ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. Патология сердечно сосудистой системы холтеровское (суточное) мониторирование экг
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Рисунок 7.Гипертрофия миокарда левого желудочка. Отсутствие физиологического снижения АД во время сна связывают с увеличением распространенности атеросклеротических осложнений и гипертрофией левого желудочка (рисунок 7), а также с нарушениями функции вегетативной нервной системы. Если при анализе трендов 24-часовых вариаций АД оценивать амплитуды и фазы колебаний, то можно получить информацию о нарушении его регуляции. Отмечено, что дневные вариации САД у здоровых людей обычно тесно связаны с вариациями ЧСС. У больных с коарктацией аорты в типичном месте, у которых и систолическое и диастолическое давление на верхних конечностях значительно превышает норму, анализ вариаций АД обнаруживает диссоциацию между амплитудами САД и ДАД и между фазами ЧСС и САД. Повышенная дневная реактивность САД и ДАД в комбинации с фазовой диссоциацией между САД и ЧСС может отражать нарушение барорефлекторного контроля АД у больных с коарктацией аорты даже после успешной операции. Выраженность двухфазного ритма АД «день-ночь» оценивается по суточному индексу (см. ниже). В последние годы у взрослых с помощью суточного мониторирования АД предприняты попытки дифференциальной диагностики нейро- циркуляторной дистонии (НЦЦ) и мягкой артериальной гипертензии (МАГ). При анализе суточных колебаний систолического АД большая амплитуда отмечена у больных НЦЦ, что связано с большим перепадом «день-ночь». Показано, что у больных с НЦД повышение систолического АД четко связано с увеличением ЧСС. Видимо, это связано с повышением минутного объема кровообращения. У больных ГБ эта связь менее выражена. Повышение АД у больных ГБ зависит не только от увеличения сердечного выброса, но и периферического сопротивления, что коррелирует с величиной диастолического АД. Оценка средних величин АД и ЧСС Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного и обладают высокой прогностической значимостью, что доказано мно- гочисленными исследованиями. При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В таблице 12 приведены нормативы для средних величин, полученных на основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СМАД. Таблица 12. Нормативы для средних величин АД по данным СМАД Нормотония Гипертония Суточное АД, мм <= 130/80 > 135/85 Дневное АД, мм рт.ст. <= 135/85 > 140/90 Ночное АД, мм рт.ст. <= 120/70 > 125/75 Изменение средних величин в процессе лечения является важнейшей характеристикой эффективности применяемых антигипертензивных препаратов. Метод 24-х часового мониторирования АД может использоваться для оценки гемодинамики и коррекции терапии при кардиомиопатиях. При этой патологии нарушение мозгового кровообращения возникает, если среднее артериальное давление составляет менее 60 мм рт.ст. Вариабельность АД. Для анализа вариабельности используются следующие характеристики: Стандартное отклонение средней величины, коэффициент вариации. Перепад средних уровней АД: а) циркадные колебания АД (перепад «день-ночь», величина и скорость утреннего подъема АД); б) изменение АД в разные дни; в) сезонные колебания АД. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель - стандартное отклонение от среднего АД ,(STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Стандартное отклонение выражается в мм рт.ст. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ) приведены в таблице 13. Таблица 13. Если у больного имеется превышение хотя бы одного из значений, то его относят к группе лиц с повышенной вариабельностью. Повышенная вариабельность АД обычно ассоциируется с поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, атеросклероз сонных артерий, изменение сосудов глазного дна и т. д.). Коэффициент вариации представляет собой отношение стандартного отклонения АД к среднему АД, выраженное в процентах. При оценке вариабельности АД необходимо учитывать активность пациента, его настроение и другие факторы, в соответствии с дневником. В период от 4 да 10 час утра наблюдается резкий рост АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, что совпадает, как уже говорилось выше, с циркадной активацией симпато-адреналовой системы и ростом концентрации норадреналина в плазме крови. С утренним пиком АД связывают большинство сердечно-сосудистых осложнений. По данным Фремингемского исследования риск внезапной смерти и развитая инсульта