Хирка. 1Варикозная болезнь нижних конечностей. Острые венозные тромбозы
 Скачать 96.22 Kb.
|
|
Заболевания молочной железы Дисгормональн.заб-я:Мастопатия-дисгормональная дисплазия молочной железы.классиф-я-1. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия: с преобладанием железистого компонента (аденоз); с преобладанием кистозного компонента; с преобладанием фиброзного компонента; смешанная форма. 2. Узловая фиброзно-кистозная мастопатия этиология-возраст,наследственн.,усл-я для возникнов-я фиброаденоматоза(эстрогенн.стимуляция молочн.железы(до 40лет),наличие прогестеронов.нед-ти-после40лет) Мастодиния-менее выраженные болевые ощущения в молочных железах у женщин обычно в детородном возрасте — от 20 до 40 лет.клиника: набухание и отек за 10–12 дней до наступления менструаций. Мастодиния может наблюдаться у больных туберкулезом легких, хроническим холециститом, которые, оказывают инфекционно-токсическое воздействие на молочные железы.тиреотоксическаямастопатия(б.вильяминова)жалобы:псих.травмы,сердцебиение,постоян.боли в мол.желез. клиника в молочн.железе-комки разн.d,неплотн,мягк,боли при ощупывании,регионарн.лимфоузлы не увелич.худоба,потливость,увелич.щит.железа.лечение-эндокринолог+препар для мастопатии. мастит– серозный мастит, инфильтративная стадия и абсцедирование (гнойный мастит). Особая форма – гангренозный мастит. Возбудители- стафилококк с кишечной палочкой, со стрептококком, реже – протей, синегнойная палочка,лактостаз. Считается, что предрасполагающим фактором в развитии мастита является лактостаз, наличие трещин сосков. Клиника и диагностика мастита Повышается температура тела, появляется слабость, грудная железа нагрубает, постепенно усиливается боль, увеличивается отек железы.лечение:отсасывание молока,а/б,горм.препараты,операция(гнойный мастит)проф-ка:устранить стафилококк,укрепление орг-ма беременной,личная гигена,осмотр,проф-ка трещин сосков,закаливание желез.дифф д/з-рак Фиброаденома представляет собой фиброэпителиальную опухоль. это плотной консистенции опухоль, преимущественно округлой или овальной формы с гладкой, а иногда бугристой поверхностью, не вызывающая болей и совершенно безболезненная при пальпации.виды:интраканаликулярные,периканликулярные,листовидные.лечеие:хирургич. Рак мол.желез:высокое стояние гр.железы,морщинитость кожи над опухолью,симптом”апельсиновой корки”д-ка цитологичес исследов.из соска,материала полученн при биопсии,бесконтрастная маммография,узи,термография,чрезгрудинная флебография. лечение:общетонизирующая терапия,негорм.препараты(витамины а с в)транквилизаторы(элениум,седуксен)гормональ.терапия(андрогены,эстрогены,прогестин)хирург.лечение:секторальная резекция. Грыжи Этиологическая классификация: 1. Врожденные; 2. Приобретенные; 41 а) предуготованные (возникают в типичныхместах; б) травматические (к ним относятся и послеоперационные грыжи); в) невропатические (возникают при поражении периферических нервов как следствие паралича соответствующих мышц брюшной стенки). . Клиническая классификация: 1. Неущемленные: а) вправимые; б) невправимые. 2. Ущемленные. Некоторые авторы клиническую классификацию представляют иначе: 1. Неосложненные (вправимые); 2. Хронические осложненные (невправимые); 3. Острые осложненные; а) копростаз; б) воспаление; в) ущемление.Патогенетическая классификация: 1. Полные; 2. Неполные. Для паховых грыж: 1. Косые; 2. Прямые Паховый треугольник – область передней брюшной стенки, которая ограничена сверху – горизонтальной прямой, начинающейся на границе между наружной и средней третями паховой связки, медиально – латеральным краем прямой мышцы живота, внизу – медиальными двумя третями паховой связки паховый канал1. Передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales; 2. нижняя – паховая связка; 3. верхняя – нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота; 4. задняя – поперечная фасция Осложнения грыж 1. Воспаление грыжи. воспалительный процесс индуцируется воспалительными изменениями грыжевого содержимого (кишка, червеобразный отросток, женские половые органы) в грыжевом мешке, а затем и на коже. Воспаление может быть серозным, гнойным, гангренозным и гнилостным. 2. Копростаз чаще развивается у престарелых больных с невправимыми грыжами. У женщин копростаз развивается, как правило, при больших пупочных грыжах, а у мужчин – больших паховых грыжах. 3. Невправимость грыжи представляет собой фиксацию грыжевого содержимого спайками и сращениями с внутренней поверхностью грыжевого мешка. Невправимыми чаще всего бывают скользящие грыжи, при длительном грыженосительстве и травматизации (бандажом). 