно-ключичной, правой парастернальной, срединной и левой парастернальной. Он может быть опущен при увеличении печени, при опущении печени, при развороте ее по фронтальной оси вперед. Край печени может быть раз-

вернут вправо по сагиттальной оси, при этом правая доля печени будет опущена, а левая приподнята. Таким образом, край печени идет косо вверх справа налево.

Край печени может не пальпироваться, чему способствуют уменьшение печени в размерах, поворот печени назад (краевое положение), прикрытие печени газом или вздутыми кишками.

Плотность края печени может быть увеличена или уменьшена. Умеренное уплотнение края наблюдается при развивающейся правожелудочковой недостаточности, при гепатите, жировом гепатозе, сифилисе.Значительная плотность бывает при циррозе печени, раке, лейкозе, эхинококкозе, но особенно при амилоидозе (деревянистая плотность).

Мягкая, тестоватой консистенции печень отмечается при острой атрофии печени.

По форме при патологических состояниях край печени может быть острым, утолщенным, закругленным и волнистым.

Острым край становится при циррозе печени, это всегда сочетается и с нарастанием его плотности.Закругленным он бывает при венозном застое (правожелудочковой недостаточности), жировой дегенерации, амилоидозе. Волнистую форму край приобретает при циррозе и раке печени. Утолщенным край становится при венозном застое, при воспалительном поражении печени, при затруднении оттока желчи.

Передняя и нижняя поверхность печени при патологических состояниях может быть ровной, гладкой, но может быть и бугристой. Ровная поверхность отмечается при гепатите, болезнях накопления, лейкозе, гепатоцеллюлярной карциноме. Бугристую поверхность печень имеет при циррозе, метастатическом раке, эхинококкозе, сифилисе (гумма). При эхинококковой кисте, расположенной на передней поверхности печени, может определяться округлое, безболезненное, эластичное образование.

Пульсация всего края печени, всей ее поверхности наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца. Пульсация печени только по срединной линии - это передаточная пульсация от брюшной аорты.

Болезненность печени при пальпации обусловлена механическим раздражением перерастянутой печеночной капсулы, что бывает при застойной печени, гепатите, абцессе, холангите, быстром росте опухоли, эхинококке, сифилисе. Боль при пальпации возникает при раздражении воспаленной брюшины, покрывающей нижнюю

поверхность печени, то есть, при перигепатите. При амилоидозе, циррозе, болезнях накопления, лейкозе, раке печени при пальпации зачастую боли не бывает.

Патологическое состояние желчного пузыря пальпаторно может проявиться:

•  увеличением пузыря;

•  болезненностью в области расположения желчного пузыря. Увеличение желчного пузыря бывает за счет увеличения его содержимого:

•  нарастания количества желчи;

•  наличия камней;

•  накопления воспалительной жидкости серозного или гнойного характера;

•  водянки желчного пузыря; а также роста опухоли пузыря. Увеличение желчного пузыря в объеме возникает из-за нарушения оттока желчи при плохой проходимости желчных путей в области пузырного или общего желчного протока (камень, сдавление, рубцы, опухоль). Объем желчного пузыря увеличивается при его атонии, а также при его водянке. Водянка развивается на фоне длительной закупорки камнем или сдавлении пузырного протока, пузырная желчь всасывается, а пузырь наполняется транссудатом.

Увеличенный желчный пузырь пальпаторно воспринимается как эластичное округлое или грушевидное образование, чаще легко смещаемое в стороны. Лишь при опухоли он приобретает неправильную форму, бугристость и плотную консистенцию.

Болезненность при пальпации желчного пузыря наблюдается при его перерастяжении, воспалении его стенки, в том числе и воспалении покрывающей его брюшины (перихолецистит). Боль часто отмечается и при наличии камней или рака желчного пузыря.

Существует несколько провоцирующих боль пальпаторных приемов, применяемых для диагностики патологии желчного пузыря. 1. Проникающая пальпация с целью выявления симптома Кера

(рис. 438) и симптома Образцова-Мерфи (рис. 439).

