хирургия. 13 июня 2015 год развитие хирургии до 19 века
 Скачать 240.94 Kb.
|
|
77. Эндогенная интоксикация. Методы диагностики, принципы лечения. Под эндогенной интоксикацией (аутоинтоксикацией, эндотоксикозом) подразумевается патологический процесс, основу которого составляет воздействие на организм токсических продуктов, образующихся в нем самом в результате тех или иных нарушений жизненных функций.Общие принципы лечения эндотоксикоза:Программа ликвидации эндотоксикоза, которая учитывая этапность патогенеза состоит из следующих звеньев: Удаление источника эндогенной интоксикации. К данному методу относятся все способы удаления очага инфекции, то есть инвазивные пути санирования. Любое оперативное пособие, направленное на удаление первичного очага должно быть завершено дренированием. Усиление биологических барьеров, сдерживающих проникновение токсинов за пределы источника. К данному методу относится использование иммунокоррегирующей терапии. Нивелирование механизма распространения токсинов и продуктов полураспада через кровь и лимфу и этап 4 - стимуляция механизма вывода токсинов из кровотока в лечении эндогенной интоксикации можно объединить в один комплекс, составляющие которого дополняют и усиливают друг друга. Сюда относятся такие методики как инфузионная терапия, форсированный диурез, антибактериальная терапия, экстракорпоральные методы детоксикации. Методы экстракорпоральной детоксикации. К ним прибегают когда интракорпоральные методики, которые были перечислены выше не дают положительных результатов и продолжают нарастать симптомы эндогенной интоксикации. К этим методам относят: лимфосорбцию, гемодиализ, различные модификации лечебного плазмафереза.Симптоматическая терапия. Помимо вливания разнообразных инфузионных сред в послеоперационный период немаловажное значение имеет использование различных медикаментозных препаратов. 78. Повреждения живота. Классификация. Характеристика открытых и закрытых повреждений. Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/илиперитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного. Классификация травм живот. Закрытые травмы живота:Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.С повреждением органов брюшной полости.С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.Открытые травмы живота:Непроникающие.Проникающие без повреждения внутренних органов.Проникающие с повреждением внутренних органов.Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем). Открытые травмы животаОткрытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.Резаные раны наносятся ножом. Они имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, они сопровождаются сильным загрязнением тканей.Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.Закрытые (тупые) травмы животаУшиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитиетравматического шока.Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильнымвнутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редкоРазрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. 79. Повреждения живота. Диагностика. Специальные методы исследования. Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/илиперитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного. Диагностика травмы живота Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента. С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки. Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем. При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение. При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке. Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости. 80. Повреждения живота. Объём оперативного вмешательства в зависимости от характера повреждений. Первая помощьраненым в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПП или непосредственно в ОМедБ. Выпавшие в рану внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненых в живот запрещается поить и кормить. Доврачебная помощьраненым в живот с признаками тяжелой кровопотери предусматривает установку инфузионного контейнера,внутривенное введение плазмозамещающих растворов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке.Первая врачебная помощь.Раненых с признаками проникающего ранения или закрытой травмы живота относят к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым оказывается тут же в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери внутривенно вводят растворы, не задерживая эвакуации. Раненым вводят антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин, исправляют сбившиеся повязки, в случае признаков острой задержки мочи опорожняют мочевой пузырь. При эвентрации выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и рыхло бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть - обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. После оказания помощи в приемно-сортировочной, раненые в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в ОМедБ в первую очередь (при возможности авиатранспортом). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки запрещено вплоть до операционного стола. Квалифицированная медицинская помощь.В ОМедБ (ОМО, МОСН) при сортировке раненых в живот выделяют следующие группы: • с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения немедленно направляют в операционную для выполнения неотложной операции; • с клинически выраженными симптомами перитонита направляют в палату интенсивной терапии для раненых и срочно готовят к операции; • с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков кровотечения направляют в операционную во вторую очередь (по срочным показаниям); • с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота направляют в операционную во вторую очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, расширение раны или лапароцентез). В зависимости от результата исследования выполняют лапаротомию либо ПХО раны брюшной стенки; • с непроникающими ранениями живота направляют в перевязочную во вторую очередь (при необходимости для хирургической обработки раны) либо посылают в сортировочную для легкораненых; • агонирующих направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. В случае поступления большого числа раненых, когда невозможно в течение 3-4 ч оказать квалифицированную помощь раненым в живот, допустима эвакуация в ближайшее медицинское учреждение тех, у кого нет признаков внутреннего кровотечения. 81. Повреждения живота. Послеоперационное ведение больных. Принципы интенсивной терапии. Послеоперационное лечениераненых с торакоабдоминальными повреждениями направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, устранение боли, расправление легкого, восполнение ОЦК, нормализацию водно-электролитных нарушений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, восстановление кишечной перистальтики, декомпрессию желудка и кишечника зондом, введение сердечных средств. Послеоперационные осложнениямогут возникать как в области груди, так и живота. Самыми тяжелыми из них являются перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко выявляются пневмония и кишечные свищи. Основной задачей специализированной медицинской помощи является лечение возникающих послеоперационных осложнений, принципы терапии которых изложены в соответствующих главах. Таким образом, величина и структура санитарных потерь федеральной группировки войск на Северном Кавказе свидетельствовали о тенденции к нарастанию доли тяжелых и сочетанных множественных ранений. Использование воздушного транспорта для эвакуации раненых, развертывание на ключевых эвакуационных направлениях медицинских отрядов специального назначения, усиленных специалистами из центральных лечебных учреждений и оборудованием, приближение к районам боевых действий госпиталей первого эшелона специализированной медицинской помощи позволили успешно оказывать своевременную квалифицированную и специализированную медицинскую помощь всем категориям раненых, избежать тяжелых осложнений и значительно снизить послеоперационную леталь 82. Травма грудной клетки. Классификация, характеристика открытых и закрытых повреждений. Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.Классификация повреждений грудной клетки. Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.Ушибы. В эту группу включают ушибы мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс ипневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т.д.Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:Непроникающие.Проникающие.Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).Без открытого пневмоторакса или с его наличием.Без открытого гемоторакса или с его наличием.Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости). С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение, места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.).По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом рёбер не может быть связан с серьёзным повреждением лёгких.Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер. Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. При отдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический - подвижный и длинный - смещается кнутри. Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома (одновременное воздействие прямого и непрямого воздействия). Множественный перелом рёбер обычно сопровождается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.При переломе рёбер их отломки могут повредить плевру и лёгкое, а также межрёберные сосуды, что сопровождается кровотечением в полость плевры (пневмоторакс). Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов. |