Конечностеймкб 10 I74. 0Год утверждения (частота пересмотра) 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
ангиография) КТ ангиография рекомендуется в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий при ЗАНК и ОИК [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C) Комментарии: КТ ангиография используется для выявления локализации стенозов при ЗАНК и требует внутривенного введения контрастного вещества (КВ). Ангиографическое изображение моделируется из множества поперечных сканирований и представляется как при стандартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях. В настоящее время широко распространена мульти-детекторная КТ ангиография, которая обладает преимуществами перед рентгенконтрастной ангиографией; 3D снимки позволяют вращать их в разных плоскостях и оценивать полипроекционно. Визуализация тканей вокруг просвета артериального русла демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии могут быть следствием аневризмы, сдавления артерии кистозной адвентициальной болезнью, которые невозможно выявить с помощью традиционной ангиографии. КТ ангиография рекомендуется в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к последней [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C) Магнитно-резонансная ангиография Магнитно-резонансная ангиография конечностей рекомендуется к использованию для выявления локализации и степени стенозов/тромбозов/эмболий артерий при ЗАНК и ОИК [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) Комментарии: Как и при дуплексном сканировании МРА позволяет определить локализацию и степень стенозирования артерий при ЗАНК, а визуализация артерий схожа с таковой при стандартной ангиографии. Оценка точности МРА зависит от используемой технологии. Используемые в настоящее время технологии позволяют проводить двухмерную, 3D визуализацию, контрастное усиление гадолинием, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом. Они могут применяться в комбинации, поскольку каждый имеет свои преимущества и недостатки. Магнитно-резонансную ангиографию рекомендуется проводить с использованием контрастного усиления [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) Комментарии: В мета-анализе по сравнению МРА с ангиографией сообщалось, что чувствительность и специфичность МРА в выявлении стенозов более 50% была в обоих случаях от 90 до 100%, при этом наибольшая точность отмечалась при выполнении МРА с усилением гадолинием. Контрастная ангиография (КА) Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) Комментарии: Контрастная ангиография является «золотым стандартом» визуализации артерий нижних конечностей. Она остается наиболее доступной и широко используемой методикой. Ангиограммы легко могут быть проанализированы и интерпретированы большинством специалистов, занимающихся данной патологией. Технический прогресс рентгеновского оборудования, включая применение цифровой субтракционной ангиографии, уменьшение диаметра ангиографических катетеров и селективная катетеризация привели к более качественной оценке сосудистого русла и сделали процедуру более безопасной. Цифровая субтракционная ангиография позволяет получать повышенную четкость при изображении сосудистого русла в сравнении без субтракции. Цифровая субтракционная ангиография рекомендуется в качестве метода, обладающего лучшей способностью к визуализации по сравнению с традиционной контрастной ангиографией [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) Перед выполнением контрастной ангиографии рекомендуется провести полное неинвазивной исследование сосудистой системы [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C) Комментарии: Тщательный анамнез, осмотр и неинвазивная диагностика позволяют выбрать оптимальное место доступа (пункции), что в свою очередь позволяет улучшить визуализацию, минимизировать дозу КВ и катетерные манипуляции. Рекомендуется селективное или суперселективное позиционирование катетера во время контрастной ангиографии [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C) Комментарии: Такой подход позволяет усилить визуализацию, уменьшить дозу контраста, улучшить чувствительность и специфичность процедуры. Во время диагностики рекомендуется использовать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий, артерий голени и стопы, подключичных, плечевых артерий и артерий предплечия [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) Для выработки индивидуальной диагностической стратегии помимо ангиографии рекомендуется применять неинвазивные методы визуализации, включая МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование [4]. Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В) 2.4 Иная диагностика Нет 3. Лечение 3.1 Консервативное лечение Медикаментозное лечение, применяемое у пациентов с острой ишемией в качестве самостоятельного метода лечения, малоэффективно. В настоящее время нет таких препаратов, эффективность которых в лечении острой ишемии доказана. Несмотря на это фармакотерапия является важной составляющей лечения острой ишемии — в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод лечения лекарственная терапия проводится при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции при низкой степени ишемии. Антиагреганты и антикоагулянты Антиагрегантная терапия рекомендуется для снижения риска инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или смерти [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) Комментарии: Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists" Collaboration. В ходе метаанализа 287 исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе и ЗАНК. Среди пациентов с ЗАНК, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно - сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42 исследования с участием 9716 пациентов с ЗАНК, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%. Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ после ангиопластики и протезирования периферических артерий. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовался аспирин. Прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) Комментарии: Сравнивалась эффективность различных дозировок ацетилсалициловой кислоты. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% - 160-325 мг в день и 19% - 500-1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день. Высокие дозы ацетилсалициловой кислоты приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения. Клопидогрель** (75 мг в день) является эффективной альтернативой ацетилсалициловой кислоты и рекомендуется к использованию для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) Комментарии: в единственном на сегодняшний день сравнительном исследовании в котором участвовали 6452 пациентов с ЗАНК установлена большая эффективность клопидогреля, чем ацетилсалициловой кислоты. Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой оценивалась у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Тем не менее, на сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективности такой комбинированной терапии в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ЗАНК. Фармакотерапия острой ишемии Для всех больных с ОИК рекомендована немедленная антикоагулянтная терапия [9]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) Фармакотерапия критической ишемии Простагландины Парентеральное введение PGE1 или илопроста от 7 до 28 дней рекомендуется в качестве терапии уменьшения боли в покое и стимуляции заживления трофических язв у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) [5-7]. Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А) Комментарии: Проведено 11 рандомизированных плацебо- контролируемых исследований эффективности внутривенного применения PGE1 (алпростадил) и PGI2 (илопрост), вводимых в течение 7-28 дней. PGE1 вводился в различных дозах и по разным схемам, например, от 60 до 80 микрограмм в течение 2-4 часов в день, илопрост - в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные инфузии как PGE1, так и PGI2 уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков), размеры язв и/или частоту ампутаций. По данным мета-анализа 7 рандомизированных контролируемых исследований PGE1 (проанализированы данные 643 пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей - III-IV стадии) на фоне применения PGE1 отмечено достоверное улучшение: заживления язв и/или уменьшение боли по сравнению с плацебо (47,8% для PGE1 и 25,2% для плацебо, р=0,0294). Достоверная разница в пользу PGE1 наблюдается также для конечной точки «большая ампутация и смерть» после 6-ти месяцев наблюдения (22,6% для PGEj по сравнению с 36,6% для плацебо, р=0,015) [5]. Результат мета- анализа рандомизированных контролируемых исследований PGI2 [6], основанный на шести исследованиях, включавших суммарно 705 человек с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей III-IV стадии стадии по Фонтену, у которых невозможно проведение реваскуляризации, показал, что по сравнению с плацебо или стандартной терапией, лечение PGI2 статистически значимо ускоряет заживление язв и купирует боли в покое, при этом снижается частота высоких ампутаций (23% в группе исследуемого препарата по сравнению с 39%, р<0,05) во время лечения и в течение 3-6 мес. Кроме того, пациенты в группе илопроста имели значительно большую вероятность выжить и сохранить обе нижние конечности в течение наблюдаемого периода (35% по сравнению с 55%, р<0,05). В работе Altstaedt и соавт. [7] было обнаружено, что больные сахарным диабетом лучше отвечали на терапию PGI2 (53,3% против 36,6% ответивших на лечение). 3.2 Хирургическое лечение Реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с ЗАНК при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы показаний к реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации, которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических проявлений ишемии (ПХ или критическая ишемия нижних конечностей - КИНК). В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация поражения. Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) рекомендуется принимать после полной анатомической оценки пораженного участка артерии [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) Комментарии: Оценка сосудистого русла предполагаемой зоны реконструкции должна включать визуализацию зоны окклюзии, артериальный приток и путей оттока, как по данным ангиографии, так и по результатам неинвазивных методик. Магнитно-резонансная ангиография рекомендуется к использованию для отбора больных с ЗАНК и ОИК на эндоваскулярное лечение [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) Лечение острой ишемии конечности Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач: 1) установить диагноз ОИК; 2) установить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; 3) установить степень ишемического повреждения тканей конечности [8]. Тактика лечения ОИК суммирована и представлена в таблице 3. Таблица 3. Тактика лечения острой ишемии конечности Заболевание Эмболия Острый тромбоз Эмболия? Острый тромбоз? 1*степень Экстренная или отсроченная до 24 часов операция Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография) Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция 2 степень А* Экстренная эмболэктомия Срочное обследование (до 24 часов) Реваскуляризирующая операция Б Экстренная реваскуляризирующая операция (диагностика - интраоперационно) В Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия (диагностика - интраоперационно) 3 степень А Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация (диагностика - интраоперационно) Б Первичная ампутация * Для ишемии 1 и 2 А степени тактика определена при стабильном течении ишемии При прогрессировании ишемии - экстренная операция Основная проблема лечения ОИК — доступность того или иного вида терапии в условиях, когда все решает время. Национальные регистры Европы [9] и США [10] показывают, что оперативное лечение используется в 3—4 раза чаще, чем тромболизис. Пациентам с острой ишемией конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно провести экстренное или срочное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). Пациентам с острой ишемией и нежизнеспособной конечностью не рекомендуется выполнение операции по реваскуляризации [4]. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В). Эндоваскулярные процедуры по поводу острой ишемии конечности Внутритромботический лизис рекомендуется в качестве эффективного метода лечения острой ишемии конечности продолжительность которой не превышает 14 дней [11-14]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) Комментарии: С высокой категорией доказательности (1А) принято считать, что метод демонстрирует наибольшую эффективность при его применении для лечения острой ишемии конечности I-IIA, продолжительность которой не превышает 14 дней, что было доказано в трех рандомизированных исследованиях. В то же время некоторые исследователи полагают, что тромболизис может быть эффективным и при более длительных сроках артериального тромбоза (до 2 месяцев) и стадиях ОАН 1А-3А [11]. Тромболитическая терапия может быть методом выбора у больных с острой окклюзией артериальных шунтов и протезов, а также у больных с острым атеротромбозом на фоне выраженного атеросклероза и поражением дистального русла ввиду бесперспективности открытой операции. TASC II, 2007 [12] утверждает, что регионарный катетерный тромболизис имеет ряд существенных преимуществ перед хирургической реваскуляризаций. По мнению Европейской Ассоциации кардиологов [13] и Американского общества торакальных врачей [14], применение регионарного катетерного тромболизиса в сочетании с методиками механического разрушения тромба у больных с острой ишемией нижних конечностей является оправданным и доказательным (категории доказательности 1В и 2С, соответственно). В случае отсутствия убедительных доказательств восстановления адекватного кровообращения |