ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. Патология сердечно сосудистой системы холтеровское (суточное) мониторирование экг
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Проба с дипиридамолом (курантилом). Под воздействием дипиридамола, являющегося конкурентным ингибитором аденозиндезаминазы, в миокарде усиливается образование аденозина - естественного регулятора сосудистого тонуса, вызывающего мощную дилатацию коронарных артерий за счет торможения внутриклеточного транспорта ионов кальция. Это ведет к выраженному увеличению кровотока на участках миокарда с непораженными коронарными сосудами и к относительному уменьшению коронарного кровотока в бассейне пораженных артерий. Такое абсолютное или относительное снижение перфузии миокарда вследствие перераспределения кровотока называется феноменом «межкоронарного обкрадывания». Клинически оно проявляется приступом стенокардии и соответствующими изменениями на ЭКГ. Показания к применению: Проба с дипиридамолом проводится с диагностической целью для подтверждения наличия или отсутствия ИБС, особенно в тех случаях, когда проведение пробы с дозированной физической нагрузкой невозможно или она недостаточно информативна (не доведена до субмаксимальиой ЧСС при отсутствии ишемических критериев, отрицательной пробе с физической нагрузкой у больного с клинической кардиной ИБС, а также у лиц с ортопедическими дефектами, заболеваниями суставов, мышц, сосудов нижних конечностей, у нетренированных людей, у лиц, не имеющих навыков работы педалями велосипеда). Противопоказания: такие же, как и при проведении проб с дозированной физической нагрузкой Методика. Дипиридамол вводят из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела. Расчетную дозу препарата набирают в 20-миллилитровый шприц и добавляют раствор хлорида натрия до объема 20 мл. Приготовленный раствор вводят внутривенно в течение 5 мин. (4 мл/мин.) Критерии прекращения пробы. Введение препарата прекращают на любом этапе исследования, если: • появляются признаки ишемии миокарда на ЭКГ; • приступ стенокардии хотя бы средней интенсивности; • выраженные нарушения ритма и проводимости сердца; • любые побочные реакции (сильная головная боль, тошнота, резкая общая слабость). Критерии оценки идентичны таковым при пробах с дозированной физической нагрузкой. Разрешающие фармакологические пробы. Проба с нитроглицерином. Нитроглицериновый тест изредка используется в электрокардиографии для выявления скрытой коронарной недостаточности или для анализа компенсаторных возможностей коронарного кровотока у больных с заведомо имеющейся хронической ишемической болезнью сердца. Методика. Больному дают под язык 2-3 капли 0,1% спиртового раствора или 1 таблетку нитроглицерина. Одновременно проводят электрокардиографическое исследование. ЭКГ снимают до назначения нитроглицерина, а затем последовательно несколько раз с интервалом 1-2 мин. в течение 10-минутного периода после приема препарата. Пробу проводят натощак или через длительный период после приема пищи в горизонтальном положении исследуемого. Критерии оценки. При диагностике ИБС пробу оценивают так же, как пробу с физической нагрузкой. Оценка коронарного резерва основана на улучшении после приема нитроглицерина конечной части желудочкового комплекса. Чем более выражена положительная динамика зубца Т и сегмента ST, тем больше компенсаторные возможности нарушенного коронарного кровообращения у больного. Калиевая проба Калий является основным внутриклеточным катионом мышечных волокон сердца. От его концентрации по обе стороны клеточной мембраны и соотношения с другими катионами зависят форма и величина потенциала действия мышечного волокна. При увеличении содержания калия во внеклеточном пространстве возрастает трансмембранный градиент ионов калия, что сопровождается усилением проводимости калиевых каналов мембраны, снижением ее сопротивления, возрастанием выхода калия из клетки и более быстрым окончанием реполяризацни. В настоящее время установлено, что проницаемость калиевых каналов контролируется катехоламинами. М.