Конечностеймкб 10 I74. 0Год утверждения (частота пересмотра) 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций: 1. Врач - сердечно-сосудистый хирург 2. Врач - хирург 3. Врач ультразвуковой диагностики 4. Врач - радиолог 5. Врач - эндоваскулярный хирург Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций Описание Уровень I Процедура или лечение являются полезными/ эффективными, они должны быть выполнены/назначены. Уровень II Уровень IIa Процедура или лечение с большой долей вероятности являются полезными/эффективными, их разумно было бы выполнить/назначить. Уровень IIb Противоречивые доказательства о пользе/эффективности процедуры или лечения, их выполнение/назначение может быть рассмотрено. Уровень III Процедура или лечение являются вредными/ неэффективными, они не должны выполняться/ назначаться. Таблица П2. Уровни достоверности доказательств Уровень достоверности доказательств Описание Уровень А Мета-анализы, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования Уровень В Когортные исследования, исследования «случай-контроль», исследования с историческим контролем, ретроспективные исследования, исследования серии случаев. Уровень С Мнение экспертов Порядок обновления клинических рекомендаций Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года. Приложение А3. Связанные документы 1. Об основах охраны здоровья граждан к Российской Федерации (ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ) 2. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи (приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 г. №422ан) 3. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно- сосудистыми заболеваниями (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 918н) Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Анамнез и физикальный осмотр; Определение времени появления симптомов Срочная оценка тяжести ишемии: Отсутствие пульса, отсутствие чувствительности, нарушение моторных функций Инструментальное обследование: УЗ ДС, КТ-ангиография, МР-ангиография, контрастная ангиография Установлен тромбоз/эмболия магистральной артерии? нет да Исключить или подтвердить эмболию или ПТФС См. раздел «Лечение острой ишемии»- стр.20 Поиск причины (ЭКГ или Холтеровское мониторирование, ЭХОКГ и/или абдоминальный УЗ, МРА или КТА), ДС вен нижних конечностей Острая ишемия нижней конечности (I 70.0) Быстрое или внезапное уменьшение перфузии конечности, угрожающее жизнеспособности тканей Подозрение на острую ишемию нижней конечности Диагностика - Стр.10 Диагноз подтвержден Продолжение диагностического поиска в рамках другого возможного заболевания да нет Приложение В. Информация для пациентов Ниже представлена памятка для пациента, нуждающего в хирургическом лечении ОИК. «Уважаемый пациент, Результаты обследования выявили у Вас острую ишемию конечностей, которую нужно лечить оперативно, поскольку она сопровождаетсчя высоким риском утраты конечности и других неблагоприятных осложнений вплоть до смерти. Перед запланированным вмешательством ваш лечащий врач объяснит вам суть и возможности операции. Вы должны, зная о возможном риске, добровольно решиться на операцию. Данная информация должна помочь вам подготовиться к встрече с врачом. Что такое острая ишемия конечностей? Это группа нозологий, возникающих при острой закупорке артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острого нарушения кровоснабжения конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности и утраты. Чаще всего она возникает на фоне атеросклероза – системного заболевания, при котором очень часто поражаются сосуды нижних конечностей. Атеросклероз приводит к отложению кальция в стенке сосуда и тем самым к сужению сосуда. Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий, где формируется фиброзная бляшка. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина. Одновременно в измененных тканях бляшек откладываются соли кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда. Развитие разрыва бляшки сопровождается развитием тромбоза сосуда, к котором она расположена. Тромбоз вызывает полную закупорку артерии с развитием характерных для этого состояния симптомов. Что может произойти без лечения? Течение заболевания как правило неблагоприятное, и без лечения обычно сопровождается прогрессирующим нарушением кровообращения в конечности и ишемическим разрушением ее тканей с развитием интоксикации организма продуктами метаболизма. Возникающий выраженный болевой синдром и интоксикация создают предпосылки для декомпенсации функций сердечно-сосудистой и других систем организма и летального исхода. Чем продолжительней период без лечения, тем более выражена ишемия конечности и выше риски тяжелых осложнений. Экстренная операция при острой ишемии конечности является единственным способом лечения, позволяет устранить симптомы ишемии и позволяют вернуться к нормальному образу жизни. Как проводится операция? Оперативное вмешательство проходит под наркозом или проводниковой анестезией. Риск анестезии вам детально объяснит врач-анестезиолог. Существуют различные виды операций. Шунтирование сосудов; Протезирование сосудов; Тромбэндартерэктомия; Пластика артерий; Артериолизация вен. Ампутация конечности (как жизнесохраняющая операция) Целью большиснтва операций является восстановление проходимости артерий или пуск кровотока по венозной системе. Разрез выполняют со стороны поражения, либо с обеих сторон при двустороннем поражении, на бедрах. Артерии пережимаются над и под зоной поражения, затем вскрываются и на ее место подшивается протез, либо выполняется обходное шунтирование. При определенных обстоятельствах удаляется обширный участок стенки аорты и замещается искусственным лоскутом (пластика). При определенных ситуациях специальным инструментом из просвета сосуда по возможности удаляется тромб (тромбэндартерэктомия). Для отсасывания раневого секрета в ране оставляются временные дренажи (трубочки). После завершения операции иногда проводится рентгенологическое исследование с контрастным веществом. Врач обсуждает с вами этапы оперативного вмешательства, однако во время операции может возникнуть необходимости в проведении дополнительных незапланированных этапов. На это также должно быть получено ваше согласие, в противном случае, операция будет остановлена. Повторная операция будет проводиться после дополнительного обсуждения с вами, что увеличит сроки лечения и повысит вероятность опасных осложнений и неблагоприятного исхода. Какие могут быть осложнения? В отдельных случаях при тяжелых операциях могут возникать осложнения. Общие осложнения: Послеоперационные кровотечения, крупные гематомы; Инфекционные осложнения. Возникает нагноение раны, которое требует дальнейших лечебных мероприятий. При этом раны заживают долго, с образованием келоидных рубцов; Образование тромбов в венах с возможной эмболией легочных артерий. При повышенном риске вы будете получать медикаментозные препараты с профилактической целью, которые понижают свертываемость крови. При применении этих препаратов может повыситься склонность к кровотечениям. При инъекции этих препаратов, также, как и при инъекции любых других, в единичных случаях могут возникать абсцессы; Сдавление нервов и мягких тканей из-за необходимого при операции длительного неподвижного положения тела. Эти осложнения встречаются очень редко и, как правило, проходят в течение недели. В отдельных случаях могут оставаться жалобы (например, чувство онемения) и рубцы. Также может встречаться поражение кожи дезинфектантами; Переливание крови или компонентов крови, которое может потребоваться при определенных обстоятельствах. Крайне редко может возникнуть заражение (например, вирусами гепатита, ВИЧ/СПИД); Реакции гиперчувствительности (аллергии) на медикаменты, средства для наркоза и рентгенологического исследования, которые могут проявляться, например, зудом. Крайне редко встречаются сильно выраженные реакции, такие как коллапс, судороги и нарушение дыхания, которые требуют стационарного лечения и могут приводить к необратимым последствиям; Избыточное рубцевание. При соответствующей предрасположенности могут, как и при другой операции, возникать толстые бугристые и/или болезненные рубцы (келоиды); Специфические осложнения Повреждения соседних органов таких, как легкие, сердце (легочная артерия); при этом может возникнуть массивное кровотечение, которое потребует соответствующего расширения операции (наложение шва на легкое или удаление его доли, наложение шва на легочную артерию, применение аппарата искусственного кровообращения); Повреждение нервов, что иногда может привести к чувству онемения в области оперативного вмешательства; Закупорка (тромбоз) протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. У оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с тромбозом оперированного сегмента артерии из-за прогрессирования процесса или разрастания внутреннего слоя сосуда в области анастомозов. Следствием является уменьшение кровоснабжения нижних конечностей. В этом случае будет обсуждаться необходимость повторного оперативного или консервативного лечения. Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения органов. Послеоперационное расширение протеза в месте прикрепления протеза к артерии; большое расширение должно быть удалено повторным оперативным вмешательством. Все вышеназванные осложнения могут возникнуть после операции. Но серьезные осложнения встречаются редко: при повторных операциях (если возникает рецидив), при прогрессировании болезни, при избыточной массе тела или при наличии сопутствующих заболеваний. Для примера: при избыточном весе чаще возникают инфекционные осложнения, тромбозы, ТЭЛА. Каковы перспективы лечения? В большинстве случаев операция приводит к улучшению состояния и исчезновению жалоб, позволяет сохранить опорную и функциональную активность конечности. Для сохранения положительного результата операции необходимо ваше активное участие. Требуется лечение и профилактика прогрессирования основного заболевания. Для этого вы должны полностью отказаться от курения, обсудить с вашим лечащим врачом специальную диету и возможность устранения факторов риска. На что следует обратить внимание после операции? Особенно важными являются контрольные обследования после операции для своевременного выявления оценки состояния оперированного сосуда и выявлении возможных осложнений. Для этого можно самостоятельно контролировать функцуиональное состояние оперированных нижних конечностей, оценивать такие характеристики как состояние кожных покровов и их температуру, двигательную активность и чувствительность, дистанцию безболевой ходьбы, наличие или отсутствие пульса на артериях (иногда при помощи родственников, близких), возможное появление явлений воспаления, объемных образований, избыточной пульсации, раневого отделяемого или отека тканей в области хирургических ран. Важно регулярно наблюдаться у профильного хирурга по месту жительства, сопоставлять данные и состояние до и после проведенной операции, проходить контрольные ультразвуковые исследования, соблюдать рекомендации лечащего врача при выписке. Частота контрольного посещения врача и проведения дополнительных инструментальных исследований после операции строго индивидуальна и определяется совместно с лечащим врачом или врачом поликлиники. Ниже приведены основные критерии, на основании которых пациенту необходимо обратиться к врачу за помощью, при этом характер экстренности обращения необходимо согласновать с профильными службами оказания медицинской помощи (скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь и т.