хирургия. 13 июня 2015 год развитие хирургии до 19 века
 Скачать 240.94 Kb.
|
|
83. Травма грудной клетки. Диагностика. Первая неотложная помощь. Диагностические методы. Рентгенологическое исследование — один из основных методов диагностики повреждений груди. Исследование начинают с рентгенографии, которую выполняют в прямой и боковой проекциях, в положении больного стоя, лежа на спине или на боку. Основными рентгенологическими симптомами повреждения легких являются подкожная и межмышечная эмфизема (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), пневмо - или гидроторакс, различные изменения бронхолегочной структуры. При пневмотораксе определяют газ в плевральной полости, поджимающий легкое к корню. При большом или напряженном пневмотораксе тень средостения смещается в противоположную сторону. При гемотораксе затемнение соответствует стороне поражения. Пневматизация легкого на этой стороне несколько снижена. Смещение средостения выявляют только при большом гемотораксе. При исследовании больного в вертикальном положении в случаях гемопневмоторакса определяют горизонтальный уровень жидкости. При отсутствии воздуха кровь в плевральной полости образует косой уровень, как при плеврите. Пункция плевральной полости. Показанием к диагностической плевральной пункции при травме служит предполагаемое наличие в плевральной полости газа (воздуха) или жидкости (кровь, экссудат). Для удаления воздуха пункцию производят во втором межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или пятом — шестом межреберье по среднеподмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку). Для удаления жидкости или крови пункцию производят в шестом — седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линией (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа). Пункцию производят по верхнему краю ребра (во избежание повреждения межреберных сосудов). Перед проколом париетальной плевры целесообразно создать в шприце разрежение, что обеспечивает своевременный контроль поступления в шприц плеврального содержимого. Используя пробу Петрова, при пункции можно дифференцировать стерильный и инфицированный гемоторакс: полученный пунктат разводят дистиллированной водой в 5 раз; при отсутствии инфекции после гемолиза эритроцитов жидкость остается окрашенной в красный цвет и сохраняет прозрачность, при наличии инфекции она бывает мутной. Судить о прекращении кровотечения в плевральную полость можно с помощью пробы Рувилуа — Грегуара: если полученная при плевральной пункции кровь свертывается в шприце или пробирке, кровотечение продолжается; если кровь не свертывается, кровотечение прекратилось или продолжается крайне медленно.Торакоскопия показана при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.Первая помощь при травме грудной клетки В первую очередь пострадавшего необходимо уложить на спину, желательно, чтобы он опирался на руки - так ему легче дышать.Сделайте все, чтобы облегчить пострадавшему дыхание - расстегните одежду, освободите ремень и другие предметы одежды, затрудняющие дыхание.Если рана открытая, то ее необходимо прикрыть стерильной, воздухопроницаемой повязкой. Успокойте пострадавшего. Разговаривайте с ним, попытайтесь уговорить его (несмотря на его страх) дышать спокойно.Следите за тем, чтобы пострадавшему не было холодно. При необходимости укройте его одеялом.Травмы грудной клетки (особенно если поврежденыи легкие) относятся к серьезным травмам, поэтому как можно скорее вызовите скорую помощь.При травме грудной клетки телу пострадавшего нельзя придавать позу «перочинного ножика» (т. е. укладывать больного горизонтально, приподняв его ноги).Пострадавшему надо придать полусидячее положение, можно уложить на бок. Однако если пострадавший хочет сидеть или лежать в какой-то другой позе, то Вы можете помочь ему принять желаемую позу. 84.Травма грудной клетки и её последствия. Принципы лечения. Лечение травм легких При открытом пневмотораксе в грудную клетку вводится трубка, чтобы удалить из грудной полости воздух и снова расправить легкие. При тензионном пневмотораксе в грудную клетку сначала вводится игла, чтобы уменьшить давление, а затем трубка, чтобы нормализовать давление и расправить легкие. При гемотораксе делаются внутривенное вливание физиологического раствора, чтобы предотвратить шок, и при необходимости переливание крови, чтобы возместить кровопотерю. Вводится трубка, чтобы удалить кровь из грудной полости. При ушибах легкого обычно применяются обезболивающие, мочегонные, при необходимости стероиды для уменьшения воспаления. При разрыве диафрагмы вводится трубка через нос и желудок, чтобы снизить давление в желудке. Затем делается операция. Лечение при «болтающихся ребрах» Легкие расправляются, больной получает кислород и лекарства внутривенно. Лечение травм сердца При подозрении на повреждение сердца необходимо тщательное наблюдение, чтобы заметить аритмию и предотвратить шок из-за нарушения сердечной деятельности. Применяются кислород и лекарства, нормализующие сердечные сокращения и устраняющие сердечную недостаточность. Разрыв сердечной мышцы и другие подобные повреждения требуют немедленного хирургического вмешательства, как и при разрыве аорты (если пациент доживет до больницы). 