С. Кушаковский объясняет положительное влияние калия на миокард тем, что у лиц с функциональными нарушениями процессов реполяризации в условиях нормокалиемии снижено функционирование калиевых мембран, но они сохраняют чувствительность к более высокому уровню калия, который временно создается при фармакологической пробе. Корреляции между уровнем калия в плазме и электрокардиографическими изменениями отсутствуют. Показание: нарушение процессов реполяризации - сглаженные или отрицательные зубцы Т и снижение сегмента ST в отведениях I, II, V4-6. Противопоказания: • заболевания желудочно-кишечного тракта; • выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости; • острая и хроническая почечная недостаточность с явлениями гиперкалиемии; • сердечная недостаточность III ст. Побочные явления: чувство тошноты, рвота, боли в животе, диспепсические явления. Методика проведения: Через 1,5-2 часа после еды и 15-минутного отдыха записывается исходная ЭКГ в положении лежа. Хлорид калия дают из расчета 0,05-0,1 г/кг в 100 мл кипяченой воды. ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 мин. в горизонтальном положении в 12 общепринятых отведениях. Критерии оценки: • Пробу считают положительной при временной нормализации зубцов Т ЭКГ или их выраженной положительной динамике. Положительная динамика или нормализация зубцов Т отмечается в тех электрокардиографических отведениях, где они до пробы были отрицательными, в большинстве случаев это грудные отведения. • Об отрицательном результате пробы говорят в тех случаях, когда после приема препарата динамические изменения отсутствуют. • Эту пробу в основном используют в дифференциальной диагностике между хронической ишемической болезнью сердца и нейроциркуляторной дистонией. Для хронической ишемической болезни характерна отрицательная проба с калием. У этих больных инверсия зубца Т после приема калия сохраняется. Для нейроциркуляторной дистонии характерен положительный результат пробы с калием. Проба с блокадой β - адренергических рецепторов Для этой пробы обычно применяют пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал). Механизм действия обзидана связан с блокадой β- адренорецепторов, в результате чего повышается внеклеточная концентрация калия, снижается порог чувствительности к катехоламинам, что приводит к более раннему окончанию реполяризацни. Одновременно обзидан обладает центральным β-блокирующим действием. Показания к проведению пробы: • снижение процесса реполяризации (сглаженные или отрицательные зубцы Т в отведениях Ι, II, V4-6, снижение сегмента ST); • суправентрикулярная экстрасистолия; • синдром удлиненного интервала QT. Противопоказания: • брадикардия (менее 50 в мин.); • гипотония (систолическое АД менее 80 мм рт.ст.); • выраженная миокардиальная недостаточность; • нарушения синоаурикулярной и атриовентрикулярной проводимости; • склонность к бронхоспазму. Методика проведения. После записи исходной ЭКГ в покое через 1,5-2 часа после еды и 15-минутного отдыха дают обзидан из расчета 0,3-0,5 до 1 мг/кг. М.Б. Кубергер (1983) рекомендует детям 5-7 лет дозу обзидана 10 мг, 8- 12 лет - 20 мг, 13-15 лет - 20-40 мг. ЭКГ регистрируется через 30,60 и 90 мин. Побочные явления: головокружение, тошнота, рвота, гипотония, брадикардия Критерии оценки: • Пробу считают положительной при временной нормализации зубцов Т ЭКГ или их выраженной положительной динамике. Положительная динамика или нормализация зубцов Т отмечается в тех электрокардиографических отведениях, где они до пробы были отрицательными, в большинстве случаев это грудные отведения. • Об отрицательном результате пробы говорят в тех случаях, когда после приема препарата динамические изменения отсутствуют. Для хронической ишемической болезни характерна отрицательная проба с обзиданом. У этих больных инверсия зубца Т после приема калия сохраняется. Для нейроциркуляторной дистонии характерен положительный результат пробы с обзиданом. При экстрасистолии исчезновение или уменьшение количества экстрасистол при обзидаиовой пробе подтверждает решающую роль вегетативной нервной системы в генезе аритмии. Проба с обзиданом у больных с синдромом удлиненного интервала QT позволяет оценить выраженность симпатико-адренергических нарушений. При этом исчезает альтернация зубцов по амплитуде и полярности, они становятся высокими и остроконечными. В некоторых случаях интервал QT укорачивается, но полной его нормализации не происходит. Проба позволяет также оценить эффективность данного препарата в предупреждении желудочковых аритмий, о чем в случае положительного эффекта свидетельствует исчезновение аритмий при физической нагрузке или длительном мониторировании. По данным ряда авторов более информативной у больных с нарушением