Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
Какие материалы используются при строительстве рентгеноперационных? Для тотальной защиты от рассеянного рентгеновского излучения через стены, пол и потолок при строительстве операционной используют различные рентгенозащитные материалы, например: специальную баритовую штукатурку (баритовый концентрат по ГОСТ с добавлением цемента и воды), которую наносят на поверхности всего операционного бокса на стадии строительно-отделочных работ. Другой вариант отделки рентгеноперационной — применение специальных рентгенозащитных панелей марки TIS-XRay, которые также полностью изолируют рентгеноперационную от проникающего гамма и рентгеновского излучения. Специальные рентгенозащитные плиты TIS-XRay от компания «СтаврМедикал»в своем составе имеют определенное количество свинца, обеспечивающего необходимую рентгенозащиту. Самую надежную защиту при очень сильном излучении достигают путем строительства рентгеноперационных из специальных свинцовых кирпичей, стыкующихся между собой по системе «ласточкин хвост» и обеспечивающих мощную и сплошную защиту по всему объему помещения. От чего зависит вид применяемого рентгенозащитного материала и его расход? Вид используемого рентгенозащитного материала в операционной закладывается на стадии проектирования рентгеноперационной и определяется как конструктивом самого здания, так и рентгеновским оборудованием, которое планируется установить в операционном боксе, т.е. с учетом мощности ионизирующего излучения от оборудования, которое будет установлено. Расход применяемых рентгенозащитных материалов зависит также от вида используемой рентгеновской установки в рентгеноперационной и определяется мощностью, испускаемого ионизирующего излучения. Рентгенозащитные двери Рентгенозащитные дверные блоки, включающие в себя дверную коробку, встраиваемую в проём, и дверное полотно, обеспечивают 100% защиту от ионизирующего излучения по всей площади дверного проёма. Типы рентгенозащитных дверей:
Рентгенозащитные операционные оснащаются также всеми необходимыми конструктивными элементами, как и обычная операционная: смотровыми и передаточными окнами, шлюзами. Коструктив данных элементов и материалы, из которых они изготовлены, также обеспечивают полную защиту от рентгеновского излучения. В частности в смотровых окнах применяется специальное рентгенозащитное стекло. В рентгеноперационной проводят сложнейшие диагностические и лечебные процедуры, такие как:
В рентгеноперационных проводят сложнейшие хирургические операции (9106) с активным применением рентгеновского оборудования по сращиванию и восстановлению костных тканей пациентам с тяжелыми травмами — чаще всего как результат ДТП. Коронарография Материал из Википедии — свободной энциклопедии Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 3 февраля 2012; проверки требуют 5 правок.  Коронарная ангиограмма (Coronary angiogram) Коронарография — рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объёме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика (angioplasty (англ.)русск.),стентирование и коронарное шунтирование. Во время коронарографии интервенционный кардиолог вводит водорастворимое рентгеноконтрастное вещество последовательно в левую и правую коронарные артерии, используя для этого ангиографические катетеры. При каждом таком введении рентгеноконтрастное вещество быстро заполняет просвет артерии на всем ее протяжении. В потоке рентгеновских лучей туго контрастированная артерия отбрасывает тени на детектор ангиографа, отображая информацию о своем внутреннем рельефе. Так, выполнив съемку в нескольких проекциях, можно получить наиболее полное представление об анатомии и степени поражения русла коронарных артерий. Стоит отметить, что во время исследования пациент находится в потоке ионизирующего излучения, и эквивалентная доза облучения может составить, в среднем, 2-10 миллизиверт за одно исследование. Показания для назначения коронарной ангиографии Пациент коронарографии Отнесение пациента к группе высокого риска развития осложнений (по данным клинического обследования и результатам других инструментальных не инвазивных методов)