4. Ущемление грыжи – сжатие грыжевого содержимого в зоне грыжевых ворот с нарушением кровообращения в ущемленном органе. Виды ущемлений: а) по этиопатогенетическим признакам – каловое, эластическое, смешанное; б) по характеру ущемлений грыжевого содержимого – обычное, ретроградное, интерстициальное. Особый вид ущемления грыж представляют варианты впервые продемонстрированные Рихтером, Литтре клиниканаличие припухлости (деформации брюшной стенки). Грыжевое выпячивание имеет различную форму – шаровидную, грушевидную, цилиндрическую, удлиненно – овальную и т. п. Появление грыжевой припухлости связано обычно с напряжением брюшного пресса. При неосложненной грыже в положении больных лежа выпячивание самостоятельно или при помощи ручного вправления входит в брюшную полостьГлавные симптомы ущемления: невправимость грыжевого выпячивания, болевой синдром в области выпячивания, развитие проявлений острой кишечной непроходимости. Лечение: хирургич. К абсолютным противопоказаниям относятся острые инфекционые процессы или их последствия, тяжелые хронические болезни, злокачественные новообразования и т. п. Относительным противопоказанием является ранний детский возраст (не следует оперировать ослабленных детей до полугода). Не рекомендуется оперировать глубоких стариков,беременн. Ущемление грыжи – внезапное или постепенное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные, реже- пупочные и послеоперационные, ещё реже – грыжи белой линии. причина ущемления – повышение внутрибрюшного давления. ЖКБ. Острый холецистит Жкб связана с образованием в желчном пузыре и желчных протоках камней из холестерина, желчных пигментов и известковых солей.теории камнеобразования: . Нарушение холестеринового обмена (переедания, употребление жирной пищи, дискинезии желчных путей), беременность – повышение холестерина. 2. Инфекционная теория 3. Физико-химические нарушения коллоидного равновесия желчи Инфекция проникает в желчные пути гематогенным (главным образом через воротную вену), энтерогенным (через большой дуоденальный сосочек) и лимфогенным путем (из соседних органов). В желчи находят кишечную палочку, золотистый стафилококк. Холестаз благоприятствует развитию инфекции, камнеобразованию в желчных путях. Желчь больше застаивается в желчном пузыре.клиника:хрон.калькулезн.холецист-чувство тяжести;приступообразн.боли в прав.подреберье с иррадиацией в обл.прав.грудино-ключич.сочленения,под прав.лопатку,боли периодически усиливаются при погрешности в диете(жирн,жарен),тошнота,рвота,горечь во рту.осложнения:холедохолитиаз,мех.желтуха,холангит,рубцовые стриктуры БДС (больш.дуод.сососчек) и терминальн. отдел холедоха, внутренн. билиодигестивн. Свищи факторы риска:наследств,беременность,ожирение,СД,особенности питания,быстрое снижение m тела,прием лекарств(гормоны) д-ка холедохолитиаза:узи,эндо-узи,кт,мрт, эрхпг. интраоперационная д-ка:холангиография,инструментальн.ревизия,холедохоскопия. Лечение:хирургич-холецистэктомия(лапароскопическая из минилапратомного доступа)холедохолитотомия,эндоскопическая папиллосфинктеротомия, Острый холецистит-острое воспаление желчн.пузыря. Классификация Неосложненный холецистит 1. Катаральный; 2. Флегмонозный: (эмпиема, флегмона стенки) 3. Гангренозный (первичная гангрена пузыря, вторичная). Осложненный 1. Околопузырный инфильтрат, абсцесс; 2. Прободение пузыря; 3. Перитонит; 4. Механическая желтуха; 5. Холангит, внутренний или наружный желчный свищ; 6. Острый панкреатит. Этиологические факторы -наличие камней в желчном пузыре, застой желчи с последующим развитием инфекции в желчном пузыре и его воспалением. Начало приступа связано с блокадой пассажа желчи из желчного пузыря, чаще камнем или повреждением слизистой воспалительным процессом вследствие инфекции, проникающей в желчь гематогенно, энтерогенно или лимфогенным путем. Клиника:боли в прав.подреберье,иррадиация в прав.половину гр.кл.,прав.лопатка,ключица,область сердца.рвота с желчью,повыш. температура.язык сухой,обложен желтоватым налетом,желтушность слизистых,живот вздут,пальпируется увелич.желчный пузырь,болевые.зоны-зона Шоффара,тРоже. д-ка:оак,оам,бх крови(фракции,алт,аст,щелочн.фосфатаза,амилаза),экг,узи(увеличенн.размер желч.пуз.”>10см в длину,>4 см в ширину”,утолщение стенок >3мм,удвоение и нечеткость контуров его стенок,наличие в просвете гиперэхогенной взвси), Ультразвуковая эхография, Лапароскопия и чрезкожная холецистохолангиография. Дифференциальный диагноз – острая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика. перфоративная язва желудка, острый аппендицит, панкреонекроз, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов. обострение язвенной болезни, острого панкреатита, опухоль печеночного угла ободочной кишки. Консервативное лечение 1. Холод, голод и госпитализация в хирургический стационар (возможно щелочное питье). 