85. Понятие о водных средах и осмолярности биологических жидкостей организма человека. Водные среды организма и осмолярность. Осмотическое давление раствора может быть выражено гидростатическим давлением, которое должно быть приложено к раствору, чтобы удержать ею в объемном равновесии с простым растворителем, когда раствор и растворитель разделены мембраной, проницаемой только для растворителя. Осмотическое давление определяется количеством частиц, растворенных в воде, и не зависит от их массы, размеров и валентности.Осмолярность раствора, выраженная в миллиосмолях (мОсм), может быть определена количеством миллимолей (но не миллиэквивалентов), растворенных в 1 л воды солей, плюс число недиссоциированных субстанций (глюкоза, мочевина) или слабодиссоциированных субстанций (белок). Осмолярность определяют с помощью осмометра.Осмолярность нормальной плазмы — величина достаточно постоянная и равна 285—295 мОсм. Из общей осмолярности лишь 2 мОсм обусловлены растворенными в плазме белками. Таким образом, главным компонентом плазмы, обеспечивающим ее осмолярность, являются растворенные в ней ионы натрия и хлора (около 140 и 100 мОсм соответственно). Как полагают, внутриклеточная и внеклеточная молярная концентрация должна быть одинаковой, несмотря на качественные различия в ионном составе внутри клетки и во внеклеточном пространстве.В соответствии с Международной системой (СИ) количество веществ в растворе принято выражать в миллимолях на 1 л (ммоль/л). Электролитный состав человеческого организма. Натрий является преимущественно катионом внеклеточной жидкости. Хлориды и бикарбонат представляют собой анионную электролитную группу внеклеточного пространства. В клеточном пространстве определяющим катионом является калий, а анионная группа представлена фосфатами, сульфатами, белками, органическими кислотами и в меньшей степени бикарбонатами.Анионы, находящиеся внутри клетки, обычно поливалентны и через клеточную мембрану свободно не проникают. Единственным клеточным катионом, для которого клеточная мембрана проницаема и который находится в клетке в свободном состоянии в достаточном количестве, является калий. Преимущественная внеклеточная, локализация натрия обусловлена его относительно низкой проникающей способностью через клеточную мембрану и особым механизмом вытеснения натрия из клетки — так называемым натриевым насосом. Анион хлора также внеклеточный компонент, но его потенциальная проникающая способность через клеточную мембрану относительно высока, она не реализуется главным образом потому, что клетка имеет достаточно постоянный состав фиксированных клеточных анионов, создающих в ней преобладание отрицательного потенциала, вытесняющего хлориды. Энергия натриевого насоса обеспечивается гидролизом аденозинтрифосфата (АТФ). Эта же энергия способствует движению калия внутрь клетки. 86. Лечение водно-электролитных расстройств. Понятие об инфузионной терапии. Выбор метода инфузионной терапии. Показания к проведению, возможные осложнения. Планирование и проведение терапии водно-электролитных нарушений Основные принципы • Восстановление и поддержание нормального водно-электролитного состава организма. • Устранение угрожающих жизни нарушений (гиповолемия, гиперкалиемия). • Предупреждение ятрогенных осложнений (например, эпилептические припадки при слишком интенсивном лечении ацидоза; сердечная недостаточность при избыточном введении растворов, содержащих натрий). • Объединение терапии водно-электролитных нарушений с парентеральным питанием (если оно необходимо). • Назначения должны быть понятными и четко сформулированными, чтобы во время лечения можно было быстро проверить правильность состава и скорость инфузии растворов. Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.