Конечностеймкб 10 I74. 0Год утверждения (частота пересмотра) 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Магнитно-резонансную ангиографию конечностей можно рекомендовать в качестве метода наблюдения за больными после эндоваскулярных или хирургических вмешательств [4]. Уровень убедительности рекомендаций II (Уровень достоверности доказательств В). Комментарии: Несистематически МРА применялась также и для оценки результатов операций. Больным, перенесшим аутовенозное шунтирование по поводу ишемии конечности, рекомендуется обследовать, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: При этом необходимо учитывать следующие принципы: выявление возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; проведение ультразвукового дуплексного сканирования шунта, с измерением пиковой систолической скорости и расчета соотношения скоростей на протяжении всей длины шунта Больным, перенесшим шунтирование с использованием синтетического или биологического протеза по поводу ишемии конечности, рекомендуется проводить обследование, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Это необходимо для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; измерения ЛПИ в покое и после нагрузки После успешного лечения КИ и ОИК рекомендуется регулярно осматривать стопы [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: После купирования КИ как самим пациентом, так и врачом необходимо проведить регулярные осмотры стоп для раннего выявления клинических признаков рецидива заболевания и трофических нарушений. Пациентам с риском КИ и ОИК или с ее симптомами в анамнезе рекомендуется предоставлять устные и письменные рекомендации по сохранению здоровья из-за высокого риска рецидивов [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Критерии оценки качества медицинской помощи Ниже приведены ключевые событийные и временные критерии диагностики и лечения, по которым проводится оценка качества оказываемой помощи пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей и различных ассоциированных с ними состояний (табл.4). Таблица 4 Критерии оценки качества лечения N Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций Этап постановки диагноза 1. Проводилась ли инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения B I 2. Проводилась инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях - брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии, подключичные, плечевые артерии и артерии предплечия B I Этап консервативного и хирургического лечения 3. Проведены ли интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей B I 4. Проводилось ли лечение с использованием группы антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов A I 5. Выполнена ли тромбэктомия, шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования острой ишемии конечности С I 6. Выполнена ли первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла С I 7. Выполнена ли одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока С I Этап послеоперационного контроля 8. Проводился ли интраоперационная ангиография в случае отсутствия убедительных доказательств восстановления адекватного кровообращения С I Список литературы 1. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Богатов Ю.П., Гольцова Е.Е., Лебедева А.Н. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 16: 1: 48-52. 2. Davies B, Braithwaite B.D, Birch PA, et al. Acute leg ischaemia in Gloucestershire. Br J Surg. 1997; 846: 504—8. 3. Beard J, Gaines P, Earnshaw J. Management of acut lower limb ischaemia. Vascular and Endovascular surgery. 4th edition. 2009; 8: 129—146. 4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей - М.: 2013. 5. Creutzig A, Lehmacher W and Elze M. Meta-analysis of randomized controlled prostaglandin E 1 studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and IV. VASA. 2004; 33: 137– 144. 6. Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta¬analyses of randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV peripheral occlusive arterial disease. Int Angiology. 1994; 13: 2: 133-142. 7. Altstaedt HO, Berzewski B, Breddin HK, Brockhaus W, Bruhn HD, Cachovan M, Diehm C, Dorrler J, Franke CS, Gruss JD, et al. Treatment of patients with peripheral arterial occlusive disease Fontaine stage IV with intravenous iloprost and PGE1: a randomized open controlled study. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1993; Aug: 49(2): 573-8. 8. Золоев Г.К., Коваль О.А., Литвиновский С.В., Ивацин Н.П. Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 4: 12: 121-126. 9. Kuukasjarvi P, Salenius J. Perioperative outcome of acute lower limb ischaemia on the basis of the national vascular registry. The Finnvasc Study Group. Eur J Vasc Surg. 1994; 8: 578-583. 