Рука врача укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги II и III пальцев находились над точкой желчного пузыря - места пересечения реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы. Далее пациента просят глубоко вдохнуть. На высоте вдоха пальцы погружаются в глубину подреберья. Появление боли ука-

Рис. 438. Положение руки при исследовании симптома Кера.

Рис. 439. Положение руки при исследовании симптома Образцова-Мерфи.

зывает на патологию желчного пузыря - положительный симптом Кера, отсутствие боли - симптом Кера (-).

Рука врача плоско укладывается вдоль прямых мышц живота так, чтобы конечная фаланга большого пальца находилась в точке желчного пузыря. Далее на фоне спокойного дыхания пациента палец осторожно погружается в подреберье на 3-5 см. Затем пациенту предлагается сделать спокойный глубокий вдох, во время которого большой палец врача должен оставаться в подреберье, оказывая давление на брюшную стенку. Во время вдоха желчный пузырь «натыкается» на палец. При его патологии возникает боль, симптом Образцова-Мерфи положительный, отсутствие боли - симптом (-).

2. Поколачивание ульнарной частью ладони по реберной дуге слева, затем справа - выявление симптома Грекова-Ортнера (рис. 440). При патологии желчного пузыря поколачивание справа вызывает боль.

3. Давление указательным пальцем в надключичных областях слева, затем

Рис. 440. Выявление симптома Грекова-Ортнера.

справа между ножками кивательных мышц - выявление симптома Мюсси (френикус-симптом, рис. 441). При патологии желчного пузыря давление справа вызывает боль.

Выявление при пальпации увеличенного, с гладкими, напряженными стенками, болезненного,смещаемого во время вдоха и пальпации желчного пузыря определяется как положительный симптом Курвуазье-Терье.

Рис. 441. Выявление симптома Мюсси.

Аускультация печени и желчного пузыря

Аускультация печени мало информативна. Ее цель - выявить шум трения брюшины, возникающий при развитии перигепатита и перихолецистита (рис. 442). Выслушивание проводится с последовательным перемещением фонендоскопа над передней поверхностью печени (верхняя половина эпигастрия) и у края реберной дуги по срединно-ключичной линии справа. Пациент во время аускультации делает спокойные глубокие вдохи и выдохи животом, что способствует большей смещаемости печени, желчного пузыря и трению листков брюшины.

У здоровых шум трения брюшины над печенью и желчным пузырем отсутствует, ухо чаще улавливает лишь звуки перистальтики газосодержащих органов.

При перигепатите, перихолецистите выслушивается шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры, интенсивность его может быть разной.

Рис. 442. Выслушивание шума трения брюшины при перигепатите и перихолецистите.

3. Синдром «шум плеска»