процессов реполяризации функционального генеза является калий-обзидановая проба. Нормализующее действие хлорида калия и обзидана связывают с повышением внеклеточной концентрации калия и блокадой β-адренорецепторов, т. е. препараты действуют как синергисты. Калий-обзидановая проба у больных с органическим поражением сердца дает такие же результаты, как и пробы с каждым препаратом в отдельности. Это позволяет утвердиться во мнении, что лекарственные пробы не нормализуют электрокардиографические изменения, если в их основе лежат органические поражения сердца. Суточное (холтеровское) мониторирование АД (СМАД). Традиционно принятые при обследовании пациентов разовые измерения артериального давления (АД) не всегда отражают истинные его величины, не дают представления о суточной динамике, поэтому затрудняется диагностика артериальной гипертензии, подбор антигипертензивных препаратов, оценка их эффективности (особенно при однократном применении) и адекватность лечения. СМАД - единственный неинвазивный метод обследования, который позволяет: • получить информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна; • выявлять больных с ночной гипертонией, у которых повышен риск поражения органов-мишеней; • оценивать адекватность снижения АД между приемами очередных доз лекарственного препарата; • контролировать отсутствие чрезмерного снижения АД на пике действия препарата или недостаточного снижения перед следующим приемом, что особенно важно при применении пролонгированных антигипертензивных препаратов, рассчитанных на однократный прием в сутки; • выявлять пациентов с пониженной или повышенной вариабельностью АД (недостаточным или чрезмерным его снижением в ночные часы) и решать вопрос о подборе и назначении гипотензивного препарата, с учетом его воздействия на показатели АД не только в дневное, но и в ночное время. Противопоказаний к проведению автоматического мониторирования АД не существует. Проведение СМАД показано: • при диагностике артериальной гипер- или гипотензии; • пациентам, у которых подозревается «офисная» гипертензия или гипертензия «белого халата» и должен решаться вопрос о необходимости лечения; • при симптоматической артериальной гипертензии (почечного, эндокринного генеза и т.д.); • при АГ беременных, нефропатии беременных; • при ряде неотложных состояний (гипертонические кризы, острый инфаркта миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, субарахноидальные кровоизлияния и т.д.); • для оценки изменений АД при ночной стенокардии и дыхательной недостаточности; • пациентам с синдромом апноэ во сне; • пациентам с нарушениями углеводного и липидного обмена; • пациентам с гипертрофией миокарда левого желудочка; • при обследовании перед предстоящим обширным оперативным вмешательством (для оценки степени риска нарушения гемодинамики во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде); • у больных с синдромом слабости синусового узла (с остановками синусового узла); • при обследовании лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ; • при нейроциркуляторной дистонии (выявление нарушений постурального и динамического контроля АД); • при обследовании больных хронической конституциональной и ортостатиче- ской гипотонией; • при гипотензии, в том числе возникшей в результате лечения антигипертензивными препаратами; • пациентам с синкопальными состояниями; • дифференциальная диагностика нейро-циркуляторной дистонии и мягкой артериальной гипертензии; • оценка гемодинамики и коррекции терапии при кардиомиопатиях. • при контроле медикаментозного лечения: • при отборе больных для проведения медикаментозного лечения (в том числе у пациентов с пограничной артериальной гипертензией с целью обоснования необходимости медикаментозной терапии); • для оценки резистентности к лекарственному лечению и подбора оптимальной схемы лечения у таких больных; • для оценки эффективности и безопасности фармакотерапии; • при изучении индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения. Типы мониторов давления: В настоящее время известны три способа измерения АД: • инвазивный (прямой), • аускультативный, • осциллометрический. Инвазивный (прямой) метод измерения АД. Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Основная область применения - кардиохирургия. В клинико- физиологических экспериментах применяется суточное инвазивное мониторирование АД. Игла, введенная в артерию, промывается гепари- низированным солевым раствором с помощью микроинфузатора, а сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту. Работа всех амбулаторных измерителей давления основана на обнаружении восстановления кровотока через артерию после ее пережатия и последующего сброса давления в манжете. Используемый в некоторых мониторах принцип измерения давления во время нагнетания воздуха в манжету дает завышенные результаты, поскольку для преодоления упругости стенки артерии при ее пережатии необходимо создавать избы- точное давление, превышающее давление в сосуде, особенно при его склерозировании. Для определения момента восстановления кровотока через сосуд могут применяться различные методы: объемная или электроплетизмография, фотоплетизмография (датчики, работающие в проходящем или отраженном свете и реагирующие на появление оксигемоглобина), ультразвуковые детекторы кровотока, емкостные преобразователи пульса, датчики регистрирующие клиренс изотопов и т.д. [CarterS.A. et. al., 1978]. Далеко не все эти методы применимы при конструировании носимых приборов для мониторирования АД. Например, импедансные системы, в которых восстановление кровотока через артерию контролируется реографическим методом, не нашли применения в амбулаторной практике не только из-за сложности эксплуатации, но и из-за недостаточно малых габаритов приборов. Ультразвуковые датчики, основанные на эффекте Допплера, также не стали применять в системах амбулаторного мониторирования АД из-за малой помехоустойчивости и сложностей с позиционированием датчика кровотока над артерией. Из неинвазивных в настоящее время наибольшее распространение получили аускультативный и осциллометрический методы измерения АД. Аускультативный метод Короткова Н.С. Регистрация АД осуществляется при определении тонов Короткова с помощью одного или нескольких микрофонов, встроенных в манжету и расположенных над a. brachialis . Наложение манжеты требует точного расположения микрофона над артерией и сохранения его позиции при всех измерениях, что довольно трудно обеспечить в течение суток. Однако, этот метод, хотя и получил наибольшее распространение и считается эталонным, не всегда удовлетворяет пользователей из-за недостаточной точности измерения диастолического давления (ДАД), когда ошибки могут достигать 10-20%. Кроме того, остаются не до конца выясненным механизм происхождения тонов Короткова и зависимость их амплитудных и частотных характеристик, а также момента появления и исчезновения, от эластических свойств артерий. Мониторы, построенные на акустическом принципе измерения, недостаточно защищены от внешних шумов и помех, возникающих при трении манжеты с расположенным в ней микрофоном об одежду и т.п. Поэтому стали выпускаться комбинированные системы с одновременной регистрацией ЭКГ, в которых помехоустойчивость обеспечивается тем, что микропроцессор привязывает к величинам давления только те тоны, которые совпадают по времени с зубцом R электрокардиосигнала, а остальные акустические феномены расцениваются как артефакты. Встроенные в манжету датчики чувствительны к механическим повреждениям, часто выходят из строя из-за поломки кристалла пьезокерамики или обрыва проводов. Осциллометрический метод. Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Анализ осцилляций проводится с помощью специальных запатентованных алгоритмов. В приборах, основанных на данном методе, происходит измерение систолического (САД) и среднего (Ср. АД) артериального давления. За САД принимается величина давления в манжете в момент появления первых пульсаций во время декомпрессии, а за Ср.АД - давление, соответствующее появлению осцилляции с максимальной амплитудой. Диастолическое давление (ДАД) рассчитывается на основании автоматического анализа амплитуды и формы пульсаций воздуха в манжете по алгоритмам, которые обычно держатся в секрете фирмами- разработчиками. В мониторах других конструкций Ср.АД чаще всего вычисляется автоматически путем прибавления 1/3 пульсового давления к диастолическому. Осцилляторные системы получили достаточно большое распространение, поскольку они практически не чувствительны к шуму, позволяют легко и быстро накладывать манжету, не заботясь о точном ее позиционировании. Важным преимуществом осцилляторного метода является возможность определения среднего давления (Ср.