в утренние часы на 70% выше, чем в другое время суток. Их возникновению способствуют также развитие сердечных аритмий, повышение агрегационной способности тромбоцитов, снижение фибринолитической активности крови, свойственные этому времени суток. Величина утреннего повышения АД рассчитывается как разница между максимальным и минимальным АД в период с 5 до 10 часов. Отдельно для систолического и диастолического давления. Скорость утреннего повышения АД вычисляется как разница между максимальным и минимальным АД в период с 5 до 10 часов, деленная на время повышения АД от минимального до максимального. Установлено, что большая величина и скорость роста АД в утренние часы больше характерны для больных ГБ, чем для здоровых лиц. Обнаружена также зависимость величины и скорости утреннего подъема АД Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ Сутки День Ночь Систолическое АД 15,2 мм рт.ст. 15,5 мм рт.ст. 14,8 мм рт.ст. Диастолическое АД 12,3 мм рт.ст. 13,3 мм рт.ст. 11,3 мм рт.ст. от возраста больных; наибольшие значения эти показатели имеют у лиц старше 60 лет. Установлены критерии для диагностики мягкой гипертензии, когда 50% и более величин давления после пробуждения превышают 140/90, и 50% и более ночных измерений превышают 120/80 мм рт.ст. [WhiteW.B., MorganrothJ., 1989]. Изменению АД в разные дни и исследованию его сезонных колебаний уделяется сравнительно мало внимания. Представляет интерес оценка воспроизводимости полученных при суточном мониторировании результатов (в том числе вариабельности) при повторных мониторингах. Известно, что при повторных мониторированиях АД отмечается снижение средних величин систолического и диастолического АД примерно на 4 мм рт.ст. В основе этого явления возможно лежит тревожная реакция, которая при повторных исследованиях постепенно уменьшается. При анализе сезонных колебаний АД, отмечен более высокий уровень АД зимой, чем в теплое время года, что, возможно, связано с повышением общего периферического сосудистого сопротивления и уровня катехоламинов в крови. Статистический анализ параметров АД Представление результатов статистического анализа измерений позволяет рассчитывать некоторые показатели, облегчающие диагностику артериальной гипертензии: «Суточный индекс» (СИ) или показатель степени ночного снижения АД (СНСАД) - отражает вариабельность артериального давления, представляет собой разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время в процентах. В таблице 14 приведена методика расчета этого показателя. Таблица 14. Примечание: ср. САДд - среднее дневное САД, ср. САДн - среднее ночное САД, ср. АДд - среднее дневное ДАД, ср. ДАДн - среднее ночное ДАД. Нормальные значения «суточного индекса» - 10-25%, т.е. средний уровень ночного АД должен быть не менее чем на 10% ниже среднего дневного. Оптимальным считается ночное снижение давления на 10-22% (таблица 15). Такое снижение АД ночью является неотъемлемой частью циркадного ритма и не зависит от среднего значения АД в дневные часы. Таблица 15. Методика расчета СНСАД Для САД (ср. САДд - ср. САДн) х 100% / ср. САДд Для ДАД (ср. ДАДд - ср. ДАДн) х 100% / ср. ДАДд Классификация больных АГ по степени ночного снижения АД (величине СИ или СНСАД) Название группы Англоязычное название группы СНСАД, % Распространен ность, % Нормальная СНСАД Dippers 10-22 60-80 Недостаточная СНСАД Non-dippers <10 До 25 Избыточная СНСАД Over-dippers >22 До 20 Устойчивое повышение Night-peakers < 0 (показатель имеет отрицательное значение) 3-5 Нарушения циркадного ритма АД чаще встречаются у больных с нарушениями толерантности к углеводам, сахарным диабетом 1 и II типов без гипертонии и с гипертонией, у части нормотоников с неблагоприятной наследственностью по гипертонии, у лиц с симптоматической гипертонией (феохромоцитома, почечные гипертензии и т. д.), а также в пожилом возрасте. Снижение величины СИ характерно для следующей патологии: • первичная АГ (в том числе при атеросклеротическом поражении сонных артерий); • синдром злокачественного течения гипертонии; • хроническая почечная недостаточность, вазоренальная гипертония; • эндокринная патология (болезнь Кона, Иценко-Кушинга, феохромацитома, сахарный диабет); • АГ беременных, нефропатия беременных (преэклампсия, эклампсия); • застойная сердечная недостаточность; • состояние после трансплантации почек ми сердца; • повреждение органов-мишеней при АГ (почки, миокард). При нарушении функции почек СИ в подавляющем проценте случаев бывает менее 10%, причем в