Довольно часто, при чрезмерном переполнении желудка жидким содержимым, особенно при расширении или атонии желудка, быстрая перемена положения больного сопровождается шумом плеска. В этих случаях можно вызвать шум плеска при достаточном сотрясении брюшного пресса в любом его участке — это шум плеска от сотрясения по Образцову. В других случаях шум плеска может быть вызван только при ударе пальцами по самому желудку. Надо заметить, кроме того, что некоторые неврастеники и истерики, придавая большое значение замеченному ими у себя плеску, научаются путем толчкообразных сокращений диафрагмы вызывать по желанию шум плеска и делают это чрезвычайно искусно, обыкновенно это астеники-энтерептотики, у которых имеется атонический желудок. В общем шум плеска от удара можно вызвать у каждого здорового человека, раз в желудке имеется жидкое содержимое и воздух; при этом достаточно двух-трех ложек содержимого. Только натощак или же через довольно продолжительный (7-8 часов) промежуток времени после последнего приема пищи или питья не удается вызвать шум плеска у здорового человека. Поэтому этот феномен сам по себе никакого диагностического значения не имеет. Точно так же, если шум плеска легко вызывается спустя долгое время (5-6 часов) после еды, то это служит указанием или на моторную недостаточность желудка, или же на сужение выхода или пилороспазм, или, наконец, на чрезмерное выделение желудочного сока на съеденную пищу (gastrosuccorrhea digestiva). Обратное явление, когда нормально шум плеска должен быть, дает указание на понижение секреции и повышение моторной способности желудка. Так, например, отсутствие шума плеска в желудке через час после пробного завтрака (Boas-Ewald) нередко указывает на желудочную ахилию, при которой, благодаря отсутствию НСl облегчается переход содержимого в кишки (отсутствие кислотного замыкательного рефлекса Hirsch-Mering—Сердюкова). В других случаях невозможность вызвать шум плеска, в то время, как в желудке имеется содержимое, может вызвать подозрение на счет раздражения брюшины около желудка или же на присутствие спаек вокруг него; напряжение брюшного пресса и болезненность его мешают ударить пальцами по жидкости, а следовательно, вызвать плеск. Шумом плеска от удара воспользовался Образцов для определения положения нижней границы желудка, назвав свой метод „перкуторной пальпацией". Этот метод состоит в том, что 4-мя пальцами правой руки производят короткий удар по подложечной области. Ударные движения пальцами производятся таким образом, что отодвинув немного вверх кожу производят удар, не отнимая от поверхности живота пальцы, вместе с кожей, быстрым сгибательным движением пальцев, при чем во время соприкосновения концов пальцев с жидкостью получается своеобразное ощущение от удара по находящейся в желудке жидкости. При известном навыке описанное движение удается очень легко и не требует никакого напряжения руки исследующего. Исследование начинается от нижней границы печени и продолжается вниз, пока шум плеска от удара не перестанет получаться. При этом силу удара варьируют в зависимости от напряжения брюшного пресса и самих стенок желудка, при чем, как выражается Образцов, „в зависимости от указанных условий может потребоваться и forte и pianissimo".

4. Определение жидкости в брюшной полости

Определение свободной жидкости (крови) в брюшной полости с помощью ультразвука. В основе этого исследования лежит установление зоны разделения париетального и висцерального листков брюшины в боковых отделах живота. Известно, что брюшная полость разделена на ряд относительно изолированных друг от друга отделов, что вызывает распространение или локализацию свободной жидкости в ней. В верхнем отделе брюшной полости свободная жидкость может скапливаться в правом или левом поддиафрагмальном пространстве, под печенью, в сальниковой сумке, в среднем отделе — в правом и левом латеральных каналах, которые расположены между боковыми стенками живота и соответственно восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки. В нижнем отделе брюшной полости свободная жидкость скапливается в малом тазу. При перемене положения тела (из вертикального в горизонтальное) количество свободной жидкости или крови, находящейся в латеральных каналах, может увеличиваться за счет притока из малого таза. В норме толстая кишка прилежит к брюшной стенке. Имеющаяся жидкость в латеральных каналах отодвигает кишку медиально, при этом ширина боковых каналов увеличивается. Таким образом, наиболее доступным местом для определения свободной жидкости в брюшной полости с помощью ультразвука являются правый и левый латеральные каналы, так как они непосредственно расположены вдоль брюшной стенки. Эхографию выполняют в положении больного лежа на спине, начиная справа. Установленнный около реберной дуги датчик передвигают вниз по передней подмышечной линии до крыла подвздошной кости, затем параллельно средней подмышечной линии. В норме за эхо-сигналами от кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц идут постепенно поглощающиеся импульсы от кишечника. При наличии жидкости между сигналами от мышц и кишечника появляется «беззвучный» участок, ширина которого полностью зависит от количества крови. Затем производят исследование левого канала. После выполнения сканирования в продольном направлении желательно проведение сканирования в поперечном направлении, которое дает возможность «осмотреть» одновременно более прицельно сразу два канала и уточнить место наибольшего скопления свободной жидкости. В основу этого исследования положена методика, разработанная Э. Я. Дубровым и соавт. (1977). По данной методике удается определить свободную жидкость в верхнем отделе брюшной полости, в частности, в таких брюшинных мешках, как печеночный, который охватывает правую долю печени, и прегастральный, который отделен от первого серповидной и коронарной связками.

