Конечностеймкб 10 I74. 0Год утверждения (частота пересмотра) 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Комментарии: В случае возникновения обоснованных противопоказаниях к ней могут быть определены показания к ампутации на более высоком уровне. 3.3 Иное лечение Нет 4. Реабилитация Постишемический синдром Изменения в организме возникающие после восстановления кровообращения в конечности (эмбол- или тромбэктомии) принято называть постишемическим синдромом, который имеет много общих черт с так называемым «crash-синдромом» или «синдромом жгута». И в тоже время существенно от них отличаются. Принципиальное отличие состоит в том, что при «синдроме жгута» или «crash-синдроме» наряду с прекращением магистрального кровотока прекращается коллатеральный кровоток ниже «жгута». Кроме этого происходит ишемическое повреждение нервных стволов в зоне сдавления. Поэтому при снятии жгута и восстановлении магистрального кровотока возникает одномоментный выброс из всех ишемизированных тканей. В то же время при устранении эмбола из артерии рециркуляция в ишемизированных тканях носит мозаичный характер и этот процесс может происходить в течение 1-3 суток. Тяжесть выраженности постишемического синдрома как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит так же от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные. От 5 до 25% пациентов после успешной реваскуляризации нуждаются в выполнении фасциотомии. При восстановлении кровотока в конечности усиливается проницаемость капилляров, что приводит к локальным отеку и гипертензии. В свою очередь это приводит к обструкции региональных венул, дисфункции нервов, затем к обструкции капилляров и артериол и инфаркту мышц и нервов. Клинически это проявляется непропорционально сильной болью, которая не соответствует внешним проявлениям, парестезии и отеку. Можно измерить локальное давление в фасциальном ложе, если оно будет >= 20 мм рт.ст., то это является четким показанием к фасциотомии. При ишемии 2В степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии. Послеоперационное лечение и реабилитация В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты должны получать гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты в течение 3—6 месяцев или дольше. У пациентов после тромбоэмболии требуется многолетняя или пожизненная антикоагулянтная терапия. Тем не менее, по поводу длительности терапии нет четких рекомендаций. Поэтому длительная терапия варфарином является подходящим вариантом лечения, за исключением высокого кумулятивного риска кровотечения. Очень важно попытаться найти источник эмболии после выполнения реваскуляризации, однако это удается не всегда. Если длительная антикоагулянтная терапия противопоказана в связи с факторами риска кровотечения, необходима пожизненная дезагрегантная терапия. Уровень летальности при ОИК колеблется от 15 до 20%. Причина смерти во многих исследованиях не приводится. Осложнения включают: 10—15% кровотечений, требующих переливания крови и/или оперативного вмешательства, до 25% высоких ампутаций, 5—25% фасциотомий и до 20% случаев почечной недостаточности. Функциональные исходы в настоящее время до конца еще не исследованы. При острой артериальной непроходимости отдаленный прогноз неблагоприятный: отмечена высокая летальность в ближайшие 5—10 лет от прогрессирования основного заболевания (40—60% больных). 5. Профилактика Пациентам с асимптомной патологией периферических артерий рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация СД и АГ [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). Комментарии: Больные с асимптомными ЗАНК характеризуются плохим прогнозом ввиду системного атеросклероза. Факторы риска у них сравнимы с симптомными больными. Широкое распространение СД, курения, АГ и/ или гиперлипидемии ставит этих больных в группу высокого риска атеросклеротичесих ишемических событий (ИМ, ОНМК и повышенный риск стеноза ВСА). Американские руководства по лечению АГ включают всех больных с ЗАНК в категорию высокого риска. У этих больных нужно проводить коррекцию факторов риска, как и при лечении ИБС. К факторам риска относится возраст старше 70 лет, пациенты в возрасте 50 лет и старше, но с атеросклерозом в анамнезе, курение, СД, АГ, гиперлипидемия. Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов с ЗАНК рекомендуется информировать о важности отказа от курения [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). Комментарии: Проспективных рандомизированных исследований, оценивающих влияние отказа от курения на сердечно-сосудистые события у пациентов с ЗАНК, не существует. Хотя результаты ряда исследований показали, что риск смерти, ИМ и ампутации намного выше у тех пациентов с ЗАНК, которые продолжали курить. Рекомендация врача, а также частые последующие визиты способствуют отказу от курения за год у 5% пациентов, тогда как только 0,15% пациентов пытается бросить курить без помощи врача. Медикаментозная никотинзаместительная терапия и терапия бупропионом приводят к тому, что за год отказываются от курения 16% и 30% пациентов, соответственно. Отказ от курения особенно важен для пациентов с облитерирующим тромбоангиитом, поскольку компоненты табака могут участвовать в патогенезе данного заболевания. Пациентам с КИ и ОИК в анамнезе или после ее успешного лечения рекомендуется обследоваться у сосудистого хирурга дважды в год [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Больных, перенесших аортобедренное шунтирование, рекомендуется наблюдать в отдаленном периоде после операции для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности, определения наличия пульса на бедренных артериях, и измерения ЛПИ в покое и после нагрузки [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Магнитно-резонансную ангиографию конечностей можно рекомендовать в качестве метода наблюдения за больными после эндоваскулярных или хирургических вмешательств [4]. Уровень убедительности рекомендаций II (Уровень достоверности доказательств В). Комментарии: Несистематически МРА применялась также и для оценки результатов операций. Больным, перенесшим аутовенозное шунтирование по поводу ишемии конечности, рекомендуется обследовать, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: При этом необходимо учитывать следующие принципы: выявление возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; проведение ультразвукового дуплексного сканирования шунта, с измерением пиковой систолической скорости и расчета соотношения скоростей на протяжении всей длины шунта Больным, перенесшим шунтирование с использованием синтетического или биологического протеза по поводу ишемии конечности, рекомендуется проводить обследование, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Это необходимо для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; измерения ЛПИ в покое и после нагрузки После успешного лечения КИ и ОИК рекомендуется регулярно осматривать стопы [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: После купирования КИ как самим пациентом, так и врачом необходимо проведить регулярные осмотры стоп для раннего выявления клинических признаков рецидива заболевания и трофических нарушений. Пациентам с риском КИ и ОИК или с ее симптомами в анамнезе рекомендуется предоставлять устные и письменные рекомендации по сохранению здоровья из-за высокого риска рецидивов [4]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи N Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций Этап постановки диагноза 1. Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения B I 2. Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях - брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии, подключичные, плечевые артерии и артерии предплечия B I Этап консервативного и хирургического лечения 3. Проводены интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей B I 4. Проводено лечение с использованием группы антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов A I 5. Выполнена тромбэктомия, шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования острой ишемии конечности С I 6. Выполнена первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла С I 7. Выполнена одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока С I Этап послеоперационного контроля 8. Проводена интраоперационная ангиография в случае отсутствия убедительных доказательств восстановления адекватного кровообращения С I Список литературы 1. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Богатов Ю.П., Гольцова Е.Е., Лебедева А.Н. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 16: 1: 48-52. 2. Davies B, Braithwaite B.D, Birch PA, et al. Acute leg ischaemia in Gloucestershire. Br J Surg. 1997; 846: 504—8. 3. Beard J, Gaines P, Earnshaw J. Management of acut lower limb ischaemia. Vascular and Endovascular surgery. 4th edition. 2009; 8: 129—146. 4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей - М.: 2013. 