Алибекова А.Р. 14. 02. 2018 г. Пациентка Алибекова А. Р. 1996 г р. История болезни 2869 14. 50 Жалобы при поступлении
 Скачать 46.3 Kb.
|
|
14.02.2018 г. Пациентка Алибекова А.Р. 1996 г.р. История болезни № 2869 14.50 Жалобы при поступлении: на боли (ШВОБ-2 балла) в 1-2-3 пальцах левой кисти, чувство онемения, похолодания пальцев левой кисти, нарушение сна из-за болей. Anamnesis morbi: Со слов, вышеуказанные жалобы беспокоят в течение нескольких лет, в динамике с прогрессированием. Последние 7-суток боли усилились, ночью не спит из-за болей. В связи с чем вызвала бригаду 103, была доставлена в приемное отделение «ЦГКБ» Осмотрена дежурным сосудистым хирургом, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии в экстренном порядке. An. Vitae: СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ не отягощен, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились. ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО- ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: не курит, алкоголь не употребляет, наркотики не употребляет., ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ – гемотрансфузии раньше не производились, АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ- отмечает пищевую аллергию на мед, цитрусовые.Операция металлостеосинтез правой наружной лодыжки 2016г. Удаление металлостеосинтеза правой лодыжки в 2017г. St. praesens: Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом. В сознании, адекватна. Телосложение нормостеничное, удовлетворительного питания, положение активное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Т- 36,8С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, без признаков воспаления. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 110/70мм. рт. ст. Пульс- 82 уд. в мин. ЧД- 17 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, обычного цвета. Status localis: Верхние конечности симметричные, отеков нет. Кожные покровы дистальных отделах цианотичной окраски, 1,2,3 пальцы левой кисти темно синего цвета, на ощупь холодные. Целосность кожных покровов не нарушена. Подкожные вены заполнены. Пульсация на лучевой и локтевой артерии с обеих сторон отчетливая. Пробы с отведением верхних конечностей отрицательны с обеих сторон. Движение и чувствительность пальцев левой кисти снижены. На основании вышеперечисленного выставляется предварительный диагноз: Д/з Синдром Рейно верхних конечностей. Хроническая ишемия верхних конечностей 111 стадии. Врач: Надыров П.Т 14.02.2018 г. 14.50 План обследования: 1) Общий анализ крови, микрореакция, группа крови, резус- фактор, свертываемость. 2) Общий анализ мочи. 3) биохимия крови, коагулограмма, 4) ФГДС 5) Рентген ОГК. 6) Консультация Терапевта, ЭКГ, Врач: Надыров П.Т 14.02.2018 г. 14.50 – 15:30 Результаты обследования: Общий анализ крови: Нв-70 г\л; эритр-3,89 млн; Нт-21,35 %, лейк-5,17 тыс. тромбоциты – 180 тыс. ОАМ: sG- 1020, pH- 7,0, URO- 0, LЕU-75ед. Группа крови - А (II) вторая, резус фактор (+) положительная. Микрореакция: в работе. Биохимия крови и Коагуолограмма: в работе. Рентген ОГК: без патологии ЭФГДС:Без патологии ЭКГ: ритм синусовый , правильный ЧСС 80 в мин. нормальное положение ЭОС. Терапевт: Анемия средней степени. Рекомендовано:Космофер 2,0 + Глюкоза 5% 200,0 в/в. Врач: Надыров П.Т 14.02.2018 г. 15.30 Обоснование предварительного диагноза. Жалобы при поступлении: на боли (ШВОБ-2 балла) в 1-2-3 пальцах левой кисти, чувство онемения, похолодания пальцев левой кисти, нарушение сна из-за болей. Anamnesis morbi: Со слов, вышеуказанные жалобы беспокоят в течение нескольких лет, в динамике с прогрессированием. Последние 7-суток боли усилились, ночью не спит из-за болей. В связи с чем вызвала бригаду 103, была доставлена в приемное отделение «ЦГКБ» Осмотрена дежурным сосудистым хирургом, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии в экстренном порядке. An. Vitae: СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ не отягощен, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились. ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО- ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: не курит, алкоголь не употребляет, наркотики не употребляет., ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ – гемотрансфузии раньше не производились, АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ- отмечает пищевую аллергию на мед, цитрусовые.