Как проводится коронарография?  Принцип проведения исследования Проведения коронарной ангиографии – процесс не такой простой и включающий целый ряд подготовительных этапов. Коронарография может проводиться экстренно или планово, в зависимости от клинической ситуации и состояния больного. На подготовительном этапе пациенту обязательно проводят анализы на наличие гепатита С, В, тест на ВИЧ-инфекцию, ЭКГ в 12 отведениях, RW-исследование, общий анализ крови, определяют группу крови и резус-фактор. После основного осмотра кардиологом, который принимает решение о назначении процедуры коронарографии, пациенту предстоит пройти детальное обследование у врачей других специальностей для исключения сопутствующих заболеваний или уточнения характера их течения. Такое комплексное обследование обязательно, поскольку оно позволяет составить полную картину о состоянии здоровья пациента и спрогнозировать возможное развитие осложнений при проведении процедуры коронарографии. Процедура коронарной ангиографии  Процедура коронарной ангиографии Технически коронарография осуществляется следующим образом. Пациента укладывают на кушетку. Проводят местную анестезию для минимизации болевых ощущений в процессе проведения процедуры. Пациент при этом остается в сознании. Далее – делают прокол в верхней части бедра. В некоторых случаях прокол на предплечье. Через это отверстие проводится специальный катетер (именно по этой причине данное исследование относится к инвазивным методикам). Врач корректирует движения катетера и аккуратно достигает таким образом сосудов сердца. Далее в просвет коронарных сосудов через катетер вводится рентгенконтрастное вещество. Затем с помощью специального аппарата – ангиографа – фиксируется перемещение рентген-контрактного вещества с током крови по коронарным сосудам. Изображение выводится на специальный экран, а также сохраняется на цифровом носителе. Контрастное вещество отображается на снимках в виде теней, в точности передающих форму просвета сосудов и позволяющее оценить наличие в них участков сужения или участков, в которые кровь не поступает вообще. Закупорки просвета сосудов получили название «окклюзии». Выявление такой закупорки является прямым показанием для проведения безотлагательного дальнейшего оперативного либо малоинвазивного лечения ИБС. Как правило, при этом проводят стентирование коронарных сосудов или их балонную дилатацию в местах сужения. Эти процедуры могут выполнятся одновременно с проведением коронарографии (при согласовании этого момента с пациентом и при наличии соответствующих данных, полученных в ходе исследования) Кому коронарография противопоказана? Исследование сердечно-сосудистой системы Как в любом медицинском методе диагностики или лечения в случае коронарной ангиографии существуют как свои показания, так и противопоказания к ее проведению. Абсолютных противопоказаний к проведению данного исследования нет. Однако есть ряд весьма существенных относительных противопоказаний, который могут послужить причиной отмены процедуры коронарографии. Итак, противопоказания к проведению коронарной ангиографии:
В каких случаях необходима экстренная, а в каких – плановая коронарография?  Срочная коронарография Экстренная коронарография показана пациентам при резком ухудшении их состояния после проведенной эндоваскулярной операции. Признаками такого ухудшения могут быть негативные изменения на ЭКГ, ухудшение самочувствия пациента, повышение уровня ферментов в крови) Также экстренная коронарография показана пациентам стационаров при резком наростании тяжести течения ИБС (наростающей интенсивности приступа стенокардии) Возможные осложнения коронарографии Существует некоторый риск развития осложнений после проведения этой процедуры. Наиболее распространенными осложнениями коронарографии являются:
Подробный сбор анамнеза и детальный осмотр пациента его лечащим врачом и другими специалистами позволяет минимизировать риск развития подобных осложнений. И все же перед проведением процедуры пациент должен быть в обязательном порядке проинформирован о существующем риске возможных осложнений и дать свое письменное соглашения на проведение данного исследования. VII. Полная АV блокада