5. Creutzig A, Lehmacher W and Elze M. Meta-analysis of randomized controlled prostaglandin E 1 studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and IV. VASA. 2004; 33: 137– 144. 6. Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta¬analyses of randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV peripheral occlusive arterial disease. Int Angiology. 1994; 13: 2: 133-142. 7. Altstaedt HO, Berzewski B, Breddin HK, Brockhaus W, Bruhn HD, Cachovan M, Diehm C, Dorrler J, Franke CS, Gruss JD, et al. Treatment of patients with peripheral arterial occlusive disease Fontaine stage IV with intravenous iloprost and PGE1: a randomized open controlled study. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1993; Aug: 49(2): 573-8. 8. Золоев Г.К., Коваль О.А., Литвиновский С.В., Ивацин Н.П. Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 4: 12: 121-126. 9. Kuukasjarvi P, Salenius J. Perioperative outcome of acute lower limb ischaemia on the basis of the national vascular registry. The Finnvasc Study Group. Eur J Vasc Surg. 1994; 8: 578-583. 10. Eliason JL, Wainess RM, Proktor MC, Dimick JB, Cow¬an Jr JA, Upchurch Jr GR, et al. A national and single in-stitutional experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia. Ann Surg. 2003; 238(3): 382—389. discussion 389—682. 11. Гадеев АК, Луканихин ВА, Бредихин РА, Игнатьев ИМ. Тромболитическая терапия при острых артериальных тромбозах. Ангиология и сосудистая хирургия, 2012. Том 18, № 2, Приложение (Материалы 23 (XXYII) Международной конференции г.Санкт-Петербург). 71-73. 12. TASC Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arteria disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: Supp 1. 13. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; Nov: 32(22): 2851-906. 14. Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141: (2 Suppl): e669S-90S. 15. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово. 2000; 448. 16. Золоев, Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности. М.: Медицина. 2004; 432. 17. Лебедев Л.В. Игнатьев Е.И., Афонин Д.Н. Ампутации у больных с облитерирующими заболеваниями артерий. Вестник хирургии. 1995; 154: 3: 88-90. 18. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). J Am Coll Cardiol. 2006; 47: e1-e192. 19. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease. International Angiology. 2000; 19: Suppl 1: 1: 1-304. 20. Norgren, L. et al. «Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease»( TASC II) Journal of Vascular Surgery, Volume 45 , Issue 1 , S5 - S67 21. «Diagnosis and management of lower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance». BMJ. 2012; 345: e4947. 22. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline). 23. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей». М.: 2001. 24. Российский консенсус «Диагностика и лечение па¬циентов с критической ишемией нижних конечностей». М.: 2002. 25. Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». - М.: 2007. Приложение А1. Состав рабочей группы Председатель Профильной комисии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета Минздрава РФ: академик РАН Л.А. Бокерия Экспертная группа по подготовке рекомендаций Председатель экспертной группы: академик РАН А.В. Покровский Ответственные исполнители: Проф. Аракелян В.С. (Москва), проф. А.В. Троицкий (Москва), проф. А.В. Чупин (Москва) Ответственный секретарь: д.м.н. И.В. Самородская (Москва) Члены экспертной группы: проф. С.А. Абугов (Москва), академик РАН Б.Г. Алекян (Москва), проф. В.С. Аракелян (Москва), академик РАН Ю.В. Белов (Москва), д.м.н. Д.Ф. Белоярцев (Москва), к.м.н. Р.Г.Букацелло (Москва), проф. А.Н. Вачев (Самара), к.м.н. С.В. Волков (Москва), член-кор. РАН А.В. Гавриленко (Москва), проф. В.Н. Дан (Москва), проф. А.А. Дюжиков (Ростов-на-Дону), д.м.н. И.А. Ерошкин (Москва), академик РАН И.И. Затевахин (Москва), проф. В.Н. Золкин (Москва), проф. А.Е. Зотиков (Москва), проф. З.А. Кавтеладзе (Москва), проф. Ю.И. Казаков (Тверь), проф. А.А. Карпенко (Новосибирск), проф. И.И. Кательницкий (Ростов-на-Дону), д.м.н. А.В. Максимов (Казань), проф. Г.Ю. Сокуренко (Санкт-Петербург), проф. В.В. Сорока (Санкт-Петербург), д.м.н. И.Е. Тимина (Москва), к.м.н. А.Ф. Харазов (Москва), проф. В.Н. Шиповский (Москва), проф. А.А. Фокин (Челябинск), проф. А.М. Чернявский (Новосибирск) Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить. |