Операция металлостеосинтез правой наружной лодыжки 2016г. Удаление металлостеосинтеза правой лодыжки в 2017г. St. praesens: Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом. В сознании, адекватна. Телосложение нормостеничное, удовлетворительного питания, положение активное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Т- 36,8С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, без признаков воспаления. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 110/70мм. рт. ст. Пульс- 82 уд. в мин. ЧД- 17 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, обычного цвета. Status localis: Верхние конечности симметричные, отеков нет. Кожные покровы дистальных отделах цианотичной окраски, 1,2,3 пальцы левой кисти темно синего цвета, на ощупь холодные. Целосность кожных покровов не нарушена. Подкожные вены заполнены. Пульсация на лучевой и локтевой артерии с обеих сторон отчетливая. Пробы с отведением верхних конечностей отрицательны с обеих сторон. Движение и чувствительность пальцев левой кисти снижены. На основании вышеперечисленного выставляется предварительный диагноз: Д/з Синдром Рейно верхних конечностей. Хроническая ишемия верхних конечностей 111 стадии. Данных обследования: Общий анализ крови: Нв-70 г\л; эритр-3,89 млн; Нт-21,35 %, лейк-5,17 тыс. тромбоциты – 180 тыс. ОАМ: sG- 1020, pH- 7,0, URO- 0, LЕU-75ед. Группа крови - А (II) вторая, резус фактор (+) положительная. Микрореакция: в работе. Биохимия крови и Коагуолограмма: в работе. Рентген ОГК: без патологии ЭФГДС:Без патологии ЭКГ: ритм синусовый , правильный ЧСС 80 в мин. нормальное положение ЭОС. Терапевт: Анемия средней степени. Рекомендовано:Космофер 2,0 + Глюкоза 5% 200,0 в/в. На основании вышеперечисленного выставляется предварительный диагноз: Д/з: Синдром Рейно верхних конечностей. Хроническая ишемия верхних конечностей 111 стадии. Врач: Надыров П.Т 14.02.2018 г. 15.30 План лечения и ухода: 1. Цели и ожидаемые результаты: оперативное лечение в экстренном порядке, регресс острой ишемии нижних конечностей, купирование болевого синдрома, улучшение реологии крови, состояния пациента, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений. При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании ишемии левой нижней конечности- оперативное лечение. 2. Комплексное лечение: Дезагрегантная, сосудистая терапия (Реополиглюкин -200,0 мл, в\в. Пентоксифеллин 5,0мл на физ.растворе 200,0 мл. в/в. Клексан 0,4 х 1 раз/д п\к. Диклофенак- 3,0 в/м х 1 раз в день. Кетатоп-2,0 в\м при болях. Смесь Руфанова , Кетатоп-2,0 в\м при болях. а) режим: свободный, б) диета: первый день 15 далее по назначению лечащего врача. г) адекватное обезболивание, согласно шкале боли (ШВОБ 2 балла): кетатоп -2,0 в\м при болях. в) назначения терапевта, контроль АД. В процессе лечения и ухода возможны риски (аллергия на лекарства, резистентность к антибиотику, риски пожара/травмы от использования медицинской аппаратуры, риски от имеющихся заболеваний (напр. ИБС, артериальная гипертония, диабет, и риски от инфекционных заболеваний как СПИД, ВИЧ и вирусный гепатит). 3. Риск падения низкий. 4. План лечения может поменяться от дальнейшего состояния больного. Больная с планом лечения и ухода ознакомлена, согласна. Подпись больной_______________ Врач: Надыров П.Т 14.02.18 г. 20.00 Дежурный врач. Жалобы: на боли (ШВОБ-2 балла) в 1-2-3 пальцах левой кисти, чувство онемения, похолодания пальцев левой кисти, нарушение сна из-за болей. Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом. В сознании, адекватна. Телосложение астеничное, удовлетворительного питания, положение активное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Т- 36,8С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, без признаков воспаления. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/80мм. рт. ст. Пульс- 82 уд. в мин. ЧД- 17 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, обычного цвета. Status localis: Верхние конечности симметричные, отеков нет. Кожные покровы дистальных отделах цианотичной окраски, 1,2,3 пальцы левой кисти темно синего цвета, на ощупь холодные. Целосность кожных покровов не нарушена. Подкожные вены заполнены. Пульсация на лучевой и локтевой артерии с обеих сторон отчетливая. Пробы с отведением верхних конечностей отрицательны с обеих сторон. Движение и чувствительность пальцев левой кисти снижены. Врач: Надыров П.