5. Пальпация опухоли (размеры, подвижность)

Пальпация опухоли

При пальпации опухоли врач должен выяснить, откуда она исходит: из брюшной стенки, органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Во время исследования необходимо выяснить величину, консистенцию, подвижность опухоли. Все это необходимо для установления характера опухоли, операбельности ее и определения хирургического доступа к ней.

С целью исключения опухоли из передней брюшной стенки, больной напрягает мышцы брюшной стенки, для чего сгибает голову, прижимая подбородок к туловищу или немного приподнимается на локтях.

• 
  Опухоли брюшной стенки более поверхностны, не смещаются, пальпируются хуже, не исчезают при напряженной передней брюшной стенке.
  
• 
  Забрюшинные опухоли располагаются глубже, имеют широкое основание и не определяются при сокращении передних мышц живота.
  
• 
  Внутрибрюшные опухоли дают (различную клиническую картину.
  
• 
  Опухоли тонкой кишки и большого сальника обладают большей смещаемостью, чем опухоли правой и левой половин толстой кишки (слепой, сигмовидной). Наиболее вмещаются опухоли, которые имеют ножку (кисты).
  

6. Наличие отдельных метастаз: Вирхова, Крукенберга

Лимфогенное метастазирование[править | править вики-текст]

Метастазы рака желудка обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах: по ходу левой и правой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых, селезеночной — регионарных узлах первого этапа лимфооттока; чревных узлах (второго этапа лимфооттока); парааортальных, паракавальных и других.

Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования:

• 
  Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
  
• 
  Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы;
  
• 
  Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;
  
• 
  Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;
  
• 
  Метастазы Крукенберга — в яичники.
  

Первые два вида можно выявить пальпаторно и при УЗИ; для подтверждения используется пункционная биопсия. Рак Крукенберга выявляется при УЗИ и лапароскопии, может быть произведена лапароскопическая УЗИ и пункция^[10].

Указанные виды метастазов свидетельствуют о поздней стадии рака, когда резектабельность опухоли сомнительна.

7. ФГС, лапароскопия, лапароцентез

Лапароцентез — прокол передней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения наличия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими исследованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.
Показания к лапароцентезу

• 
  — Закрытая травма живота в случае отсутствия достоверных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков повреждения внутренних органов.
  
• 
  — Сочетанные повреждения головы, туловища, конечностей.
  
• 
  — Политравма, особенно осложненная травматическим шоком и коматозным состоянием.
  
• 
  — Закрытая травма живота и сочетанная травма у лиц в состоянии алкогольного опьянения и наркотического оглушения.
  
• 
  — Неопределенная клиническая картина острого живота в результате введения наркотического анальгетика на догоспитальном этапе.
  
• 
  — Быстрое угасание жизненных функций при сочетанной травме, необъяснимое повреждениями головы, груди и конечностей.
  
• 
  — Проникающее ранение груди с вероятным ранением диафрагмы (ножевая рана ниже 4 ребра) при отсутствии показаний к экстренной торакотомии.
  
• 
  — Невозможность исключить травматический дефект диафрагмы торакоскопией, рентгеноконтрастным исследованием раневого канала (вульнеографией) и осмотром при первичной хирургической обработке раны грудной стенки.
  
• 
  — Подозрение на перфорацию полого органа, кисты; подозрение на внутрибрюшное кровотечение и перитонит.
  

По виду и лабораторному исследованию жидкости, полученной при лапароцентезе (примесь желудочного, кишечного содержимого, желчи, мочи, повышенное содержание амилазы) можно предположить повреждение или заболевание определенного органа и выработать адекватную лечебную программу.