Осложнения инфузионной терапиилокальные гематомы и некрозы тканей, повреждение соседних органов и тканей (при пункции, катетеризации), флебит и тромбоз вен (вследствие высокой осмолярности р-ров, их низкой температуры, низкого pH), эмболия;водная интоксикация, солевая лихорадка, отеки, ацидоз разведения, гипо и гиперосмолярный синдром;реакции на инфузионную терапию: гипертермия, анафилактический шок, озноб, нарушение кровообращения;передозировка лекарственных препаратов (калий, кальций и др.); осложнения, связанные с переливанием крови, трансфузионные реакции (30 мин - 2 ч), гемолитические реакции (10-15 мин и более), синдром массивных гемотрансфузий (более 50 % ОЦК за сутки); перегрузка системы кровообращения в связи с избытком введенных растворов, большой скоростью их введения (набухание шейных вен, брадикардия, расширение границ сердца, цианоз, возможны остановка сердца, отек легких);отек легких вследствие снижения коллоидно-осмотического давления в плазме и повышения гидростатического в капилляре (гемоди люция водой свыше 15 % ОЦК).Введение в широкую лечебную практику такой процедуры, как инфузионная терапия позволило значительно снизить смертность детей, но одновременно породило ряд проблем, которые чаще связаны с неточным диагнозом нарушений ВЭО и соответственно неверным определением показаний, расчетом объема и составлением алгоритма ИТ. Правильное проведение ИТ позволяет значительно сократить число таких ошибок. Показаниями кинфузионной терапииявляются дефицит объема жидкости, возникающий при потерях воды и электролитов, плазмы и крови; изменения осмолярности, дефицит или избыток отдельных компонентов объема плазмы.Инфузионную терапию применяют при тяжелых повреждениях, гиповолемическом шоке, заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, рвотой, диареей, обильным потоотделением и значительными нарушениями водного и электролитного равновесия, а также при невозможности использования энтерального пути усвоения воды и питательных веществ. Противопоказаниями кинфузионной терапии служат возможность компенсации дефицита жидкости энтеральным путем, аллергические и анафилактические реакции на различные инфузионные растворы. 87. Переломы. Классификация, этиология, патогенез. Регенерация переломов.Перелом (fractura) - нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление).Классификация переломовI. По происхождению: а) врождённые (внутриутробные); б) приобретённые (травматические и патологические).II. В зависимости от повреждения тех или иных органов или тканей (осложнённые, неосложнённые) или кожных покровов (открытые, закрытые).III. По локализации: а) диафизарные; б) эпифизарные; в) метафизарные.IV. По отношению линии перелома к продольной оси кости: а) поперечные; б) косые; в) винтообразные (спиральные).V. По положению костных отломков относительно друг друга: а) со смещением; б) без смещения. Причиной врождённых переломов являются изменения в костях плода или травмы живота в период беременности. Такие переломы чаще бывают множественными. Патологические переломы обусловлены изменениями в кости под влиянием опухоли, остеомиелита, туберкулёза, эхинококкоза, сифилиса костей. Выделяют акушерские переломы, возникшие при прохождении плода по родовым путям.К осложнённым относят открытые переломы с повреждением кожи или слизистой оболочки (что создаёт условия для проникновения через рану микроба и развития воспаления в зоне перелома кости), а также переломы, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов, нервных стволов, внутренних органов (лёгких, органов таза, головного или спинного мозга, суставов - внутрисуставные переломы). При закрытых переломах повреждения кожных покровов не происходит.Неполные переломы. Трещина (fissura) - неполный передом, при котором связь между частями кости нарушена частично. Выделяют также переломы поднадкостничные, при которых отломки удерживаются уцелевшей надкостницей и не смещаются, наблюдаются в детском возрасте.Действие травмирующего агента на кости может быть различным, его характер определяет вид перелома кости. Механическое воздействие в зависимости от точки приложения и направления действующей силы может приводить к переломам от прямого удара, изгиба, сдавления, скручивания, отрыва, раздробления. Регенерация костной ткани (заживление, консолидация перелома)Этапы формирования костной мозоли: а - гематома при переломе, расположенная между костными отломками; б - грануляционная мозоль; в - фиброзно-костная (фиброзно-хрящевая) мозоль; г - окончательная костная мозоль. 88. Переломы. Клиника, диагностика, первая помощь при переломах.Травматический перелом — это повреждение структуры костной ткани под воздействием внешней силы, превышающей стандартные прочностные характеристики повреждённого элемента скелета. Данный тип переломов наиболее распространён в настоящее время.[10] Возникать он может по множеству причин, начиная от падения с высоты и заканчивая огнестрельными ранениями. Наиболее тяжёлыми считаются сочетанные и комбинированные переломы — переломы нескольких костей или их сочетание с другими повреждениями, например, ранами или ожогами.Патологический перелом кости — перелом кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием — опухолью, остеомиелитом, остеопорозом и др.).