Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
Показания: лечение ран. Противопоказания: гнойные процессы в ране, не проведена ПХО. Действительные проблемы пациента:психоэмоциональный дискомфорт (боль, страх), физиоятрогения, другие проблемы, выявленные в ходе манипуляции. Потенциальные проблемы пациента:инфицирование раны, дополнительная травматизация раны, повреждение сосудисто-нервного пучка, заворот края раны внутрь. Оснащение: Стерильные:
Последовательность выполнения:
Показания: сформировавшийся раневой рубец (6-16 сутки). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: несформировавшийся рубец. Действительные проблемы пациента: психоэмоциональный дискомфорт (страх, боль), физиятрогения, другие проблемы, выявленные в ходе манипуляции. Потенциальные проблемы пациента: инфицирование, дополнительная травматизация рубца, расхождение краев раны. Оснащение:
Последовательность выполнения:
11. Участие в операциях (асс.): А) торакотомия; Торакотоми́я (от др.-греч. θώραξ — грудь и τομή — разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии грудной клетки через грудную стенку для обследования содержимого плевральной полости или выполнения хирургических вмешательств на легких, сердце или других органах, расположенных в грудной клетке (рис. 1). Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов). Разновидности торакотомии[править | править вики-текст] Переднебоковая торакотомия[править | править вики-текст] Удобна широким доступом к передней поверхности лёгкого и сосудам корня лёгкого. Положение больного на столе: На спине с приподнятым больным боком; рука больной стороны согнута в локтевом суставе и фиксирована над головой пациента[1]. Техника выполнения: Разрез производится по ходу V ребра от края грудины до средней подмышечной линии, отводится кнаружи широчайшая мышца спины. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье: ткани межреберья рассекаются на всём протяжении кожной раны. При необходимости расширения доступа пересекаюся вышележащие (III или IV) рёберные хрящи[2]. Применение: Правосторонняя и левосторонняя пневмонэктомия, удаление верхней и средней доли правого лёгкого[1]. Преимущества: Малая травматичность, удобство положения тела больного для проведения наркоза и оперативного вмешательства, предупреждение попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое, удобство выделения главного бронха и удаления трахеобронхиальных лимфоузлов. Недостатки: Доступно только переднее средостение, трудности при ушивании и герметизации раны. Заднебоковая торакотомия[править | править вики-текст] Применяется редко Положение больного на столе: На животе. Техника выполнения: Разрез между внутренним краем лопатки и позвоночником. Рассекаются трапециевидная и обе ромбовидные мышцы. Угол лопаткиогибается до средней подмышечной линии (до края большой грудной мышцы). Производится поднадкостничная резекция VI ребра, рересекаются шейки V и VII рёбер. Применение: Открытый артериальный (боталлов) проток (при хирургическом лечении). Резекция задних участков лёгкого, мобилизация нижнего отделатрахеи и её бифуркации, включая контрлатеральный главный бронх, пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи[1]. Преимущества: Удобна для вмешательства на бронхиальном дереве, имеется возможность соединения обширной резекции] грудной стенки сторакопластикой без изменения положения тела больного. Недостатки: Высокая травматичность. Рис. 2. Левосторонняя боковая торакотомия. Положение больного на столе Рис. 3. Левосторонняя боковая торакотомия. Разрез кожи Рис. 4. Левосторонняя боковая торакотомия. Рёбра разведены ранорасширителем Боковая торакотомия[править | править вики-текст] Является наиболее распространённой. Положение больного на столе: На здоровом боку, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы (на уровне молочной железы у женщин). Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении (рис. 2)[1]. Техника выполнения: Разрез кожи по ходу V ребра от угла лопатки или задней подмышечной линии, ниже и на 2-3 см кнутри от соска (у женщин — огибая молочную железу снизу) до среднеключичной линии (рис. 3). Широчайшая мышца спины рассекается лишь на 3-4 см. Тупым путём расслаиваются мышечные волокна передней зубчатой мышцы. Межрёберные мышцы рассекаются по передней поверхности грудной клетки, а кзади от передней подмышечной линии пальцем разрываются до головок рёбер (возможно такое разделение и по передней поверхности до грудины). Плевральная полость вскрывается в V межреберье (рис. 4). Применение: Различные по объёму операции на лёгких независимо от локализации патологического процесса, а также операции на органах средостения и диафрагме. Преимущества: Малотравматична. Позволяет подойти к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах плевральной полости. Недостатки: Опасность попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое при отсутствии раздельной интубации. Аксиллярная торакотомия[править | править вики-текст] Относится к малоинвазивным доступам. Положение больного на столе: На боку. Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного таким образом, чтобы подмышечная область была хорошо доступна[2]. Техника выполнения: Рарез от края широчайшей мышцы спины сверху вниз в косом направлении к боковому краю большой грудной мышцы. Рассекается или расслаивается передняя зубчатая мышца. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье. Применение: Небольшие оперативные вмешательства на поверхности лёгкого. Преимущества: Отсутствие в зоне разреза большого мышечного массива, малозаметность послеоперационногорубца. Недостатки: Невозможность подхода к корню лёгкого[2]. Парастернальная торакотомия[править | править вики-текст] Положение больного на столе: На спине с подложенным вдоль позвоночника с отступом на 3-5 см валиком на опрерируемой стороне. Техника выполнения: Разрез параллельно и на 3 см латеральнее края грудины длиной 6 см с последующей субперихондральной резекцией 2 (или более) рёберных хрящей на протяжении 2-3 см. Внутренние грудные артерия и вена отводятся медиально. Обнажённая плевра отводится латерально или, при необходимости, вскрывается. Применение: Парастернальная биопсия, медиастиноскопия, ревизия и биопсия опухолей средостения. Недостатки: Возможность ревизии средостения только с одной стороны[2]. Осложнения[править | править вики-текст] Осложнения после торакотомии возникают в 6-12 % случаев[2]. Основными из них являются:
Б) видеоторокоскопия; Торакоскопи́я (видеоторакоскопи́я, ВТС) (от др.-греч. θώραξ — грудь и σκοπέω — смотрю, рассматриваю, наблюдаю) — метод эндоскопического обследования, заключающийся в исследовании плевральной полостипациента с помощью специального инструмента — торакоскопа, вводимого через прокол стенки грудной клетки. Преимущества перед открытыми операциями на грудной клетке[править | править вики-текст]
Показания[править | править вики-текст]
Противопоказания[править | править вики-текст] Общие[править | править вики-текст]
Местные[править | править вики-текст]
Описание[править | править вики-текст] Видеоторакоскопическая операция Метод обезболивания: Интубационный наркоз с возможностью выключать оперируемое лёгкое из вентиляции. Положение больного на столе: На здоровом боку, рука на стороне операции приведена к голове. Техника выполнения: Место введения троакара для последующего проведения через него торакоскопа определяется с учётом локализации наиболее выраженных патологических изменений в плевральной полости. Как правило, при торакоскопии любой из зон плевральной полости первый торакопорт устанавливается в V или VI межреберье по задней подмышечной линии. После выключения из вентиляции лёгкого на стороне операции производится гидравлическая препаровка межреберья с целью предупреждения повреждения элементов сосудисто-нервного пучка. Разрез кожи 1-2 см длиной, торакопортом проникают в плевральную полость. В случае облитерации плевральной полости после разреза производится разведение межрёберных мышц тупым путём, пальцем проникают в плевральную полость и разделяют спайки, после этого вводят торакопорт. Торакоскоп вводится через торакопорт, производится осмотр плевральной полости. В зависимости от планируемого вмешательства и локализации патологических изменений выбирается место для постановки второго, третьего и так далее торакопортов, что производится под визуальным контролем. Как правило, торакопорты располагают в виде равностороннего треугольника. Через дополнительные торакопорты вводится эндоскопический инструментарий. Производится основной этап видеоторакоскопического вмешательства, после окончания которого в места стояния торакопортов устанавливаются дренажи. Осложнения[править | править вики-текст] Основными из них являются:
В) декортикация. I Декортика́ция (биол.) (лат. decorticatio, от de — приставка, означающая удаление, и cortex, родительный падеж corticis —кора), удаление коры больших полушарий головного мозга (См. Кора больших полушарий головного мозга).Полная Д. (произведена во 2-й половине 19 в. немецким физиологом Ф. Гольцем на собаке) применяется вэкспериментальной физиологии в целях изучения влияний коры на др. структуры центральной нервнойсистемы и органы. У высших животных при полной Д. резко расстраиваются поведенческие реакции,нарушается условнорефлекторная деятельность: животные бо́льшую часть времени спят, просыпаясь лишьпри сильных раздражениях, связанных с простейшей рефлекторной деятельностью (приём пищи,дефекация, мочеиспускание), в состоянии бодрствования у них наблюдается хаотическая двигательнаяактивность. Частичная Д. — удаление (экстирпация) отдельных участков коры больших полушарий(лобэктомия, гирэктомия, топэктомия) — применяется в эксперименте для изучения функций коры большихполушарий, коркового звена Анализаторов и др., а также в клинике как нейрохирургический метод лечениянекоторых органических поражений и заболеваний, связанных с нарушением функций коры. Симптомо-комплекс, характерный для частичной Д., может возникнуть в результате травмы какой либо области коры,при расстройствах мозгового кровообращения, опухолях мозга. У человека феномен, аналогичный расстройствам при Д., может наблюдаться при врождённойанэнцефалии (См. Анэнцефалия); такие новорождённые, как правило, нежизнеспособны. II Заболевания пищевода