Кардиостимуляция I Кардиостимуля́ция (греч. kardia сердце + лат. stimulatio. от stimulare возбуждать, побуждать) метод лечения нарушений сердечного ритма с помощью электрических импульсов заданной силы и частоты, воздействующих на миокард и вызывающих сокращения желудочков. Используют специальные аппараты — электрокардиостимуляторы (ЭКС), состоящие из электронной схемы, генерирующей электрические импульсы, электродов и источника питания. В зависимости от назначения различают экстракорпоральные ЭКС (для проведения временной К.) и интракорпоральные ЭКС — автономные устройства, имплантируемые в организм больного (рис.). В качестве источников питания в имплантируемых ЭКС применяются ртутно-цинковые, литиевые батареи или радионуклидные источники, обеспечивающие беспрерывную работу ЭКС в течение нескольких лет. Кардиостимуляция может быть использована для учащения и урежения сердечного ритма. Основными показаниями к учащающей К. являются полная, неполная и перемежающая формы атриовентрикулярной блокады (см. Блокада сердца), сопровождающиеся приступами аритмии Морганьи — Адамса — Стокса (см. Морганьи — Адамса — Стокса синдром); все остальные формы атриовентрикулярной блокады II—III степени, протекающие с гемодинамическими нарушениями, обусловленными брадикардией (Брадикардия) и не поддающиеся медикаментозной терапии. Учащающая К. применяется также при нарушениях ритма, возникших в результате передозировки сердечных гликозидов, при поперечной блокаде, осложнившей течение острого инфаркта миокарда. Урежающая К. используется значительно реже, главным образом для лечения некоторых форм пароксизмальной тахикардии (Пароксизмальная тахикардия). Электроды, по которым проводятся электрические импульсы, могут быть имплантированы в миокард (миокардиальная стимуляция) или в эндокард желудочков сердца (эндокардиальная стимуляция). Для миокардиальной стимуляции электроды фиксируют к миокарду после торакотомии и вскрытия перикарда. Менее травматична и в связи с этим наиболее распространена эндокардиальная стимуляция через электроды, проведенные от ЭКС имплантированного, как правило, под большой грудной мышцей. В зависимости от синхронизации импульсов ЭКС и различных фаз сердечного цикла выделяют асинхронную стимуляцию, Р-волновую синхронную стимуляцию и стимуляцию «по требованию», или так называемую деманд-стимуляцию. Асинхронная стимуляция обеспечивает поступление импульсов, вызывающих сокращения желудочков независимо от импульсов, вырабатываемых в синусовом узле сердца больного. Как правило, этот метод применяется при полной атриовентрикулярной блокаде. При Р-волновой синхронной стимуляции импульс с предсердия через электрод поступает в стимулятор, усиливается и через определенное время по другому электроду передается на желудочек, т.е. воспроизводится искусственная атриовентрикулярная проводимость. Кардиостимуляторы, работающие «по требованию», включаются только тогда, когда собственная частота сокращений недостаточна, и выключаются при достижении адекватной частоты собственных сокращений. При нормальной работе ЭКС на ЭКГ фиксируется импульс-стимул в виде вертикального штриха, за которым следует вызванный им комплекс QRS. Сокращения предсердий при этом асинхронны с искусственным желудочковым ритмом. Больные подлежат диспансерному наблюдению: в течение первого года после операции оно проводится каждые 4 мес., второго года — через каждые 2 мес., в дальнейшем — ежемесячно. Контроль за больными с имплантированными ЭКС включают определение состояния источника питания и его прогнозирование, оценку состояния электронной схемы, а также назначение лекарственных препаратов, повышающих эффективность кардиостимуляции. Больные с имплантированными ЭКС, как правило, не предъявляют каких-либо жалоб, связанных с проведенной операцией. В некоторых случаях возможно появление неприятных ощущений в области имплантации, которые исчезают через 2—3 мес. по мере образования вокруг ЭКС соединительнотканной капсулы. Больные с имплантированными ЭКС могут вести обычный образ жизни, выполнять умеренную физическую работу; не рекомендуются резкие движения, воздействие вибрации. Во избежание недоразумений, которые могут возникнуть при прохождении больных через специальный контроль в аэропорту, им выдается сертификат, удостоверяющий факт выполненной операции. Больных необходимо обучить методике самоконтроля, которая заключается в сопоставлении частоты сердечных сокращений и частоты импульсов ЭКС. Для этого можно использовать любой транзисторный