Необоснованная диагностическая лапаротомия по поводу ложного острого живота отрицательно отражается на состоянии больного. Диагностическая лапаротомия у пострадавшего с политравмой может представлять опасность для жизни, так как угнетает диафрагмальное дыхание и увеличивает гипоксию. В ургентной абдоминальной хирургии наблюдаются послеоперационные аспирационные пневмониты, делирий и эвентрация кишечника, особенно в группе лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому лапароцентез предпочтительнее.

К решению вопроса о проведении диагностического лапароцентеза следует подходить индивидуально, учитывая особенности клинической ситуации. При наличии резерва времени лапароцентезу предшествуют подробный сбор анамнеза, тщательное объективное исследование больного, лабораторная и лучевая диагностика. В критических ситуациях, при нестабильной гемодинамике резерв времени для выполнения стандартного диагностического алгоритма отсутствует. Лапароцентез может быстро подтвердить повреждение органов брюшной полости. Быстрота, несложность, достаточно высокая информативность лапароцентеза, минимальный набор инструментов являются его преимуществами в случае массового поступления пострадавших.

Противопоказания к лапароцентезу

— выраженный метеоризм, спаечная болезнь брюшной полости, послеоперационная вентральная грыжа — ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.

Методика лапароцентеза

В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пупка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захватывают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку живота для создания в брюшной полости безопасного пространства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.

Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологические примеси. Некоторые отрицательно относятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.

О травматическом дефекте, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% раствора йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной клинике острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с целью обнаружения возможного появления крови и экссудата.

Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полости. Диагностический металлический зонд с отверстиями продвигают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине передне-боковой стенки живота, затем по брюшине бокового канала. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.

Достоверность и осложнения лапароцентеза

Лапароцентез неинформативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особенно в первые часы после травмы — ложноотрицательный результат исследования. Спустя 5—6 и более часов после травмы поджелудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.

Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отграниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.

Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении следует рассматривать как ложноположительный результат. Таким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреждениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.

Диагнотический пневмоперитонеум при лапароцентезе используют для дифференциальной диагностики релаксаций, истинных грыж, опухолей и кист диафрагмы, поддиафрагмальных образований, в частности, опухолей, кист печени и селезенки, перикардиальных кист и брюшно-средостенных липом. Исследование проводят натощак, толстую кишку очищают клизмами. Обычно прокол передней стенки живота выполняют стандартной тонкой иглой с мандреном или иглой Вереша по наружному краю левой прямой мышцы на уровне пупка, а также в точках Калька.

Облегчает прокол произвольное напряжение больным брюшного пресса. Слои стенки живота преодолевают иглой постепенно, толчковыми движениями. Проникновение иглы через последнее препятствие — поперечную фасцию и париетальную брюшину — ощущается в виде провала. После извлечения мандрена следует убедиться в отсутствии поступления крови через иглу. Целесообразно ввести в брюшную полость 3—5 мл раствора новокаина. Свободное поступление раствора в полость и отсутствие обратного тока после отсоединения шприца свидетельствует о правильном положении иглы. С помощью аппарата для внутриполостного введения газов в брюшную полость вводят 300—500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ перемещается в свободной брюшной полости в зависимости от положения тела больного. Рентгенологическое исследование выполняют спустя час после наложения пневмоперитонеума. В вертикальном положении газ распространяется под диафрагмой. На фоне прослойки газа отчетливо видны особенности положения диафрагмы и патологического образования, их топографические отношения со смежными органами брюшной полости.

Считают, что случайный прокол иглой кишки при лапароцентезе, как правило, не имеет фатальных последствий. Результаты исследования в эксперименте степени опасности чрескожной пункции брюшной полости: прокол кишки диаметром 1 мм герметизировался через 1—2 минуты.

8. РН-метрия пищевода и желудка