наиболее тяжелых случаях СИ становится отрицательным. Снижение СИ может иметь место при поверхностном неглубоком сне, при ме- дикаментозно обусловленной артериальной гипотонии. Нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время коррелируют также с: • большой частотой перенесенного инсульта; • частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка; • аномальной геометрией левого желудочка; • более высокой частотой развития ИБС и смертности от инфаркта миокарда у женщин «non-dipper»; • частотой и выраженностью микроальбуминурии - наиболее ранним маркером поражения почек; • уровнем креатинина сыворотки; • тяжестью ретинопатии; • синдромом апноэ во сне (который обнаруживается у 20-50% больных ГБ). У больных с чрезмерным падением АД в ночные часы значительно чаще наблюдаются ишемические осложнения, что особенно опасно при сопутствующей коронарной патологии и поражениях сонной артерии, и требует осторожности при применении препаратов пролонгированного действия из-за опасности усугубления ночной гипотонии и, следовательно, ишемии. Гипертонический (гипотонический) «временной индекс» (ГВИ) - показывает в каком проценте времени от общей длительности мониторирования (или в каком проценте измерений) артериальное давление было выше (ниже) нормального. При этом условной границей нормы для дневного времени считается 140/90 (среднее дневное АД = 135/85), а для ночного - 120/80 мм рт.ст. (среднее ночное АД = 115/72), что дает для полных суток среднее значение АД = 130/80 мм рт.ст. По разным данным ГВИ у большинства здоровых лиц колеблется от 10 до 20% и не превышает 25%. ГВИ для Ср.АД, превышающий 25%, считается однозначно патологическим, что дает основание для постановки диагноза ГБ, либо симптоматической АГ. Стабильная АГ диагностируется при ГВИ не менее 50% в дневное и ночное время. Наличие у пациента, получающего гипотензивную терапию, ГВИ выше 25% указывает на недостаточную эффективность проводимого лечения. При тяжелой артериальной гипертензии, когда во время всех измерений цифры АД превышают установленные границы условной нормы, ГВИ становится равным 100% и перестает объективно отражать рост перегрузки давлением органов-мишеней. Оценка «перегрузки организма давлением» во время бодрствования и сна основана на расчете индекса площадей и частоты повышения артериального давления. «Индекс площадей» (ИП) или гипербарический (нагрузка давлением) показывает какая гипертоническая нагрузка действует на организм, т. е. в течение какого времени за 24-часовой период у пациента наблюдается повышенное АД и на сколько, в среднем, оно превышает верхний предел нормального диапазона. На графиках это площадь, ограниченная сверху графиком функции зависимости давления от времени, а внизу - кривой пороговых (нормальных) значений. Поскольку площадь зависит не только от величины подъема давления, но и от длительности эпизода, это необходимо учитывать при анализе дневных и ночных эпизодов и сравнительной оценке ИП в процессе лечения. Частота повышения артериального давления (ЧПАД), нагрузка давлением, гипертоническая нагрузка, индекс времени - процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы уровень (для дня - 140/90, для ночи - 120/80 мм рт.ст.) в общем количестве регистраций. Этот показатель имеет несколько названий, отраженных в заголовке данного раздела, однако наиболее удачным, на наш взгляд, является название «частота повышения АД при мониторировании». Показатель ЧПАД тесно связан со средними величинами АД. Однако при высоких уровнях АД этот показатель, приближаясь к 100%, теряет информативность. Индекс площадей, ЧПАД и гипертонический временной индекс позволяет судить об эффективности антигипертензивной терапии, но при оценке этих показателей необходимо обращать внимание на случайные кратковременные подъемы АД днем или при просыпании и вставании ночью и, при необходимости, исключать их из анализа. При дифференциальной диагностике нейро-циркуляторной дистонии и мягкой артериальной гипертензии учитывается частота повышения артериального давления за сутки. Доля повышенного систолического АД при ГБ выше, чем при НЦД. Наибольшее значение в диагностике гипертонической болезни имеет доля повышенного диастолического давления, которая в дневные часы в 2, 8 раза больше, чем при НЦД, а в ночные часы - в 23, 8 раза. Оценка антигипертензивной терапии. Все вышеперечисленные параметры СМАД используются как в диагностике АГ, так и в оценке антигипертензивной терапии. Например, если среднедневное ДАД стабильно превышает 90 мм рт.