10. Eliason JL, Wainess RM, Proktor MC, Dimick JB, Cow¬an Jr JA, Upchurch Jr GR, et al. A national and single in-stitutional experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia. Ann Surg. 2003; 238(3): 382—389. discussion 389—682. 11. Гадеев АК, Луканихин ВА, Бредихин РА, Игнатьев ИМ. Тромболитическая терапия при острых артериальных тромбозах. Ангиология и сосудистая хирургия, 2012. Том 18, № 2, Приложение (Материалы 23 (XXYII) Международной конференции г.Санкт-Петербург). 71-73. 12. TASC Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arteria disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: Supp 1. 13. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; Nov: 32(22): 2851-906. 14. Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141: (2 Suppl): e669S-90S. 15. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово. 2000; 448. 16. Золоев, Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности. М.: Медицина. 2004; 432. 17. Лебедев Л.В. Игнатьев Е.И., Афонин Д.Н. Ампутации у больных с облитерирующими заболеваниями артерий. Вестник хирургии. 1995; 154: 3: 88-90. 18. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). J Am Coll Cardiol. 2006; 47: e1-e192. 19. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease. International Angiology. 2000; 19: Suppl 1: 1: 1-304. 20. Norgren, L. et al. «Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease»( TASC II) Journal of Vascular Surgery, Volume 45 , Issue 1 , S5 - S67 21. «Diagnosis and management of lower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance». BMJ. 2012; 345: e4947. 22. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline). 23. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей». М.: 2001. 24. Российский консенсус «Диагностика и лечение па¬циентов с критической ишемией нижних конечностей». М.: 2002. 25. Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». - М.: 2007. Приложение А1. Состав рабочей группы Председатель Профильной комисии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета Минздрава РФ: академик РАН Л.А. Бокерия Экспертная группа по подготовке рекомендаций Председатель экспертной группы: академик РАН А.В. Покровский Ответственные исполнители: Проф. Аракелян В.С. (Москва), проф. А.В. Троицкий (Москва), проф. А.В. Чупин (Москва) Ответственный секретарь: д.м.н. И.В. Самородская (Москва) Члены экспертной группы: проф. С.А. Абугов (Москва), академик РАН Б.Г. Алекян (Москва), проф. В.С. Аракелян (Москва), академик РАН Ю.В. Белов (Москва), д.м.н. Д.Ф. Белоярцев (Москва), к.м.н. Р.Г.Букацелло (Москва), проф. А.Н. Вачев (Самара), к.м.н. С.В. Волков (Москва), член-кор. РАН А.В. Гавриленко (Москва), проф. В.Н. Дан (Москва), проф. А.А. Дюжиков (Ростов-на-Дону), д.м.н. И.А. Ерошкин (Москва), академик РАН И.И. Затевахин (Москва), проф. В.Н. Золкин (Москва), проф. А.Е. Зотиков (Москва), проф. З.А. Кавтеладзе (Москва), проф. Ю.И. Казаков (Тверь), проф. А.А. Карпенко (Новосибирск), проф. И.И. Кательницкий (Ростов-на-Дону), д.м.н. А.В. Максимов (Казань), проф. Г.Ю. Сокуренко (Санкт-Петербург), проф. В.В. Сорока (Санкт-Петербург), д.м.н. И.Е. Тимина (Москва), к.м.н. А.Ф. Харазов (Москва), проф. В.Н. Шиповский (Москва), проф. А.А. Фокин (Челябинск), проф. А.М. Чернявский (Новосибирск) Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить. Приложение 2А. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций: 1. Врач - сердечно-сосудистый хирург 2. Врач - хирург 3. Врач ультразвуковой диагностики 4. Врач - радиолог 5. Врач - эндоваскулярный хирург Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций Описание Уровень I Процедура или лечение являются полезными/ эффективными, они должны быть выполнены/назначены. Уровень II Уровень IIa Процедура или лечение с большой долей вероятности являются полезными/эффективными, их разумно было бы выполнить/назначить. Уровень IIb Противоречивые доказательства о пользе/эффективности процедуры или лечения, их выполнение/назначение может быть рассмотрено. Уровень III Процедура или лечение являются вредными/ неэффективными, они не должны выполняться/ назначаться. Таблица П2. Уровни достоверности доказательств Уровень достоверности доказательств Описание Уровень А Мета-анализы, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования Уровень В Когортные исследования, исследования «случай-контроль», исследования с историческим контролем, ретроспективные исследования, исследования серии случаев. Уровень С Мнение экспертов Порядок обновления клинических рекомендаций Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года. Приложение А3. Связные документы 1. Об основах охраны здоровья граждан к Российской Федерации (ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ) 2. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи (приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 г. №422ан) 3. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно- сосудистыми заболеваниями (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 918н) Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов Анамнез и физикальный осмотр; Определение времени появления симптомов Срочная оценка тяжести ишемии: Отсутствие пульса, отсутствие чувствительности, нарушение моторных функций Инструментальное обследование: УЗ ДС, КТ-ангиография, МР-ангиография, контрастная ангиография Установлен тромбоз/эмболия магистральной артерии? нет да Исключить или подтвердить эмболию или ПТФС См. раздел «Лечение острой ишемии»- стр.20 Поиск причины (ЭКГ или Холтеровское мониторирование, ЭХОКГ и/или абдоминальный УЗ, МРА или КТА), ДС вен нижних конечностей Острая ишемия нижней конечности (I 70.0) Быстрое или внезапное уменьшение перфузии конечности, угрожающее жизнеспособности тканей Подозрение на острую ишемию нижней конечности Диагностика - Стр.10 Диагноз подтвержден Продолжение диагностического поиска в рамках другого возможного заболевания да нет Приложение В. Информация для пациента Ниже представлена памятка для пациента, нуждающего в хирургическом лечении ОИК. «Уважаемый пациент, Результаты обследования выявили у Вас острую ишемию конечностей, которую нужно лечить оперативно, поскольку она сопровождаетсчя высоким риском утраты конечности и других неблагоприятных осложнений вплоть до смерти. Перед запланированным вмешательством ваш лечащий врач объяснит вам суть и возможности операции. Вы должны, зная о возможном риске, добровольно решиться на операцию. Данная информация должна помочь вам подготовиться к встрече с врачом. Что такое острая ишемия конечностей? Это группа нозологий, возникающих при острой закупорке артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острого нарушения кровоснабжения конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности и утраты. Чаще всего она возникает на фоне атеросклероза – системного заболевания, при котором очень часто поражаются сосуды нижних конечностей. Атеросклероз приводит к отложению кальция в стенке сосуда и тем самым к сужению сосуда. Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий, где формируется фиброзная бляшка. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина. Одновременно в измененных тканях бляшек откладываются соли кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда. Развитие разрыва бляшки сопровождается развитием тромбоза сосуда, к котором она расположена. Тромбоз вызывает полную закупорку артерии с развитием характерных для этого состояния симптомов. Что может произойти без лечения? Течение заболевания как правило неблагоприятное, и без лечения обычно сопровождается прогрессирующим нарушением кровообращения в конечности и ишемическим разрушением ее тканей с развитием интоксикации организма продуктами метаболизма. Возникающий выраженный болевой синдром и интоксикация создают предпосылки для декомпенсации функций сердечно-сосудистой и других систем организма и летального исхода. Чем продолжительней период без лечения, тем более выражена ишемия конечности и выше риски тяжелых осложнений. Экстренная операция при острой ишемии конечности является единственным способом лечения, позволяет устранить симптомы ишемии и позволяют вернуться к нормальному образу жизни. Как проводится операция? Оперативное вмешательство проходит под наркозом или проводниковой анестезией. Риск анестезии вам детально объяснит врач-анестезиолог. Существуют различные виды операций. Шунтирование сосудов; Протезирование сосудов; Тромбэндартерэктомия; Пластика артерий; Артериолизация вен. Ампутация конечности (как жизнесохраняющая операция) Целью большиснтва операций является восстановление проходимости артерий или пуск кровотока по венозной системе. Разрез выполняют со стороны поражения, либо с обеих сторон при двустороннем поражении, на бедрах. Артерии пережимаются над и под зоной поражения, затем вскрываются и на ее место подшивается протез, либо выполняется обходное шунтирование. При определенных обстоятельствах удаляется обширный участок стенки аорты и замещается искусственным лоскутом (пластика). При определенных ситуациях специальным инструментом из просвета сосуда по возможности удаляется тромб (тромбэндартерэктомия). Для отсасывания раневого секрета в ране оставляются временные дренажи (трубочки). После завершения операции иногда проводится рентгенологическое исследование с контрастным веществом. Врач обсуждает с вами этапы оперативного вмешательства, однако во время операции может возникнуть необходимости в проведении дополнительных незапланированных этапов. На это также должно быть получено ваше согласие, в противном случае, операция будет остановлена. Повторная операция будет |