радиоприемник, который переводят на диапазон длинных или средних волн, отстраивают от передающей станции и прикладывают к месту имплантации ЭКС. Возникающие при этом в радиоприемнике звуковые сигналы соответствуют импульсам, вырабатываемым ЭКС. Подсчитывают число этих импульсов и соотносят их с числом сердечных сокращений, определяемых при подсчете пульса. В норме за каждым звуковым сигналом должна следовать пульсовая волна на периферической артерии. Для проверки функционирования ЭКС, обеспечивающего стимуляцию «по требованию», необходимо временно отключить Р-запрещающее устройство стимулятора. Для этого к месту имплантации ЭКС прикладывают постоянный магнит, после чего ЭКС начинает работать в асинхронном режиме. Различия в частоте пульса и частоте импульсов ЭКС не должны превышать ± 4 в 1 мин. Для стимуляции «по требованию» характерно отсутствие импульсов ЭКС при частоте пульса, превышающей его ритм. Если при обследовании больного зафиксированы расхождения частоты сердечных сокращений и частоты ЭКС (± 4—8 и более в 1 мин), рекомендуется направить больного в специализированный центр кардиостимуляции для выяснения причин этих расхождений. Нарушения нормального режима функционирования ЭКС могут быть обусловлены истощением источника питания, нарушением функции электрода, повышением порога стимуляции, восстановлением собственного синусового ритма (при асинхронной стимуляции). Истощение источника питания проявляется значительным учащением (более 8 в 1 мин) или урежением (менее 8 в 1 мин) частоты стимуляции по сравнению с указанными в паспорте аппарата. Больной с признаками истощения источника питания должен быть госпитализирован в кардиохирургический центр для замены ЭКС. Нарушения функции электрода могут быть связаны с его переломом, смещением или повреждением изоляции При этом на ЭКГ регистрируется снижение амплитуды импульсов ЭКС; предсердия и желудочки сокращаются асинхронно. Повреждение изоляции электрода приводит к шунтированию тока вне сердца, что проявляется резким возрастанием амплитуды импульсов ЭКС, которые, однако, не навязывают ритм сердечных сокращений. Сходные признаки характеризуют и смещение электрода, в частности его внедрение в стенку правого желудочка. Лечение больных с нарушением функции электрода проводится в кардиохирургическом стационаре. В первые 1—2 мес. после имплантации ЭКС отмечается постепенное повышение порога стимуляции, который затем стабилизируется и не оказывает существенного влияния на режим стимуляции. Однако при чрезмерном развитии фиброзной ткани вокруг электрода возможно резкое повышение порога стимуляции, превышающего амплитуду импульса ЭКС. В этом случае сердце не отвечает на импульсы ЭКС, а на ЭКГ регистрируются стимулы без ответа желудочков. Лечение больных с подобным осложнением направлено на понижение порога стимуляции. Для этого применяют кортикостероиды, уменьшающие воспалительные явления, препараты калия, симпатомиметики (изадрин). При неэффективности медикаментозного лечения больного необходимо госпитализировать в кардиохирургический центр для замены электрода и перехода на миокардиальную стимуляцию. Опасным осложнением является восстановление синусового ритма больного при асинхронном режиме стимуляции. Если частота синусового ритма превышает частоту ЭКС, возможно возникновение парасистолии вследствие конкуренции двух источников ритма. Подобное осложнение может привести к фибрилляции желудочков. Больного необходимо срочно госпитализировать в кардиохирургический стационар, где проводится лечение, направленное на понижение возбудимости миокарда, — назначают β-адреноблокаторы, хинидин, препараты калия. При устойчивой парасистолии показана замена асинхронного ЭКС на стимулятор типа «деманд». К числу возможных осложнений, связанных с постоянной К., относят нагноение ложа ЭКС. Оно проявляется гиперемией, инфильтрацией, болезненностью в области ложа. Больному показана госпитализация в кардиохирургический центр для налаживания временной К., удаления ЭКС и санации его ложа. Библиогр.: Амосов Н.