Наиболее ярким симптомом, свидетельствующим о патологическом характере, является возникновение перелома от неадекватной по силе травмы (или без травмы). В некоторых случаях при анамнезе можно выявить боли или дискомфорт в области перелома перед его появлением. Более достоверны в диагностике патологического характера перелома методы рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В отдельных случаях природу патологического процесса, вызвавшего перелом, позволяет установить только биопсия. Последствия травмыПосле возникновения перелома происходит нарушение целостности кости, возникает кровотечение и сильная боль. При полных переломах трубчатых костей происходит также смещение костных отломков. Это связано с тем, что при возникновении болевой импульсации мышцы рефлекторно сокращаются, а так как они крепятся к костям, то они тянут за собой концы костных отломков, усугубляя тяжесть травмы и зачастую приводя к дополнительным повреждениям. В области закрытого перелома формируется гематома, а при открытом переломе и сильное наружное кровотечение. Чем более массивен мышечный слой в районе сломанной кости, тем труднее репозиция костных отломков и их удержание в правильном положении для адекватного восстановления кости. В случае переломов бедренных костей возможно развитие жировой эмболии из желтого костного мозга, приводящее к резкому ухудшению состояния и даже к летальному исходу. Есть относительные и абсолютные признаки перелома, относительные являются ориентировочными, и позволяют только заподозрить травму данного типа. Абсолютные признаки подтверждают факт перелома, и позволяют отличить его от других, похожих по клиническим признакам травм. ДиагностикаНа месте травмыПоставить диагноз «перелом» позволяет наличие определённых критериев. Перелом является диагнозом, который выставляется клинически и только подтверждается рентгенологически.Относительные признаки переломаБоль — усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени.Отёк — возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации.Гематома — появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении.Нарушение функции повреждённой конечности — подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности.Абсолютные признаки переломаНеестественное положение конечности.Патологическая подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава.Крепитация (своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения.Костные отломки — при открытом переломе они могут быть видны в ране.В стационареРентгеновское исследование позволяет более точно установить вид перелома и положение отломков. Рентгенография — стандартный метод диагностики при подтверждении перелома. Именно наличие рентгеновского снимка повреждённого участка служит объективным подтверждением факта перелома. На снимке должны быть изображены два сустава, расположенные дистальней и проксимальней места поражения, кость должна быть изображена в двух проекциях, прямой и боковой. При соблюдении этих условий рентгеновское исследование будет адекватным и полноценным, а возможность ошибочной диагностики минимальна. Первая помощь Человек, оказывающий первую помощь может:Оценить тяжесть состояния пострадавшего и локализацию повреждений.При наличии кровотечения — остановить его.Определить, возможно ли перемещение пострадавшего, до прибытия квалифицированного медицинского персонала. Не рекомендуется переносить или передвигать больного при травмах позвоночника и множественных переломах.При изолированной травме иммобилизовать[12] повреждённый участок, наложить шину. Шиной может служить любой предмет, который предотвратит движение в повреждённой конечности (захватывая суставы выше и ниже места перелома).При отсутствии противопоказаний к перемещению пострадавшего транспортируют в медицинское учреждение.Если доступ медицинского персонала затруднён или невозможен и имеются противопоказания к перемещению пострадавшего, обеспечивают по возможности полную иммобилизацию повреждённых участков, после чего используются носилки с твёрдым основанием, к которым надёжно фиксируется пострадавший.Задача первой помощи — уменьшить боль, обеспечить раненому полный покой и, главное, не допустить повреждение мягких тканей (мышц, сухожилий), окружающих место перелома. Пострадавшего следует уложить, успокоить, дать обезболивающее средство (анальгин, промедол) и создать неподвижность поврежденной конечности. Оказывая помощь при закрытых переломах, не следует без особой необходимости снимать одежду, обувь с поврежденной части тела. Их лишь разрезают в нужном месте. При открытых переломах после остановки кровотечения на рану накладывается стерильная повязка. Вправление перелома допускается лишь в том случае, если кто-либо из спутников владеет техникой этой процедуры |