ст., а ЧПАД при этом составляет более 50%, то с уверенностью можно диагностировать стабильную АГ. При значениях этих показателей 85 мм рт.ст. и 15-20% соответственно можно говорить о нормальном АД. Согласно требования, сформулированным сформулированы ведущими специалистами в области суточного мониторирования АД антигипертензивной терапия должна обеспечивать: • эффективный 24-часовой контроль АД и снижение нагрузки давлением; • «мягкую» гипотензивную активность со снижением вариабельности АД; • ослаблять волну роста давления в утренние часы, которая ассоциируется с максимальным риском сердечно-сосудистых осложнений; • возможность разового приема препарата в течение дня. Рекомендуется использовать следующие критерии эффективности антигипертензивной терапии по СМАД: • снижение средних величин ДАД хотя бы на 3-5 мм рт.ст. на фоне лечения может указывать на достоверное антигипертензивное действие. • назначение антигипертензивных препаратов не должно вызывать существенных сдвигов в соотношении дневных и ночных величин АД у больных с нормальной СНСАД. • как правило, уменьшение вариабельности АД. Если на фоне проводимого лечения наблюдается значительное увеличение вариабельности АД, результат лечения следует признать неудовлетворительным. При оценке равномерности эффекта антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, которые назначают один раз в сутки, можно использовать коэффициент trough/peak - соотношение конечного и пикового эффектов (КЭ/ПЭ, Т/Р). Этот коэффициента определяется как отношение остаточного действия препарата (снижение АД в период окончания интервала дозирования перед приемом следующей дозы) к пиковому действию (снижение АД в момент максимального эффекта препарата). Согласно рекомендациям FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств, США) это соотношение должно составлять не менее 50%. Меньшая величина соотношения КЭ/ПЭ свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте от применения препарата в конце междозового интервала или о чрезмерной гипотонии на пике действия препарата. Это требует коррекции дозы или времени назначения лекарст- венного средства. При подборе антигипертензивной терапии необходимо стремиться к нормализации АД как в дневное, так и в ночное время. При этом надо учитывать возможность избыточной гипотензии в ночное время у отдельных больных. Однако на сегодняшний день не существует однозначных критериев оценки этого состояния по данным СМАД. Суточное мониторирование артериального давления у детей. По разным данным, артериальная гипертензия регистрируется у 4,8- 14,3 % всех детей, причем у половины детей АГ имеет бессимптомное течение, что затрудняет ее выявление, а значит и своевременное лечение. У каждого третьего ребенка, имеющего подъемы АД, в последующем возможно формирование ГБ. В России в настоящее время суточное мониторирование АД у детей не является общепринятой процедурой. Однако, в ближайшем будущем оно, возможно, станет стандартным методом обследования. Мониторирование АД у детей может использоваться для решения многих научных и клинических проблем: • повышения эффективности диагностики АГ; • обследования больных с транзиторными АГ; • изучения дисфункции вегетативной нервной системы; • выявления феномена «гипертония на белый халат»; • разработке критериев дифференциальной диагностики НЦД и АГ; • выделения групп риска по развитию АГ с целью ранней профилактики гипертонической болезни; • оценки качества немедикаментозного лечения и антигипертензивной терапии; • определения прогноза течения НЦД и АГ, Показатели АД у здоровых детей. Известно, что АД лучше коррелирует с длиной тела ребенка, чем с возрастом. Исследований, посвященных изучению нормальных величин артериального давления у детей, очень мало. Согласно одного из них, нормальным АД следует считать те его значения, когда ни систолическое, ни диастолическое АД не попадает в верхние 10% соответствующего распределения. Значения между 90 и 95 перцентилями называют «высоким нормальным АД», что позволяет избежать гипердиагностики АГ и не наносит психическую травму ребенку и его родителям. Ночное снижение АД у детей составляет 13±6% для систолического и 23±9% для диастолического. Это ночное снижение не зависит ни от возраста, ни от роста. Согласно другого исследования при суточном мониторировании АД были установлены верхние значения нормального среднего АД, соответствующего 95 перцентилю распределения в зависимости от пола и возраста (таблица 16). |