М. и Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии, Киев, 1983. Имплантируемые электрокардиостимуляторы различных моделей Имплантируемые электрокардиостимуляторы различных моделей. II Кардиостимуля́ция (Кардио- + Стимуляция) см. Стимуляция сердца электрическая. Кардиостимуляция Кардиостимуляция (греч. kardia сердце + лат. stimulatio. от stimulare возбуждать, побуждать) — метод лечения нарушений сердечного ритма с помощью электрических импульсов заданной силы и частоты, воздействующих на миокард и вызывающих сокращения желудочков . Используют специальные аппараты — электрокардиостимуляторы (ЭКС), состоящие из электронной схемы, генерирующей электрические импульсы, электродов и источника питания. В зависимости от назначения различают экстракорпоральные ЭКС (для проведения временной кардиостимуляции ) и интракорпоральные ЭКС — автономные устройства, имплантируемые в организм больного (рис.). В качестве источников питания в имплантируемых ЭКС применяются ртутно-цинковые, литиевые батареи или радионуклидные источники, обеспечивающие беспрерывную работу ЭКС в течение нескольких лет. Кардиостимуляция может быть использована для учащения и урежения сердечного ритма. Основными показаниями к учащающей кардиостимуляции являются полная, неполная и перемежающая формы атриовентрикулярной блокады (см.Блокада сердца), сопровождающиеся приступами аритмии Морганьи — Адамса — Стокса (см. Морганьи — Адамса — Стокса синдром); все остальные формы атриовентрикулярной блокады II—III степени, протекающие с гемодинамическими нарушениями, обусловленными брадикардией и не поддающиеся медикаментозной терапии. Учащающаякардиостимуляция применяется также при нарушениях ритма, возникших в результате передозировки сердечных гликозидов, при поперечной блокаде, осложнившей течение острого инфаркта миокарда. Урежающая кардиостимуляцияиспользуется значительно реже, главным образом для лечения некоторых форм пароксизмальной тахикардии. Электроды, по которым проводятся электрические импульсы, могут быть имплантированы в миокард (миокардиальная стимуляция) или в эндокард желудочков сердца (эндокардиальная стимуляция). Для миокардиальной стимуляции электроды фиксируют к миокарду после торакотомии и вскрытия перикарда. Менее травматична и в связи с этим наиболее распространена эндокардиальная стимуляция через электроды, проведенные от ЭКС имплантированного, как правило, под большой грудной мышцей. В зависимости от синхронизации импульсов ЭКС и различных фаз сердечного цикла выделяют асинхронную стимуляцию, Р-волновую синхронную стимуляцию и стимуляцию «по требованию», или так называемую деманд-стимуляцию. Асинхронная стимуляция обеспечивает поступление импульсов, вызывающих сокращения желудочков независимо от импульсов, вырабатываемых в синусовом узле сердца больного. Как правило, этот метод применяется при полной атриовентрикулярной блокаде. При Р-волновой синхронной стимуляции импульс с предсердия через электрод поступает в стимулятор, усиливается и через определенное время по другому электроду передается на желудочек, т.е. воспроизводится искусственная атриовентрикулярная проводимость. Кардиостимуляторы, работающие «по требованию», включаются только тогда, когда собственная частота сокращений недостаточна, и выключаются при достижении адекватной частоты собственных сокращений. При нормальной работе ЭКС на ЭКГ фиксируется импульс-стимул в виде вертикального штриха, за которым следует вызванный им комплекс QRS. Сокращения предсердий при этом асинхронны с искусственным желудочковым ритмом. Больные подлежат диспансерному наблюдению: в течение первого года после операции оно проводится каждые 4 мес., второго года — через каждые 2 мес., в дальнейшем — ежемесячно. Контроль за больными с имплантированными ЭКС включают определение состояния источника питания и его прогнозирование, оценку состояния электронной схемы, а также назначение лекарственных препаратов, повышающих эффективность кардиостимуляции. Больные с имплантированными ЭКС, как правило, не предъявляют каких-либо жалоб, связанных с проведенной операцией. В некоторых случаях возможно появление неприятных ощущений в области имплантации, которые исчезают через 2—3 мес. по мере образования вокруг ЭКС соединительнотканной капсулы. Больные с имплантированными ЭКС могут вести обычный образ жизни, выполнять умеренную физическую работу; не рекомендуются резкие движения, воздействие вибрации. Во избежание недоразумений, которые могут возникнуть при прохождении больных через специальный контроль в аэропорту, им выдается