д.): Клинические рекомендации Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей МКБ 10: I74.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года) ID: URL: Профессиональные ассоциации: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Ассоциация флебологов России; Всероссийское научное общество кардиологов; Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов; Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. Утверждены: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Ассоциация флебологов России; Всероссийское научное общество кардиологов; Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов; Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Оглавление Ключевые слова: 3 Список сокращений. 4 Термины и определения. 5 1. Краткая информация. 6 1.1 Определение. 6 1.2 Этиология и патогенез. 6 1.3 Эпидемиология. 8 1.4 Кодирование по МКБ 10. 9 1.5 Классификация. 10 2. Диагностика. 10 2.1 Жалобы и анамнез. 10 2.2 Физикальное обследование. 13 2.3 Инструментальная диагностика. 14 2.4 Иная диагностика. 17 3. Лечение. 17 3.1 Консервативное лечение. 17 3.2 Хирургическое лечение. 20 3.3 Иное лечение. 27 4. Реабилитация. 28 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. 29 Критерии оценки качества медицинской помощи. 31 Список литературы.. 33 Приложение А1. Состав рабочей группы.. 36 Приложение 2А. Методология разработки клинических рекомендаций. 37 Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций. 37 Таблица П2. Уровни достоверности доказательств. 37 Приложение А3. Связные документы.. 38 Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов. 39 Приложение В. Информация для пациента. 40 Ключевые слова острая ишемия нижних конечностей; заболевания артерий нижних конечностей; атеросклероз сосудов; синдром Лериша; аневризма брюшной аорты; тромбоз артерий; эмболия артерий; критическая ишемия; контрактрура; тромбэктомия; тромбэмболэктомия; тромболизис; реваскуляризация конечности; ампутация конечности; национальные рекомендации. Список сокращений АГ — артериальная гипертензия ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда КА — контрастная ангиография КВ — контрастное вещество КИК — критическая ишемия конечности КИНК — критическая ишемия нижних конечностей КТ — компьютерная томография КТА — компьютерная томография артерий ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс МРА — магнитно-резонансная ангиография МРТ — магнитно-резонансная томография ОИК – острая ишемия конечности ОКС – острый коронарный синдром ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ПХ — перемежающая хромота СД — сахарный диабет СРБ — С-реактивный белок Термины и определения Острая ишемия конечностей (ОИК) – это группа нозологий, сопровождающихся острой закупоркой артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острой ишемии конечности. Заболевания периферических артерий - это синдромы, связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных артерий, брюшной аорты и артерий конечностей. Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий конечностей, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса. Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей. Реваскуляризация конечности – восстановление кровоснабжения конечности в результате одного из вариантов лечения, сопровождающееся купированием (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла при ОИК. 1. Краткая информация 1.1 Определение Острая ишемия конечностей – это группа нозологий, возникающих при острой закупорке артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острой ишемии конечностей с внезапным снижением перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности. 1.2 Этиология и патогенез Самой распространённой причиной ОИК является атеросклероз и его осложненное течение в виде тромбоза артерии или эмболии. Достаточно часто развитие тромбоза или эмболии является кульминацией некурабельного хронического течения ЗАНК. Заболе вания, вызванные дегенеративным поражением артериального русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз) могут стать причиной образования аневризм и расслоений, являющихся наиболее частой причиной эмболизации в периферические артерии. Осложненное течение в виде тромбоза нередко встречается при фибромышечной дисплазии подвздошных артерий, а также при системных васкулитах и заболеваниях соединительной ткани: крупные сосуды (аорта и ее ветви) — гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие артропатии; средний диаметр — узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации мелкие сосуды (артериолы и капилляры) — системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит. Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым воспалением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних конечностей. Основными причинами острой ишемии конечности являются острые тромбозы (40%), эмболии (37%), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15%), а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий. Достаточно частой причиной эмболий являются состояния, сопровождающиеся образованием внутрипросветных сосудистых тромбов (постинфарктные аневризмы левого желудочка, мерцательная аритмия и т.д.). Миграция тромба с эмболией артерии или остро возникший на фоне нарушений системной гемодинамики и нестабильности атеросклеротической бляшки тромбоз приводят к внезапной |