Впервые метод бужирования для расширения стеноза пищевода применил Валлиснер в 1733 г. Лечебное бужирование следует применять не ранее 7 нед после ожога, так как при бужировании пищевода в сроки от 2 до 6 нед после ожога происходит разрушение бужом грануляций и свежей соединительной ткани. В этот период наиболее часто отмечают перфорации пищевода. Различают следующие способы бужирования пищевода. • Бужирование через рот(вслепую). Бужирова- ние вслепую через рот производят при небольшом сужении пищевода. При сформировавшихся рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера (до 38—40-го). Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года. • Бужирование под контролем эзофагоскопа.Бу- жирование с эзофагоскопией необходимо начинать с введения самого тонкого бужа. • Бужирование «без конца».Метод бужирования «без конца» впервые применил А. С. Яценко в 1880 г., а за рубежом — Хаккер (1885). Способ заключается в предварительном наложении гастростомы. Через 4—5 нед больного заставляют проглотить дробинку на длинной крепкой шёлковой нити. Дробинка проходит через пищевод, желудок и тянет за собой нить, которую извлекают через гастростому. Бужирование «без конца» можно производить ежедневно или через день. При заканчива-нии бужирования нить закрепляют пластырем на шее, а второй её конец — на животе. • Бужирование по нити.Этот способ предложил Пламмер для бужирования больных без гастростомы в тех случаях, когда опасно проводить бужирование вслепую. Суть способа заключается в проглатывании бусинки, к которой привязана нить длиной до 4 м. Пламмер использовал пластмассовый буж с бороздкой, по которой скользит нить; буж проводят по этой нити. • Бужирование по металлической струне-проводнику Ретроградное форсированное бужирование Показания: - резко выраженная и извилистая рубцовая стриктура пищевода со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы; - эксцентричное положение входа в стриктуру; - локализация сужения в глоточном и шейном отделе пищевода. Перед бужированием накладывается гастростома (по Витцелю, Кадеру, Штамму-Сену). Через 6-8 суток после гастростомии приступают к ретроградному бужированию. Манипуляцию начинают с введения ретроградно металлической струны и по ней вводят буж № 14. После окончания бужирования через стриктуру протягивают нить, которую выводят через гастростомическую трубку. Сеансы форсированного бужирования следуют друг за другом через 2-3 дня. Каждый раз заходят со стороны гастростомы: по нити или за нитью проводят буж минимального диаметра, назначение которого – несколько расправить ход канала рубцовой стриктуры. Буж большего диаметра вводят со стороны орального конца. При форсированном бужировании только за 1-й сеанс пищевод удается расширить до бужа № 28, что позволяет больным уже через 1-2 дня после выполнения манипуляции питаться через рот. В связи с этим быстро ликвидируется ощущение жажды, чувство голода, больные набирают массу тела. Именно это позволяет называть форсированные виды бужирования предпочтительными методами. При консервативном лечении больных с рубцовыми стриктурами пищевода могут возникать осложнения, связанные с техникой бужирования – эзофагит, кровотечение, перфорация пищевода. Эзофагит – наиболее частое осложнение бужирования. После форсированного бужирования обострение эзофагита наблюдается у всех больных. Эзофагит проявляется болями за грудиной, спазмами пищевода, усиливающимися во время приема пищи. При этом общее состояние больных остается удовлетворительным, температура тела нормальная. Для лечения назначают антибиотики, спазмолитические средства (атропин, платифиллин, но-шпа), обезболивающие (1% р-р новокаина по 2 столовых ложки через каждые 50-60 мин.), альмагель по 1 ст. ложке раза в день за 30 мин. до еды. В периода обострения рекомендуется питаться бульонами, кефиром, сметаной, сырыми яйцами, разбавленными соками. Перед каждым приемом пищи больной должен выпить половину столовой ложки растительного масла. Кровотечение из пищевода наблюдается при форсированном бужировании в виде следов крови на буже. Бужирование при этом обычно не прекращают, но контролируют показатели красной крови (Hb, эритроциты, Ht); с профилактической целью больным назначают раствор альфааминокапроновой кислоты внутрь по 1 ст. ложке через каждые 15 мин. В течение часа с последующим повторением до 6-8 раз в сутки. Перфорация пищевода – самое грозное осложнение во время бужирования (о хирургическом лечении см. раздел «Повреждения пищевода» стр. …). Существует зависимость между частотой перфорации пищевода и выбранным методом бужирования. Так, по данным Г.Л. Ратнера (1982), при бужировании вслепую и под контролем эзофагоскопа перфорация пищевода наблюдается у 12-16% больных, в то время как при бужировании по направителю у 1,5%. Для возникновения перфорации пищевода при бужировании имеет ряд предрасполагающих факторов. Значение имеет время, прошедшее с момента ожога пищевода. Так при ранних стриктурах пищевода (до 3-4 нед.) вероятность перфорации за счет эрозивного эзофагита возрастает. При наличии супрастенотического расширения также увеличивается риск перфорации. При бужировании под контролем эзофагоскопа перфорация тоже нередкое явление.
|