Т 07.00 15.02.18 г Дежурный врач. Общее состояние средней степени тяжести, в динамике с некоторым улучшением. Ночь провела спокойно. В сознании, адекватна. Телосложение астеничное, удовлетворительного питания, положение активное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Т- 36,8С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, без признаков воспаления. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 110/80мм. рт. ст. Пульс- 82 уд. в мин. ЧД- 17 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, обычного цвета. Status localis: Верхние конечности симметричные, отеков нет. Кожные покровы дистальных отделах цианотичной окраски, 1,2,3 пальцы левой кисти темно синего цвета, на ощупь холодные. Целосность кожных покровов не нарушена. Подкожные вены заполнены. Пульсация на лучевой и локтевой артерии с обеих сторон отчетливая. Пробы с отведением верхних конечностей отрицательны с обеих сторон. Движение и чувствительность пальцев левой кисти снижены. Назначения выполняются. Больной передается по дежурству. Врач: Надыров П.Т 12.12.17г. 09.00 Осмотр зав. отд.С.Ж.Киргизбаева. Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы при поступлении: на боли (ШВОБ-2 балла), чувство онемения, похолодания пальцев обеих кисти рук и обеих стоп, нарушение сна из-за болей, почернение 3 пальца правой кисти и 5 пальца левой стопы. Со слов, вышеуказанные жалобы беспокоят в течение нескольких лет, в динамике с прогрессированием. В 2012г выставлен диагноз: Синдром Рейно, неоднократно получала стационарное лечение с временным эффектом. Последние 3-суток боли усилились, ночью не спит из-за болей. В связи с чем вызвала бригаду 103, была доставлена в приемное отделение «ЦГКБ» Осмотрена дежурным сосудистым хирургом, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии в экстренном порядке. Состояние после экзартикуляция дистальных фаланг 2-3 пальцев левой кисти, 2-пальцев правой кисти 07.2016г В сознании, адекватна. Телосложение астеничное, удовлетворительного питания, положение активное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Т- 36,8С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, без признаков воспаления. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 110/80мм. рт. ст. Пульс- 82 уд. в мин. ЧД- 17 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, обычного цвета. Верхние и нижние конечности симметричные, отеков нет. Кожные покровы дистальных отделах ционотической окраски, на ощупь прохладные. Имеются трофические нарушения в области дистальных фаланг 3 пальца правой кисти и 5 пальца левой стопы по типу сухого некроза. Подкожные вены заполнены. Пульсация на лучевой и локтевой артерии с обеих сторон отчетливая. Пульсация артерии нижних конечностей на всем протяжении определятся. При аускультации магистральных сосудов патологического шума нет. Пробы с отведением верхних конечностей отрицательны с обеих сторон. Движения и чувствительность сохранены. Рекомендовано- оперативное лечение в объеме экзартикуляция дистальных фаланг 3 пальца правой кисти и 5 пальца левой стопы. Врач: Сапарбаев Р.А. 12.12.17г. 09.20 Предоперационный эпикриз. Больная Базарова Ж. 1980 г.р. поступила в СХО в экстренном порядке с жалобами при поступлении: на боли (ШВОБ-2 балла), чувство онемения, похолодания пальцев обеих кисти рук и обеих стоп, нарушение сна из-за болей, почернение 3 пальца правой кисти и 5 пальца левой стопы. Со слов, вышеуказанные жалобы беспокоят в течение нескольких лет, в динамике с прогрессированием. В 2012г выставлен диагноз: Синдром Рейно, неоднократно получала стационарное лечение с временным эффектом. Последние 3-суток боли усилились, ночью не спит из-за болей. В связи с чем вызвала бригаду 103, была доставлена в приемное отделение «ЦГКБ» Осмотрена дежурным сосудистым хирургом, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии в экстренном порядке. Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом. В сознании, адекватна. Телосложение астеничное, удовлетворительного питания, положение активное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Т- 36,8С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, без признаков воспаления. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 110/80мм. рт. ст. Пульс- 82 уд. в мин. ЧД- 17 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, обычного цвета. Верхние и нижние конечности симметричные, отеков нет. Кожные покровы дистальных отделах ционотической окраски, на ощупь прохладные. Имеются трофические нарушения в области дистальных фаланг 3 пальца правой кисти и 5 пальца левой стопы по типу сухого некроза. Подкожные вены заполнены. Пульсация на лучевой и локтевой артерии с обеих сторон отчетливая. Пульсация артерии нижних конечностей на всем протяжении определятся. При аускультации магистральных сосудов патологического шума нет. Пробы с отведением верхних конечностей отрицательны с обеих сторон. Движения и чувствительность в конечностях сохранены. результаты обследований: ОАК от 11.12.2017г. Гемоглобин- 111г/л, эритроциты- 4,24 х1012/л; гематокрит- 33.77, тромбоциты-180 х 109/л, лейкоциты- 4.42х109/л. СОЭ-12мм\ч. ОАМ - 11.12.2017г. sG- 1010, pH- 5,5, URO- 3,2ммоль/л, LЕU---. 11.12.2017- Биохимия крови: Общий белок 79.6г\л. Глюкоза-5.64. Мочевина-4.6. Креатинин- 70.0ммоль\л. Общий билирубин-5.9. АЛАТ -13,0 ммоль\л АСАТ -17.0ммоль\л. 11.12.2017 Коагулограмма : ПТИ-91,0%. Фибрн А- 3.8. ПВ-12 сек., МНО-1,31. Микрореакция от 11.12.2017г -отрицательный. №21116. Группа крови от 11.12.2017г. О(1) первая, резус фактор (+) положительный. Инструментальные обследования: 11.12.2017 ЭКГ-ритм синусовая ЧСС 71 в мин. Нормальное положение ЭОС. Консультации специалистов: 11.12.2017 Терапевт : Системная красная волчанка Рекомендовано: Метипред 4 мг по 1таб х 1 раза в день утром, Д/з: Синдром Рейно верхних конечностей. Хроническая ишемия обеих верхних конечности 111 стадии, хроническая ишемия правой нижней конечностей IV-стадии 12.11.2017 пациентка в палате осмотрена зав СХО Киргизбаевым С.Ж. рекомендовано оперативное лечение в объеме экзартикуляция дистальных фаланг 3 пальца правой кисти и 5 пальца левой стопы. 13.12.2017 планируется операция в объеме экзартикуляция дистальных фаланг 3 пальца правой кисти и 5 пальца левой стопы. Вид анестезии – В/в наркоз. Оператор – Сапарбаев Р.А., Ассистент: Алдакешов Д.Ж., Дата операции: 13.12.2017. Возможные после операционный осложнение: послеоперационная кровотечение. Согласие на операцию получено, расписка взята. Для консультации приглашен Анестезиолог. Врач Сапарбаев Р.А. Больная Базарова Ж.К 1980 лет Операция №419 история болезни №19499 Дата поступления: 12.12.2017г. Дата операции: 13.12.2017г. Время операции: 12:55-13:10 Диагноз до операции - Синдром Рейно верхних конечностей. Хроническая ишемия обеих верхних конечности 111 стадии, хроническая ишемия правой нижней конечностей IV-стадии Операция - Некрэктомия V пальцев левой стопы и III пальцев правой кисти. Под В/в наркоз после обработки операционного поля трижды бетадин-спирт, произведена некрэктомия по линий некроза в области основания V пальца левой стопы, до участков с умеренной кровоточивостью, иссечены кожа, подкожная клетчатка, часть суставной сумки. Далее после обработки операционного поля трижды бетадин-спирт, произведена некрэктомия по линий некроза в области основания III пальца правой кисти, до участков с умеренной кровоточивостью, иссечены кожа, подкожная клетчатка, часть сустовной сумки. Гемостаз. Санация раны растворами антисептиков. Ас. Повязка. Макропрепарат: Некротизированные пальцы. Диагноз: Синдром Рейно верхних конечностей. Хроническая ишемия обеих верхних конечности 111 стадии, хроническая ишемия правой нижней конечностей IV-стадии Опер: Сапарбаев Р.А Асс: Алдакешов Д.Ж. О/с: Гулмира Анест: Мадалиев С. 14.12.17г. 09.30 Осмотр зав. отд.С.Ж.Киргизбаева. Пациентка послеоперации 1- сутки в отделение. Жалобы: на умеренное боли в области п/о раны (ШВОБ-1 балла). Общая состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна. Телосложение астеничное, удовлетворительного питания, положение активное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Т- 36,6С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, без признаков воспаления. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80мм. рт. ст. Пульс- 77 уд. в мин. ЧД- 17 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, обычного цвета. Верхние и нижние конечности симметричные, отеков нет. Кожные покровы дистальных отделах ционотической окраски, на ощупь прохладные. Справа на кисти III пальца и V пальца левой стопы имеется послеоперационная рана, без признаков кровотечении. Подкожные вены заполнены. Пульсация на лучевой и локтевой артерии с обеих сторон отчетливая. Пульсация артерии нижних конечностей на всем протяжении определятся. При аускультации магистральных сосудов патологического шума нет. Пробы с отведением верхних конечностей отрицательны с обеих сторон. Движения и чувствительность сохранены. На перевязке рана чистая, швы состоятельный, воспаление ран нет. Асептическая повязка Рекомендовано продолжать консервативную терапию и ежедневную перевязка ран. Врач: Сапарбаев Р.А. 13.12.17г. 14:00 Обоснование клинического диагноза. Больная Базарова Ж. 1980 г.р. поступила в СХО в экстренном порядке с жалобами при поступлении: на боли (ШВОБ-2 балла), чувство онемения, похолодания пальцев обеих кисти рук и обеих стоп, нарушение сна из-за болей, почернение 3 пальца правой кисти и 5 пальца левой стопы. Со слов, вышеуказанные жалобы беспокоят в течение нескольких лет, в динамике с прогрессированием. В 2012г выставлен диагноз: Синдром Рейно, неоднократно получала стационарное лечение с временным эффектом. Последние 3-суток боли усилились, ночью не спит из-за болей. В связи с чем вызвала бригаду 103, была доставлена в приемное отделение «ЦГКБ» Осмотрена дежурным сосудистым хирургом, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии в экстренном порядке. Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом. В сознании, адекватна. Телосложение астеничное, удовлетворительного питания, положение активное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Т- 36,8С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, без признаков воспаления. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 110/80мм. рт. ст. Пульс- 82 уд. в мин. ЧД- 17 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, обычного цвета. Верхние и нижние конечности симметричные, отеков нет. Кожные покровы дистальных отделах ционотической окраски, на ощупь прохладные. Имеются трофические нарушения в области дистальных фаланг 3 пальца правой кисти и 5 пальца левой стопы по типу сухого некроза. Подкожные вены заполнены. Пульсация на лучевой и локтевой артерии с обеих сторон отчетливая. Пульсация артерии нижних конечностей на всем протяжении определятся. При аускультации магистральных сосудов патологического шума нет. Пробы с отведением верхних конечностей отрицательны с обеих сторон. Движения и чувствительность в конечностях сохранены. результаты обследований: ОАК от 11.12.2017г. Гемоглобин- 111г/л, эритроциты- 4,24 х1012/л; гематокрит- 33.77, тромбоциты-180 х 109/л, лейкоциты- 4.42х109/л. СОЭ-12мм\ч. ОАМ - 11.12.2017г. sG- 1010, pH- 5,5, URO- 3,2ммоль/л, LЕU---. 11.12.2017- Биохимия крови: Общий белок 79.6г\л. Глюкоза-5.64. Мочевина-4.6. Креатинин- 70.0ммоль\л. Общий билирубин-5.9. АЛАТ -13,0 ммоль\л АСАТ -17.0ммоль\л. 11.12.2017 Коагулограмма : ПТИ-91,0%. Фибрн А- 3.8. ПВ-12 сек., МНО-1,31. Микрореакция от 11.12.2017г -отрицательный. №21116. Группа крови от 11.12.2017г. О(1) первая, резус фактор (+) положительный. Инструментальные обследования: 11.12.2017 ЭКГ-ритм синусовая ЧСС 71 в мин. Нормальное положение ЭОС. Консультации специалистов: 11.12.2017 Терапевт : Системная красная волчанка Рекомендовано: Метипред 4 мг по 1таб х 1 раза в день утром, 12.11.2017 пациентка в палате осмотрена зав СХО Киргизбаевым С.Ж. рекомендовано оперативное лечение в объеме экзартикуляция дистальных фаланг 3 пальца правой кисти и 5 пальца левой стопы. 13.12.2017 планируется операция в объеме экзартикуляция дистальных фаланг 3 пальца правой кисти и 5 пальца левой стопы. Вид анестезии – В/в наркоз. Оператор – Сапарбаев Р.А., Ассистент: Алдакешов Д.Ж., Дата операции: 13.12.2017. Возможные после операционный осложнение: послеоперационная кровотечение. Согласие на операцию получено, расписка взята. Для консультации приглашен Анестезиолог. Выполнено операция от 13.12.17 Некрэктомия V пальцев левой стопы и III пальцев правой кисти под В/в наркозом. На основании вышеперечисленного выставляется клинический диагноз: Д/з: Синдром Рейно. Хроническая ишемия правой верхней конечности IV стадии, хроническая ишемия нижних конечностей IV-стадии Сопутствующий диагноз: Системная красная волчанка Врач Сапарбаев Р.