сертификат, удостоверяющий факт выполненной операции. Больных необходимо обучить методике самоконтроля, которая заключается в сопоставлении частоты сердечных сокращений и частоты импульсов ЭКС. Для этого можно использовать любой транзисторный радиоприемник, который переводят на диапазон длинных или средних волн, отстраивают от передающей станции и прикладывают к месту имплантации ЭКС. Возникающие при этом в радиоприемнике звуковые сигналы соответствуют импульсам, вырабатываемым ЭКС. Подсчитывают число этих импульсов и соотносят их с числом сердечных сокращений, определяемых при подсчете пульса. В норме за каждым звуковым сигналом должна следовать пульсовая волна на периферической артерии. Для проверки функционирования ЭКС, обеспечивающего стимуляцию «по требованию», необходимо временно отключить Р-запрещающее устройство стимулятора. Для этого к месту имплантации ЭКС прикладывают постоянный магнит, после чего ЭКС начинает работать в асинхронном режиме. Различия в частоте пульса и частоте импульсов ЭКС не должны превышать ± 4 в 1 мин. Для стимуляции «по требованию» характерно отсутствие импульсов ЭКС при частоте пульса, превышающей его ритм. Если при обследовании больного зафиксированы расхождения частоты сердечных сокращений и частоты ЭКС (± 4—8 и более в 1 мин), рекомендуется направить больного в специализированный центр кардиостимуляции для выяснения причин этих расхождений. Нарушения нормального режима функционирования ЭКС могут быть обусловлены истощением источника питания, нарушением функции электрода, повышением порога стимуляции, восстановлением собственного синусового ритма (при асинхронной стимуляции). Истощение источника питания проявляется значительным учащением (более 8 в 1 мин) или урежением (менее 8 в 1 мин) частоты стимуляции по сравнению с указанными в паспорте аппарата. Больной с признаками истощения источника питания должен быть госпитализирован в кардиохирургический центр для замены ЭКС. Нарушения функции электрода могут быть связаны с его переломом, смещением или повреждением изоляции При этом на ЭКГ регистрируется снижение амплитуды импульсов ЭКС; предсердия и желудочки сокращаются асинхронно. Повреждение изоляции электрода приводит к шунтированию тока вне сердца, что проявляется резким возрастанием амплитуды импульсов ЭКС, которые, однако, не навязывают ритм сердечных сокращений. Сходные признаки характеризуют и смещение электрода, в частности его внедрение в стенку правого желудочка. Лечение больных с нарушением функции электрода проводится в кардиохирургическом стационаре. В первые 1—2 мес. после имплантации ЭКС отмечается постепенное повышение порога стимуляции, который затем стабилизируется и не оказывает существенного влияния на режим стимуляции. Однако при чрезмерном развитии фиброзной ткани вокруг электрода возможно резкое повышение порога стимуляции, превышающего амплитуду импульса ЭКС. В этом случае сердце не отвечает на импульсы ЭКС, а на ЭКГ регистрируются стимулы без ответа желудочков. Лечение больных с подобным осложнением направлено на понижение порога стимуляции. Для этого применяют кортикостероиды, уменьшающие воспалительные явления, препараты калия, симпатомиметики (изадрин). При неэффективности медикаментозного лечения больного необходимо госпитализировать в кардиохирургический центр для замены электрода и перехода на миокардиальную стимуляцию. Опасным осложнением является восстановление синусового ритма больного при асинхронном режиме стимуляции. Если частота синусового ритма превышает частоту ЭКС, возможно возникновение парасистолии вследствие конкуренции двух источников ритма. Подобное осложнение может привести к фибрилляции желудочков. Больного необходимо срочно госпитализировать в кардиохирургический стационар, где проводится лечение, направленное на понижение возбудимости миокарда, — назначают b-адреноблокаторы, хинидин, препараты калия. При устойчивой парасистолии показана замена асинхронного ЭКС на стимулятор типа «деманд». К числу возможных осложнений, связанных с постоянной кардиостимуляцией , относят нагноение ложа ЭКС. Оно проявляется гиперемией, инфильтрацией, болезненностью в области ложа. Больному показана госпитализация в кардиохирургический центр для налаживания временной кардиостимуляции , удаления ЭКС и санации его ложа. |
