Конечностеймкб 10 I74. 0Год утверждения (частота пересмотра) 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Клинические рекомендации Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей МКБ 10: I74.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР42 URL Профессиональные ассоциации • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России • Ассоциация флебологов России Оглавление Ключевые слова Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5. Профилактика 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи Список литературы Приложение А1. Состав рабочей группы Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Связанные документы Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В. Информация для пациентов Приложение Г. Ключевые слова острая ишемия нижних конечностей заболевания артерий нижних конечностей атеросклероз сосудов синдром Лериша аневризма брюшной аорты тромбоз артерий эмболия артерий критическая ишемия контрактрура тромбэктомия тромбэмболэктомия тромболизис реваскуляризация конечности ампутация конечности Список сокращений АГ — артериальная гипертензия ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда КА — контрастная ангиография КВ — контрастное вещество КИК — критическая ишемия конечности КИНК — критическая ишемия нижних конечностей КТ — компьютерная томография КТА — компьютерная томография артерий ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс МРА — магнитно-резонансная ангиография МРТ — магнитно-резонансная томография ОИК – острая ишемия конечности ОКС – острый коронарный синдром ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ПХ — перемежающая хромота СД — сахарный диабет СРБ — С-реактивный белок Термины и определения Острая ишемия конечностей (ОИК) – это группа нозологий, сопровождающихся острой закупоркой артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острой ишемии конечности. Заболевания периферических артерий - это синдромы, связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных артерий, брюшной аорты и артерий конечностей. Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий конечностей, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса. Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей. Реваскуляризация конечности – восстановление кровоснабжения конечности в результате одного из вариантов лечения, сопровождающееся купированием (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла при ОИК. 1. Краткая информация 1.1 Определение Острая ишемия конечностей – это группа нозологий, возникающих при острой закупорке артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острой ишемии конечностей с внезапным снижением перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности. 1.2 Этиология и патогенез Самой распространённой причиной ОИК является атеросклероз и его осложненное течение в виде тромбоза артерии или эмболии. Достаточно часто развитие тромбоза или эмболии является кульминацией некурабельного хронического течения ЗАНК. Заболе вания, вызванные дегенеративным поражением артериального русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз) могут стать причиной образования аневризм и расслоений, являющихся наиболее частой причиной эмболизации в периферические артерии. Осложненное течение в виде тромбоза нередко встречается при фибромышечной дисплазии подвздошных артерий, а также при системных васкулитах и заболеваниях соединительной ткани: крупные сосуды (аорта и ее ветви) — гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие артропатии; средний диаметр — узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации мелкие сосуды (артериолы и капилляры) — системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит. Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым воспалением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних конечностей. Основными причинами острой ишемии конечности являются острые тромбозы (40%), эмболии (37%), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15%), а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий. Достаточно частой причиной эмболий являются состояния, сопровождающиеся образованием внутрипросветных сосудистых тромбов (постинфарктные аневризмы левого желудочка, мерцательная аритмия и т.д.). Миграция тромба с эмболией артерии или остро возникший на фоне нарушений системной гемодинамики и нестабильности атеросклеротической бляшки тромбоз приводят к внезапной декомпенсации кровообращения и развитию ишемии, в том числе на фоне уже имеющихся органических изменений артерий. К факторам риска развития ЗАНК и опосредованно ОИК относят: Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ) соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1. На тяжелых стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более. В других исследованиях, однако же, наблюдалось более равномерное распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗАНК. Возраст. С возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК резко повышаются. Курение. Курение является одним из основных факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2—3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2—6 раз, ПХ в 3—10 раз. Сахарный диабет (СД). СД повышает риск развития ЗАНК в 2—4 раза и имеется у 12—20% пациентов с патологией периферических артерий. По данным Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности [1]. Артериальная гипертензия (АГ). АГ коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗАНК, в других нет. По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии. Повышенный уровень гомоцистеина. Повышение уровня гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗАНК в 2—3 раза. По данным исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1 мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза, включая ЗАНК, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от других факторов риска (ФР). В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная взаимосвязь имеется и с ЗАНК. Приблизительно 30—40% больных с ЗАНК имеют повышенный уровень гомоцистеина. Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗАНК, однако, этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной, поскольку не сообщалось об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗАНК. Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ — сывороточный маркер системного воспаления — связан с ЗАНК. В исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше у индивидуумов, у которых в последующем развились ЗАНК и гораздо выше у больных, оперированных по поводу ЗАНК. Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости крови у больных с ЗАНК, что, возможно, является следствием курения. В нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска развития тромбоза. Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска неблагоприятного прогноза. Распространенность острой ишемия конечности. Информации, относительно частоты встречаемости острой ишемии нижних конечностей недостаточно, но в нескольких национальных регистрах и региональных обзорах приводится следующая цифра — 140/миллион/год. По данным Davies B. с соавт. [2] встречается 1 случай острой ишемии на 6000 человек населения ежегодно. Частота острой ишемии, связанной с эмболией, умень шилась за последние годы, возможно, как следствие уменьшения ревматического поражения клапанов сердца, улучшения наблюдения за такими больными и прогресса в лечении пациентов с нарушением ритма сердца. Напротив, чаще стали встречаться случаи острой тромботической ишемии [3]. Наиболее частой причиной острых тромбозов является атеросклероз, при котором тромбоз может развиваться как первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки, либо как вторичный — на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотического процесса. Первичные острые тромбозы (до 42% от всего количества случаев острых тромбозов) клинически мало чем отличаются от артериальных эмболий — характерно внезапное начало. Вторичные острые тромбозы (62%) характеризуются менее внезапным и драматичным началом. Выявление острых артериальных тромбозов и дифференциальный диагноз с артериальной эмболией часто затруднено, а иногда и невозможно, особенно у пожилых пациентов с кардиомиопатией и периферическим атеросклерозом. Прогноз и естественное течение. Схематично естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей представлено на рисунке 1. Прогноз в отношении сохранения нижних конечностей зависит от локализации и характера поражения артерий, степени и остроты ишемии конечности, возможностей восстановления артериального кровообращения. Прогноз для жизни определяется как тяжестью самой ишемии конечности (КИК, ОИК), так и тяжестью сопутствующей патологии. Рисунок 1 – Естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей 1.4 Кодирование по МКБ 10 Эмболия и тромбоз артерий (I74) I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты I74.1 Эмболия и тромбоз других и неуточненных отделов аорты I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей I74.4 Эмболия и тромбоз артерий конечностей неуточненные I74.5 Эмболия и тромбоз подвздошной артерии I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий I74.9 Эмболия и тромбоз неуточненных артерий 1.5 Классификация Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество модификаций (SVS/SCVS). В Российской Федерации принята классификация острой ишемии, предложенная в 2002 году И.И. Затевахиным, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкиным (Табл.1). Таблица 1 – Классификация острой артериальной непроходимости Острая ишемия Степень ишемии Клинические признаки УЗДГ (уровень лодыжки) артерия вена Не угрожающая 1 Онемение, парастезии, боль Кровоток определяется Кровоток определяется Угрожающая 2 А Парез Кровоток определяется Кровоток определяется Б Паралич Кровоток не определяется Кровоток определяется В Субфасциальный отек Кровоток не определяется Кровоток определяется Необратимая 3 А Дистальная контрактура, некротические дефекты Кровоток не определяется Кровоток не определяется Б Тотальная контрактура, некротические дефекты Кровоток не определяется Кровоток не определяется Течение ишемии - стабильное, прогрессирующее, регрессирующее 1.6 Клиническая картина Клиническая картина ОИК зависит от фона, на котором развивается острая окклюзия магистральной артерии, причины острой ишемии (эмболии, тромбоз). Фон полностью определяется возрастом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболеванием. У многих пациентов при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека легких. Кроме этого, на тяжесть ишемии напрямую зависит от уровня окклюзии, состояния коллатерального русла, наличия сопутствующего артериального спазма и продолженного тромба. В подавляющем большинстве случаев эмболий заболевание начинается остро, когда на фоне «полного благополучия» после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене. В других случаях расстройства кровообращения возникают постепенно, клинические проявления минимальны, течение регрессирующее, и заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности. Характерны следующие симптомы: 1.Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой ишемии. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Резкое - (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность боли, прогрессирование или регресс болевого синдрома - эти узловые моменты отражают его вариабельность и часто позволяют дифференцировать генез острой ишемии. 2.Чувство онемения, похолодания, парастезии - патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости. 3.Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок». 4.Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии. Необходимо отметить, что отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба. Тщательное пальпаторное определение пульсации артерий конечности позволяет достаточно точно определить проксимальный уровень острой артериальной окклюзии без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования. Кроме этого, необходимо наряду с пальпацией проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что, в свою очередь, может принципиально изменить тактику обследования и лечения. 5.Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах. 6.Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения, до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка». 7.Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах, вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. 8.Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц (мышц предплечья), при высоких окклюзиях отмечается болезненность мышц бедра (плеча). Болезненность мышц - предтеча субфасциального отека. 9.Субфасциальный отек мышц голени - признак тяжелой ишемии. Характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава на ногах. Отек может охватывать все мышцы голени, т.е. быть тотальным, или же ограниченным передней или задней группами мышц. 10.Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях. Различают: а) дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности; б) тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходным с трупным окоченением. Разнообразие клинических проявлений и степень их выраженности зависит от многих факторов и, прежде всего от состояния кровообращения в пораженной конечности. Чем тяжелее расстройства кровообращения, тем более выражены проявления ишемии. 2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез Пациентов с симптомами острой ишемии конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно обследовать в стационарных условиях [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей (таблица 2) рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов ЗАНК и ОИК [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C) Комментарии: Ключевыми симптомами сосудистой артериальной патологии являются: 1) имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц); 2) имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении; 3) имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп; 4) есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа); 5) имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время; 6) есть (были) ли у пациента ближайшие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты; 7) есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления; 8) есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе. Таблица 2. Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии |