ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. Патология сердечно сосудистой системы холтеровское (суточное) мониторирование экг
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ - метод непрерывной амбулаторной регистрации ЭКГ с помощью портативных записывающих устройств и ускоренной интерпретации полученных данных. Длительная запись ЭКГ имеет определенное значение, как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения. Показания: • При жалобах, позволяющих предположить наличие стенокардии или ее эквивалентов (для подтверждения ишемической природы возникающих ощущений). • При наличии жалоб на периоды сердцебиения или перебоев в работе сердца, не выявляющиеся при обычной регистрации ЭКГ (для установления диагноза и определения характера аритмий). • У больных со стенокардией (для оценки состояния, особенностей течения заболевания, контроля терапии). • У больных с ишемической болезнью сердца (для выявления бессимптомно протекающих аритмий). • При наличии приступов резкой слабости, обморочных состояний, головокружений неясного генеза (для подтверждения их аритмической природы). • У больных с нарушениями ритма, особенно такими, как экстрасистолии, дисфункция синусового узла (для уточнения характера аритмий, их количества, оценки эффективности лечения). • У больных с искусственным водителем ритма (с целью контроля за его функционированием). • При необходимости объективной оценки адекватности антиаритмической и антиангинальной терапии уровню естественной физической активности пациента. • У лиц, работа которых связана с пребыванием в экстремальных условиях или с возникновением стрессовых ситуаций. Противопоказания: Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания: • Резко выраженные аллергические реакции и кожные заболевания, препятствующие наложению электродов или фиксации их полосками лейкопластыря, • Низкая амплитуда комплекса QRS (менее 0,3 мВ) и высокий зубец Т, превышающий амплитуду зубца R в "мониторных" отведениях. • Постоянная форма мерцательной аритмии (у больных без ИБС). Для проведения суточного мониторирования небходимо записывающее устройство. В настоящее время известны три типа холтеровских кардиорегистраторов: Кардиорегистратор на магнитной ленте - кардиосигнал пишется на кассету с магнитной лентой, которая затем с ускорением «прокручивается» на стационарном кардиоанализаторе. Недостатками аппаратов такого типа являются: низкая надежность; искажения сигнала, присущие всем аппаратам с магнитной лентой; необходимость сложного устройства для ускоренного воспроизведения; значительное время на анализ результатов. Микропроцессорные кардиорегистраторы с электронной памятью - кардиосигнал обрабатывается микропроцессором в процессе регистрации, а в памяти хранятся только результаты анализа, а также короткие, в несколько секунд, «фрагменты» кардиограммы, в которых зафиксированы нарушения ритма. Такие аппараты получили название «фрагментарных» регистраторов. Кардиорегистратор с электронной памятью - позволяет вести обработку «в реальном времени» и регистрацию полной суточной ЭКГ. Кроме того, необходим комплект электродов (поставляется вместе с кардиорегистратором) и элементы питания типа 316 или А-316 (или никель- кадмиевые аккумуляторы). Анализирующее устройство - стационарный прибор, воспроизводящий ЭКГ и обеспечивающий ее просмотр и анализ врачом («Лента-МТ», IBM- совместимый компьютер, импортные холтеровские мониторы различных фирм). Методика проведения. Перед началом обследования больному следует подробно объяснить, как вести дневник мониторного наблюдения (он необходим для последующего сопоставления результатов анализа сигналов с физической активностью и ощущениями пациента). В дневнике отмечаются основные действия, эмоциональные и физические нагрузки, отдых, сон, прием пищи, лекарств (с обязательным указанием времени всех событий). Во время обследования не рекомендуется находиться вблизи мощных линий электропередач, трансформаторных будок, работающей бытовой и медицинской электроаппаратуры, питающейся от сети. Нельзя пользоваться электробритвой, принимать общие водные процедуры, подвергаться длительным тяжелым физическим нагрузкам, так как повышенное потоотделение может привести к отклеиванию электродов. Лучше носить хлопчатобумажное белье. В большинстве отечественных и зарубежных систем производится анализ и запись двух отведений ЭКГ (на грудную клетку накладывают 5 электродов). Для регистрации первого отведения (сопоставимого с V4) индифферентный электрод располагается над рукояткой грудины, а активный - на пятом ребре по левой среднеключичной линии. Для регистрации второго отведения (сопоставимого с VI) индифферентный электрод помещается у правого края рукоятки грудины, а активный - у ос- нования мечевидного отростка: на шестое ребро по правой средне- ключичной линии накладывается электрод заземления. Анализ результатов. Частота сердечных сокращений. Учитывается динамика ЧСС в течение суток в зависимости от степени физической и эмоциональной активности пациента. При этом оцениваются максимальные и минимальные ее значения, степень «ригидности» пульса, быстрые переходы от тахи- к брадикардии и обратно. При обследовании больных с ИБС ЧСС может дать информацию о механизме развития ишемии. Если эпизоду депрессии сегмента ST предшествует увеличение ЧСС - ограничена доставка кислорода к миокарду, т.е. имеет место фиксированная обструкция коронарных артерий. При появлении депрессии или элевации ST на фоне неизмененной ЧСС или небольшом ее увеличении - ишемия имеет вазоспастический генез или она возникла вследствие комбинации динамической и не резко выраженной фиксированной коронарной обструкции. Динамика сегмента ST. Главным объективным критерием транзиторной коронарной недостаточности служит «кодируемое» (значимое) смещение сегмента ST на ЭКГ по отношению к изоэлектрическому уровню. Выделяют следующие признаки кодируемого смещения ST при холтеровском мониторировании ЭКГ: • депрессия или подъем ST не менее чем на 0,1 мВ (при записи ЭКГ с общепринятым усилением 1 мВ = 10 мм смещение ST должно достигать по меньшей мере 1 мм); • минимальная протяженность депрессии или подъема ST составляет 0,08 с от точки J (J - точка соединения комплекса QRS и сегмента ST, от английского junktion - узел или соединение); • наличие вышеуказанных изменений в течение 1 минуты и более. Возможны следующие варианты кодируемой депрессии сегмента ST: • горизонтальная депрессия - точка J и точка I расположены на 1 мм ниже изолинии (Ι - место перехода сегмента ST в зубец Т); • косонисходящая депрессия - точка J на 1 мм и более ниже изолинии, а точка I ниже J; • корытообразная депрессия - точка J не выделяется, «дно» ниже изолинии на 1 мм и более; • косовосходящая медленная - точка I на 1 мм ниже изолинии, aJ - ниже Ι. Необходимо помнить, что у части лиц встречается, так называемый «синдром ранней реполяризации», характеризующийся подъемом сегмента ST , который при нагрузках обычно возвращается к изолинии и вновь поднимается в восстановительном периоде. Подобный признак рассматривается как физиологическое явление, но при анализе может ошибочно трактоваться как депрессия в ответ на физическую нагрузку. Просмотр контрольных фрагментов ЭКГ. Автоматическая запись контрольных фрагментов в память кардиорегистратора осуществляется по 17 параметрам (тахикардия, брадикардия, различные экстрасистолы, асистолия, артефакты и др.). В соответствии с правильностью выявленных прибором нарушений производится корректировка таблицы аритмий. Алгоритм заключения 1. Ритм. 2. Частота сердечных сокращений (min-max). 3. Характеристика зарегистрированных нарушений ритма (с указанием номера фрагмента и характера физической активности пациента): общее число экстрасистол; число парных желудочковых экстрасистол; количество эпизодов желудочковой тахикардии и залповых желудочковых экстрасистол (3 и более комплекса QRS). 4. Динамика сегмента ST: величина депрессии или элевации сегмента ST; форма депрессии (элевации); скорость нарастания депрессии (элевации); время наступления эпизода депрессии (элевации); средняя продолжительность эпизода депрессии (элевации); количество эпизодов в течение суток; суммарная продолжительность эпизодов за сутки; связь с ЧСС, физическими нагрузками, эмоциями, сном. Подбор лекарственных препаратов Антиаритмическая терапия. Однократный прием препарата производится в общепринятой или двойной дозе не ранее, чем через 3 часа после установки монитора. Положительным эффектом считается: • уменьшение общего количества экстрасистол на 70% и более (по сравнению с исходным или имевшемся при предыдущем обследовании уровнем); • 90%- ное снижение количества парных желудочковых экстрасистол; • полное устранении групповых желудочковых экстрасистол и желудочковой тахикардии. При отсутствии эффекта проводится проба с другими препаратами. При достаточной эффективности препарат назначается в обычных дозировках, и через 5-7 дней проводится повторное мониторирование. При проведении исследования с вышеуказанной целью возможно проявление проаритмического действия препаратов, которое констатируется при наличии следующих проявлений: • увеличение числа эпизодов тахикардии более чем в 10 раз, парных желудочковых экстрасистол более чем в 4 раза и общего числа экстрасистол более чем в 2 раза; • приобретение характера непрерывного рецидивирования приступов тахикардии у больных с редкими приступами по данным анамнеза; • ускорение ритма во время приступов более чем на 20 в минуту; • появление ранее не отмечавшейся фибрилляции желудочков, а также новых морфологических вариантов тахикардии. Антиангинальная терапия. Критерием ее эффективности является снижение на 50% и более количества эпизодов смещения сегмента ST, Прогнозирование внезапной смерти По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ можно выделить группу больных ИБС с высокой степенью риска возникновения внезапной смерти. Это категория лиц, у которых при мониторировании регистрируется: • депрессия сегмента ST на 3 мм и более в течение 60 минут и более; • эпизоды фибрилляции желудочков и полиморфной желудочковой тахикардии. Велоэргометрия. Показания: 5. Выявление транзиторной миокардиальной ишемии у лиц без клинических проявлений ИБС, но с наличием факторов риска, а также у лиц с клиническими проявлениями ИБС для определения функционального класса. 6. Уточнение генеза неспецифических изменений зубца Т и сегмента ST на ЭКГ покоя. 7. Уточнение генеза кардиалгий, характера и величины АД. 8. Провокация нарушений сердечного ритма. 9. Определение толерантности к физической нагрузке после перенесенных сердечнососудистых заболеваний (острый инфаркт миокарда, миокардиты, ревматизм, кардиохирургические операции). 10. Подбор и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Противопоказания: Абсолютные: • Острый инфаркт миокарда (менее 3-х недель от начала заболевания). • Нестабильная стенокардия (утяжеление и удлинение приступов и т. п.). • Неконтролируемая тяжелая гипертензия (прединсультное состояние). • Недостаточность кровообращения ΙΙБ-Ш степени. • Тяжелые нарушения ритма и проводимости (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, желудочковые экстрасистолии высоких градаций, фибрилляция желудочков, желудочковые тахикардии в анамнезе, атрио- вентрикулярная блокада с частотой сокращения желудочков менее 50). • Миокардиты и другие воспалительные заболевания сердца впервые 3 месяца. • Тяжелые врожденные пороки сердца (тяжелая степень, критический стеноз, комбинированные пороки). • Острые инфекционные заболевания и период реконвалесценции, а также обострения хронических заболеваний в первые 2 недели. • Тромбофлебиты в стадии обострения. • Выраженные вестибулярные расстройства (атеросклеротического генеза, после черепно-мозговой травмы). • Тяжелые формы любых хронических заболеваний. Относительные: • Аневризмы сердца и сосудов. • Высокое АД на момент обследования (взрослые - более 220/120 мм рт.ст., дети до 11 лет - более 160/80 мм рт.ст., дети старше 11 лет - 180/100 мм рт.ст.). • Блокада ножек пучка Гиса, преимущественно левой (в связи с невозможностью оценить конечную часть желудочкового комплекса), ВЭМ проводится только при обследовании на ВТЭК и оценивается клинически. • Синдром WPW. • Тахикардия 100-120 уд/мин неясного генеза. • Затруднен контакт с пациентом из-за глухоты, слепоты, психических нарушений, незнания языка. • В анамнезе серьезные нарушения ритма сердца и обмороки. Методика проведения. Помещение, в котором проводится проба должно быть достаточно просторным, иметь широкую дверь, хорошо вентилироваться, иметь температуру воздуха в зоне комфорта (18-22°С) и нормальную влажность воздуха. Кушетка должна располагаться рядом с велоэргометром. Одежда и обувь для проведения теста выбираются легкие и удобные. За 10-12 дней до нагрузки отменяют медикаменты, способные повлиять на результат пробы (β-адреноблокаторы, кордарон, препараты рау- вольфии, сердечные гликозиды). В течение 2 часов перед пробой больной не должен принимать пищу, желательно также не курить. Начинать процедуру следует после предварительного отдыха в течение 30-60 минут. Каждому обследуемому надо разъяснить, что проба может быть остановлена, как только он этого пожелает. Ведущий нагрузку врач оценивает обстановку в соответствии с реальной ситуацией и, подбадривая и успокаивая больного доводит нагрузку до предела, который служит показанием к окончанию пробы. При проведении велоэргометрии используется большое число разнообразных отведений ЭКГ, в которых электроды располагаются в самых различных точках поверхности тела человека. Наиболее целесообразно снимать ЭКГ в условиях нагрузочного теста в обычных 12 отведениях. Так как самые активные движения при ВЭМ совершаются ногами, то для устранения связанных с этим помех используют модифици- рованную систему отведений от конечностей: с правой ноги электрод переносят в правую подлопаточную область, с левой ноги - в симметричную точку слева. Определение мощности и типа нагрузки. Подавляющее большинство обследований основывается на проведении субмаксимальных физических нагрузок с ЧСС, составляющей 85% от максимально достижимой (таблица 9). За максимальную нагрузку принимается такой ее уровень, при котором прекращается дальнейшее возрастание потребления кислорода, даже если делается попытка увеличить работу. При определении намечаемой ЧСС принимается во внимание возраст, пол, масса тела и физическая тренированность индивидуума. Таблица 9. Субмаксимальный уровень ЧСС при нагрузках на велоэргометре (85% от максимально достижимой) Возраст (полных лет) 16 -19 20 -24 25 -29 30 -34 35 -39 40 -44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64 65 -69 Нетренированные мужчины 168 168 166 164 162 160 158 156 154 152 150 Тренированные 170 172 170 168 166 164 162 160 158 156 154 мужчины Женщины 170 169 165 162 158 154 151 147 143 - - Физическая нагрузка дозируется в Вт или кг-м/мин, 1 Вт = 6 кг-м/мин. Одним из условий стандартизации пробы является определенный темп вращения педалей, который обычно выдерживают на скорости 60 или 50 об/мин. Для определения должной субмаксимальной (75%-ной) нагрузки можно руководствоваться таблицей Шеффарда (таблица 10). Она подразумевает, что чем выше масса тела, тем больше работоспособность пациента. Таблица 10. Субмаксимальный уровень ЧСС при нагрузках на велоэргометре (75% от максимальнодостижимой) Возраст Субмаксималь- ная ЧСС, уд/мин Пол Вес 50 кг 60 кг 70 кг 80 кг 90 кг 100 кг 20-29 лет 156 м 110 Вт 140 Вт 160 Вт 180 Вт 210 Вт 240 Вт 167 ж 100 Вт 120 Вт 140 Вт 160 Вт 180 Вт - 30-39 154 м 100 Вт 120 Вт 150 Вт 170 Вт 190 Вт 220 Вт лет 160 ж 100 Вт 120 Вт 140 Вт 160 Вт 180 Вт - 40-49 лет 152 м 90 Вт 110 Вт 130 Вт 150 Вт 170 Вт 210 Вт 154 ж 80 Вт 100 Вт 120 Вт 140 Вт 160 Вт - 50-59 лет 145 м 70 Вт 90 Вт 100 Вт 120 Вт 140 Вт 150 Вт 145 ж 60 Вт 80 Вт 90 Вт 100 Вт 120 Вт - Вообще существует три способа измерения критической нагрузки: • по величине внешней нагрузки (ватты); • по метаболической шкале (МЕТ, потребление кислорода, энергетическая ценность); • по отношению к максимально возможной физической нагрузке. Следует отметить, что первый способ является не самым удачным. Современные аппараты позволяют рассчитывать нагрузку в метаболических коэффициентах (МЕТ). 1 МЕТ = 3,5-4 мл кислорода, потребляемого в минуту на 1 кг массы тела в минуту (это энерготраты спокойно сидящего человека). Вид нагрузки и характер ее выполнения (протокол) определяются врачом до начала теста. При этом обязательно учитывают пол, возраст, физическое развитие, тренированность и состояние здоровья обследуемого. Нагрузка подбирается эмпирически. При обследовании особо тяжелых контингентов (больные, недавно перенесшие инфаркт миокарда), старших возрастных групп тест начинают с 25- 30 Вт и увеличивают нагрузку на каждой ступени на 25-30 Вт (протокол 25/25 или 30/30). Пожилые мужчины и все женщины обследуются по протоколу 50/50, молодые мужчины (до 30 лет) - по протоколу 75/50, спортсмены - 75/75. При выборе протокола ориентируются также на средние величины толерантности к физической нагрузке в зависимости от возраста по таблице Карпмана (таблица 11). Таблица 11. Средние величины толерантности к физической нагрузке Возраст, годы 20-29 30-39 40-49 50-59 Мощность, Вт Женщины 91-125 83-117 66-100 50-83 Мужчины 142-191 125-175 108-158 92-142 Различают несколько вариантов проб с физической нагрузкой. В кардиологии применяют непрерывные ступенчато-возрастающие нагрузки. Критерии прекращения пробы с физической нагрузкой: Клинические: • Приступ стенокардии даже при отсутствии изменений на ЭКГ. • Подъем АД более 230/120 мм рт.ст. • Падение систолического АД на 20 мм рт.ст. от исходного. • Выраженная одышка или чувство удушья. • Тошнота, головокружение, головная боль. • Общая слабость. • Отказ больного от продолжения исследования в связи с дискомфортом или боязнью. Электрокардиографические: • Смещение ST горизонтального, корытообразного или косонисходящего типа ниже изолинии на 1 мм и более. • Смещение ST вверх на 1 мм. • Косовосходящее смещение ST со снижением точки J на 2 мм при QX более 50% от соответственного QT. • Появление экстрасистол (ранних, частых (1:10), групповых), • Появление пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и т.п. • Появление нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. • Изменение комплекса QRS: резкое снижение величины зубца R, углубление и уширение существовавших ранее зубцов Q или QS, переход зубца Q в QS. • Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из перечисленных выше признаков. Изменения зубца Т (инверсия или реверсия) не считается критерием, указывающим на необходимость прекращения пробы, однако их появление должно насторожить врача. Анализ велоэргометрической пробы Наиболее важная информация, выявляемая с помощью ЭКГ в процессе мышечной работы, касается диагностики коронарной недостаточности. С этих позиций при оценке пробы с физической нагрузкой можно выделить следующие виды ответных реакций: Адекватная реакция на физическую нагрузку. • Пропорциональное увеличение частоты сердечных сокращений. • По ЭКГ укорочение интервала PQ, QT; увеличение амплитуды зубцов Р, Т; ST не претерпевает существенных изменений. • Средняя продолжительность нагрузки у здоровых лиц (до 60 лет у мужчин и до 50 лет у женщин) составляет 9-11 минут. • Окончание пробы в связи с достижением намеченной частоты сердечных сокращений и отсутствием ишемической реакции на ЭКГ. • Хронотропный резерв сердца 90-100 уд/мин. • Инотропный резерв сердца не ниже 70-75 мм рт.