АД), сведения о котором необходимы для представления о ходе развития различных форм гипертоний, определения зависимости кровяного давления от воздействий внешних факторов и терапевтических мероприятий. Такие мониторы пригодны для мониторирования АД у пациентов со слабым пульсом, глухими тонами Короткова или низким АД. В последнее время появились мониторы с пульс-динамическим способом определения АД. Например, в мониторах «DynaPulse» американской фирмы «PulseMetric», вместо амплитудного используется так называемый «образный» или контурный способ оценки, когда во время анализа каждой осцилляции воздуха в манжете производится построение, запатентованным способом, пульсовой волны в артерии и по ней измеряется САД и ДАД, а Ср.АД вычисляется автоматически. Отображение на экране компьютера реконструированных по каждому сокращению пульсовых волн и индивидуальный анализ их формы позволяет обнаруживать нерегулярные (аритмические) сокращения, что помогает в оценке точности измерений. Сами по себе величины САД и ДАД, определенные любым косвенным методом, не являются цифрами давления внутри артерии. Это скорее давление, которое нужно создать в манжете для прекращения кровотока и распространения пульсовой волны по артерии или изменения характера выслушиваемых над ней тонов. Эти величины давления, хотя и находятся с истинными в прямо пропорциональном отношении, все же являются заметно более высокими и имеют чисто локальное и условное значение по месту наложения манжеты, положению больного и по типу используемой аппаратуры. Однако пренебрегать этими цифрами не следует, т. к. они могут иметь значение для характеристики состояния сосудистой системы и кровообращения в целом. В то же время, величина САД абсолютна и не зависит от состояния стенки артерии, мягких тканей и покровов конечности и свойств манжетки. Осциллометрические системы мониторирования АД тоже не лишены недостатков. При их применении обязательным является обеспечение, в момент измерения, неподвижности конечности, на которую наложена манжета. Поэтому некоторые фирмы, в частности фирма «Шиллер» (Швейцария), выпускают осцилляторные мониторы давления, в которых для повышения помехозащищенности используется комбинация осциллометрического и акустического методов. По-видимому, при разработке мониторов АД целесообразнее использовать комбинацию осцилляторного и электрокардиографического или, в крайнем случае, акустического и электрокардиографического, но лучше всех трех методов, как это делается в комбинированных АД «Кардиотехника-4000-АД» (фирма «ИНКАРТ», С.-Петербург), предназначенных для мониторирования и ЭКГ и АД. Необходимо отметить, что использование мониторов АД, в которых ЭКГ служит лишь для контроля правильности выделения пульсаций или тонов Короткова, экономически не совсем оправдано, так как требует приобретения разовых ЭКГ- электродов, что повышает стоимость исследования. Но, благодаря большей помехозащищенности, измерения АД с их помощью могут проводиться при физических нагрузках. Еще один весьма перспективный вид регистраторов АД неинвазивным способом предложен PenazJ. В 1969 чешский исследователь PenazJ. получил патент на метод, который в англоязычной литературе именуется как «volume-clump » или артериальная тонометрия. В отечественной литературе этот и подобные ему методы называют компенсационными (реже методом разгруженной артерии). Он основан на непрерывной оценке объема пальцевых артерий методом фотоплетизмографии и использовании сле- дящей электропневматической системы для создания в окружающей палец манжете давления, противодействующего растяжению артериальных сосудов. В современных амбулаторных мониторах артериального давления нагнетание воздуха в манжету происходит автоматически до определенной, заранее установленной величины. Если эта величина значительно превышает систолическое АД или не достигает его, то при повторных измерениях прибор автоматически корректирует величину давления, создаваемого в манжете. Измерения, как правило, осуществляются по заданной программе во время декомпрессии, которая происходит по разным алгоритмам. В одних мониторах скорость сброса давления в манжете неравномерна - сначала давление сбрасывается медленно, а после определения САД - быстрее, в других скорость равномерная - по 2-3 мм рт.