А 15.12.17г. 09.40 Осмотр зав. отд.С.Ж.Киргизбаева. Пациентка после операции 2- сутки в отделение. Жалобы: на умеренное боли в области п/о раны (ШВОБ-1 балла). В динамике после операции пацентка чувствует незначительное улучшение. Общая состояние ближе к удовлетворительному. В сознании, адекватна. Телосложение астеничное, удовлетворительного питания, положение активное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Т- 36,4С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, без признаков воспаления. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/70мм. рт. ст. Пульс- 78 уд. в мин. ЧД- 16 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, обычного цвета. Верхние и нижние конечности симметричные, отеков нет. Кожные покровы дистальных отделах ционотической окраски, на ощупь прохладные. Справа на кисти III пальца и V пальца левой стопы имеется послеоперационная рана, без признаков кровотечении. Подкожные вены заполнены. Пульсация на лучевой и локтевой артерии с обеих сторон отчетливая. Пульсация артерии нижних конечностей на всем протяжении определятся. При аускультации магистральных сосудов патологического шума нет. Пробы с отведением верхних конечностей отрицательны с обеих сторон. Движения и чувствительность сохранены. На перевязке рана чистая, швы состоятельный, воспаление ран нет. Асептическая повязка Рекомендовано продолжать консервативную терапию и ежедневную перевязка ран. Врач: Сапарбаев Р.А. 20.12.17г. Осмотр зав. отд.С.Ж.Киргизбаева. 9- сутки в отделение. Жалобы: на умеренное боли в области п/о раны. Общая состояние ближе к удовлетворительному. В сознании, адекватна. Телосложение астеничное, удовлетворительного питания, положение активное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Т- 36,7С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, без признаков воспаления. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80мм. рт. ст. Пульс- 77 уд. в мин. ЧД- 17 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, обычного цвета. Верхние и нижние конечности симметричные, отеков нет. Кожные покровы дистальных отделах ционотической окраски, на ощупь прохладные. Справа на кисти III пальца и V пальца левой стопы имеется послеоперационная рана, без признаков кровотечении. Подкожные вены заполнены. Пульсация на лучевой и локтевой артерии с обеих сторон отчетливая. Пульсация артерии нижних конечностей на всем протяжении определятся. При аускультации магистральных сосудов патологического шума нет. Пробы с отведением верхних конечностей отрицательны с обеих сторон. Движения и чувствительность сохранены. На перевязке рана чистая, швы состоятельный, воспаление ран нет. Асептическая повязка Рекомендовано продолжать консервативную терапию и ежедневную перевязка ран. Врач: Сапарбаев Р.А. 21.12.17г. Осмотр зав. отд.С.Ж.Киргизбаева. 10- сутки в отделение. При осмотре особых жалоб нет. Общая состояние удовлетворительное. В сознании, адекватна. Телосложение астеничное, удовлетворительного питания, положение активное. Видимые слизистые и кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Т- 36,5С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый, без признаков воспаления. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/70мм. рт. ст. Пульс- 76 уд. в мин. ЧД- 16 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, обычного цвета. Верхние и нижние конечности симметричные, отеков нет. Кожные покровы дистальных отделах ционотической окраски, на ощупь прохладные. Справа на кисти III пальца и V пальца левой стопы имеется послеоперационная рана, без признаков кровотечении. Подкожные вены заполнены. Пульсация на лучевой и локтевой артерии с обеих сторон отчетливая. Пульсация артерии нижних конечностей на всем протяжении определятся. При аускультации магистральных сосудов патологического шума нет. Пробы с отведением верхних конечностей отрицательны с обеих сторон. Движения и чувствительность сохранены. На перевязке рана чистая, швы состоятельный, воспаление ран нет. Асептическая повязка Рекомендовано выписывать на амбулаторное лечение по месту жительства. Врач: Сапарбаев Р.А. |