ст. • Двойное произведение 290-310 ед. Неадекватная реакцияна физическую нагрузку: а) Гиперреактивная: симпатикотоники при проведении пробы достигают намеченной частоты сердечных сокращений за короткий промежуток времени при нагрузке сравнительно малой мощности. Такая реакция свойственна лицам с вегето-сосудистой дистонией гипердинамического типа. б) Удовлетворительная: • при достаточной продолжительности нагрузки отмечается большая разница между намеченной и достигнутой ЧСС (более 20-25 уд/мин). Можно предполагать своеобразную слабость синусового узла. По мнению отдельных авторов, нарушение способности синусового узла адекватно реагировать учащением сердечного ритма в ответ на физическую нагрузку бывает одним из проявлений ИБС. • в случае, когда различие между намеченной и достигнутой ЧСС не так велико, а продолжительность нагрузки составила не менее 11 минут можно предполагать, что нагрузке подвергается человек, который в прошлом занимался спортом или физическим трудом, но в настоящее время детренирован. г) Сниженная толерантность: • меньшая, чем в контроле продолжительность работы; • не достигнута субмаксимальная ЧСС; • тест окончен из-за мышечной усталости, реже одышки, при отсутствии ишемических проявлений; • часто встречается в старших возрастных группах, у лиц с сопутствующей патологией. Ишемические реакции на физическую нагрузку • Депрессия сегмента ST ниже изолинии на 1 мм и более от исходной: горизонтальная; косонисходящая; корытообразная; косовосходящая при продолжительности ST 0,08 с и более, QX/QT больше 50% (X - место перехода сегмента ST в изолинию). • Подъем ST более чем на 1 мм. • Снижение АД на 20 мм рт.ст. при наращивании мощности нагрузки или выполнении нагрузки достаточно большой мощности. • Появление ангинозного приступа. Для оценки функционального состояния больных ИБС предложен ряд гемоди- намических показателей: • Хронотропный резерв - рассчитывается как разность ЧСС на последней ступени и исходной ЧСС. Нормальный хронотропный резерв - 85-90 уд/мин, при ИБС - 60-65 уд/мин. • Инотропный резерв - рассчитывается как разность систолического АД на последней ступени и исходного систолического АД. В норме инотропный резерв равен 70-75 мм рт.ст., при ИБС снижается до 50-60 мм рт.ст., резко снижается до 20-30 мм рт.ст. при аневризмах левого желудочка. • Двойное произведение (индекс Робинсона) рассчитываегся по формуле: ДП = САДпс × ЧССпс / 100, где ДП - двойное произведение, САДпс - систолическое АД на последней ступени, ЧССпс - ЧСС на последней ступени. У здоровых мужчин этот индекс равен 290-310 единиц, у больных ИБС снижается до 210-250 единиц. Для каждого больного ИБС характерна постоянная величина ДП, при которой развивается одышка и ангинозный приступ. Индекс несет мало информации при гипертонии. Интерпретация результатов пробы: Положительный тест - зафиксирован типичный ишемический ответ. Сомнительный тест: • нехарактерный болевой синдром; • неадекватная одышка из-за которой тест окончен; • частая желудочковая экстрасистолия; • некодируемая депрессия сегмента ST (горизонтальная и косонисходящая депрессия ST менее 1 мм и косовосходящая менее 2 мм); • изолированная инверсия зубца Т более 5 мм; • недостаточный подъём систолического АД при нарастающей мощности нагрузки. Трудно оценивать результаты у лиц с исходно измененной ЭКГ: блокады, синдром WPW, дигиталисная деформация QRS. Считается, что если проба с физической нагрузкой была закончена в связи с мышечной усталостью или иной недоказательной для ишемии причиной, при ЧСС меньше, чем намеченная, то тест интерпретировать не следует, пробу надо повторить. Отрицательный тест - достижение субмаксимальной ЧСС при отсутствии патологических изменений ЭКГ. Неполный тест - проба прекращается по причинам, которые не связаны с состоянием коронарного кровотока или сократительной способностью сердца: боли или резкая усталость в мышцах нижних конечностей; головокружение или тошнота; неадекватно высокий подъем АД (больше 250 мм рт.ст.); отказ больного (страх переутомления, боязнь осложнений). В данном случае сделать заключение о функциональном состоянии сердечно сосудистой системы не представляется возможным. |