ст. на пульсовой удар, в третьих она регулируется автоматически, в зависимости от величины давления и частоты сердечных сокращений, что предпочтительнее, т. к. системы с по- стоянным равномерным сбросом затягивают процедуру измерения АД, особенно при редком пульсе, и вызывают неприятные ощущения у пациента. Увеличение скорости декомпрессии может привести к ошибкам в измерениях, более заметным при брадикардии. Точность измерения АД оценивается с помощью двух международных стандартов. Это «Американский национальный стандарт для электронных или автоматических сфигмоманометров», разработанный «AssociationfortheAdvancementofMedicalInstrumentation» (ANSI/AAMISP-10- 1987) и протокол, разработанный «BritishHypertensiveSociety» (BHS) (Великобритания). В клинической практике рекомендуется использовать аппараты, соответствующие хотя бы одному из этих стандартов. Методика обследования. Перед началом мониторирования необходимо убедиться, что источник питания регистратора (батарейки или аккумуляторы) имеет достаточный заряд для проведения СМАД. После этого регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию о больном, установку периодов и интервалов измерения (например: 1-й период с 10 до 23 ч, интервал между измерениями 15 мин; 2-й период с 23 до 7 ч, интервал между измерениями 30 мин), наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. Согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) общее число измерений в течение суток должно быть не менее 50. Чаще всего измерения АД выполняются 1 раз в 15 минут в дневное время и 1 раз в 30 минут ночью. Для изучения скорости подъема АД в утренние часы рекомендуется увеличивать частоту измерений до 1 раза в 10 минут на протяжении 1-2 часов после пробуждения. При обследовании больных с АД превышающим 180-190 мм рт.ст. возрастает число жалоб на неприятные ощущения, связанные с работой монитора, и нарушения сна. В таких случаях желательно увеличивать интервалы между измерениями до 30 минут днем и до 60 минут ночью ( рекомендации НИИ кардиологии им. Мясникова А.Л.). Это не приводит к статистически значимым изменениям основных показателей Суточного профиля АД и сказывается преимущественно на показателях вариабельности. После того как регистратор инициализирован, необходимо измерить окружность плеча больного, чтобы правильно подобрать размер пневмоманжеты. Согласно рекомендациям ВОЗ (1993) стандартная манжета для взрослых должна иметь внутреннюю пневматическую камеру шириной 13- 15 см, длиной 30-35 см и охватывать не менее 80% периметра конечности. Для пациентов с периметром плеча более 32 см необходимо использовать манжету больших размеров, чтобы предотвратить завышение значений АД. Например, системы мониторирования АД «SpaceLabsMedical» (США) ком- плектуются манжетами четырех размеров: 13-20 см (детская), 17-26 см, 24-32 см, 32-42 см и 38-50 см. У детей с окружностью плеча 20 см и менее необходимо использовать манжету размером 9x17 см, а при окружности плеча более 20 см - манжету размером 13x26 см или 12x28 см. Выбранную в соответствии с размером манжету накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. При аускультативном методе измерения метка «artery» на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация a. brachialis наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Поскольку в процессе мониторирования манжета может смещаться, что приводит к искажению результатов, рекомендуется использовать для крепления манжеты липкие двусторонние диски диаметром 60 мм. При осциллометрическом методе измерения АД манжета накладывается на среднюю треть плеча, лучше поверх тонкой рубашки, что необходимо из гигиенических соображений, а также для предупреждения возникновения неприятных ощущений или раздражения кожи при частых сжатиях. Наложение манжеты поверх тонкой ткани никак не сказывается на точности измерений. Обычно пациенты редко просыпаются ночью во время нагнетания воздуха в манжету. Но раздражительным и легко возбудимым пациентам можно рекомендовать принять на ночь снотворное. Контрольные (верифицирующие) измерения. Пневмоманжета, установленная на плече пациента, с помощью специального Т- или Y- образного устройства соединяется одновременно с регистратором и ртутным сфигмоманометром. Проводят не менее четырех последовательных измерений с интервалом не менее двух минут. Три последние измерения берут для расчета средних «врачебных» и «приборных» значений АД. Если различия между этими средними значениями превышают 5 мм рт.ст. для диастолического АД и/или 10 мм рт.ст. для систолического АД, то необходимо проверить правильность наложения манжеты. Если различия сохраняются, манжета переставляется на другую руку или применяется прибор с другим методом определения АД. Инструктаж пациента. Большое значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет правильное поведение пациента во время мониторирования. Следует подробно объяснить пациенту цель проводимого исследования и попросить его соблюдать ниже приведенные правила: Во время измерения АД рука с пневмоманжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена. Исключаются интенсивные физические нагрузки и упражнения в день проведения мониторирования АД. Если измерение АД начинается во время ходьбы, нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и подождать окончания измерения. Пациенту не разрешается смотреть на показания прибора, так как это провоцирует у него тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество СМАД. Ночью больной должен спать, а не думать о работе регистратора, иначе величины ночного АД будут недостоверными. Во время мониторирования пациент должен вести подробный дневник, в котором отражаются его действия и самочувствие. Оценка результатов мониторирования АД. Все существующие системы для мониторирования АД обычно поставляются в комплекте со специальной компьютерной программой. Эта программа позволяет не только инициализировать регистратор АД, но и считывать, а также обрабатывать в автоматическом режиме результаты мониторирования и, кроме того, выдавать их в распечатанном виде. Ниже представлены основные показатели суточного профиля артериального давления (СПАД), которые на сегодняшний день практически являются общепризнанными. Прежде чем приступить к оценке результатов мониторирования давления необходимо знать принцип работы используемого аппарата и иметь в виду, что аускультативным методом довольно точно определяется САД, но погрешность в определении ДАД может достигать 10-20% . Осцилляторный метод позволяет достаточно точно измерять все характеристики давления, хотя ошибки в измерении систолического и, осо- бенно, диастолического давления также не исключены. За верхнюю границу нормы обычно принимаются рекомендованные ВОЗ величины 140/90 мм рт.ст. В некоторых мониторах предусмотрены более низкие цифры для ночного времени или имеется возможность изменения гипертензивных порогов или условной нормы для САД в диапазоне 120-180 мм рт.ст, и ДАД - 70-110 мм рт.ст. Оценку результатов целесообразно проводить в следующем порядке: • Визуальная оценка трендов, осцилляций давления в манжете и реконструированных пульсовых волн в артерии (если имеются). • Оценка максимальных, минимальных и средних величин САД, ДАД, Ср.АД, АД пульсового и ЧСС и их динамики за период наблюдения по графикам или цифровым таблицам и (при необходимости) их редактирование. • Анализ гистограмм распределения указанных параметров. • Оценка вариабельности АД в различные периоды суток. • Статистический анализ за весь период наблюдения, дневных и ночных колебаний параметров, а также статистический анализ данных за любой выбранный промежуток времени с указанием максимальных, минимальных и усредненных значений и стандартного отклонения. • Оценка «перегрузки организма давлением» во время бодрствования и сна по различным расчетным показателям и индексам. • Оценка скорости и величины утреннего подъема АД. Суточный ритм АД. У нормотензивных пациентов и у пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертензией наблюдаются отчетливые циркадные вариации АД. Максимальные значения АД обычно регистрируются в дневные часы, затем постепенно снижаются, достигая минимума вскоре после полуночи, и затем довольно резко увеличиваются в ранние утренние часы, после пробуждения. Такая динамика АД, в некоторой степени, определяется активностью симпатической нервной системы, поскольку совпадает с циркадными изменениями концентрации норадреналина в плазме крови. Поэтому при анализе данных СМАД желательно особо отмечать время, когда было зарегистрировано максимальное и минимальное АД за весь период наблюдения Уровни АД и их колебания в течение суток, а также соотношение дневных и ночных величин, в значительной степени определяются физической активностью пациентов. Отмечено, что среди людей с мало выраженными дневными колебаниями АД часто встречаются сердечно- сосудистые заболевания. Возможно, что этот факт объясняется наличием заболевания, вынуждающего пациента ограничивать дневную физическую активность. |