2. Обезболивание. Ненаркотичесике анальгетики. При некупирующихся болях возможно применение не морфиноподобных наркотических препаратов (промедол 2%)3. Интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию 2–З л. электролитных и коллоидных растворов с введением спазмолитических, антигистаминных средств. 4. Антибактериальную терапию Показания к оперативному лечению при остром холецистите: 1. Перитонит; 2. Неэффективность консервативной терапии в течение 72 часов; 3. Осложнения острого холецистита (абсцедирование); 4. Сочетание острого холецистита с острым панкреатитом. Острый аппендицит -неспецифическим острым воспалением червеобразного отростка, вызываемым возбудителями гнойной инфекции (кишечная палочка, стафилококк и др.).Энтерогенная инфекция червеобразного отростка, возможна лишь при определенной степени снижения барьерной функции эпителия и его слизистой оболочки, которое может быть обусловлено нарушениями регионарного кровообращения (спазм и парез кишечника, тромбоз сосудов брыжейки червеобразного отростка), механической травмой слизистой оболочки (инородные тела, глистная инвазия) итд Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита I. По характеру морфологических изменений: 1. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит; 2. Флегмонозный аппендицит; З. Гангренозный аппендицит; 4. Перфоративный аппендицит. II. По распространенности морфологических изменений: 1. Неосложненный; 2. Осложненный: а) аппендикулярным инфильтратом; б) аппендикулярным абсцессом; в) местным перитонитом; г) разлитым перитонитом, захватывающим две и более анатомические области брюшной полости; д) другие осложнения (забрюшинная флегмона, пилефлебит, межкишечные абсцессы и т. д.). III. По клиническим проявлениям: 1. С типичной клинической картиной; 2. С атипичной клинической картиной: а) с дизурическими расстройствами; б) с симптомами заболеваний желчевыводящих путей; в) с диареей; г) с гипертермией; д) с признаками тяжелой гнойной интоксикации, IV. По клиническому течению: 1) быстро регрессирующий; 2) непрогрессирующий; 3) медленно прогрессирующий; 4) бурно прогрессирующий.клиника аппендицит начинается постепенно.начинается с общего недомогания, анорексии, тошноты, диффузных болей в животе, метеоризм. рвота, жалобы на головную боль, задержку стула и газов. боли, локализующиеся в эпигастрии, области пупка, правом подреберье, реже в области таза и поясницы. По прошествии нескольких часов боль смещается в правую подвздошную область (симптом Волковича–Кохера). Боли в животе – обязательный признак острого аппендицита. Особенность -боли, отмечающиеся в области расположения червеобразного отростка, никуда не иррадиируют, за исключением тех случаев, когда имеет место тазовое, подпеченочное или ретроцекальное расположение отростка и отмечается иррадиация боли соответственно в правую лопатку, паховую область, мошонку, правую ногу. Д-ка Внимательный осмотр передней брюшной стенки- отставание или неподвижность ее правой половины при дыхательных экскурсиях. необходимо обращать внимание на его форму, размеры, наличие ассимметрии.симптомы(щеткина-блюмберга,Ситковского,воскресенского,раздольского,образцова) оак,оам,измерение температуры тела,экг,рентген(по специальным показаниям) Особенности клинического течения некоторых форм острого аппендицита Ретроцекальный аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки. Течение аппендицита в первой половине беременности существенно не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Во второй половине беременности эпицентр абдоминальных болей расположен несколько выше и латерально вследствие смещения и, некоторого оттеснения червеобразного отростка. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. Исследования крови мало помогают в диагностике, т. к. повышение количества лейкоцитов у беременных – явление физиологическое. Острый аппендицит у детей отмечается реже, чем у взрослых и чаще у детей старше 5 лет. Это объясняется тем, что до 5-летнего возраста червеобразный отросток имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему опорожнению отростка, а также лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит еще слабо. Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено слабыми пластическими свойствами детской брюшины и недостаточным развитием сальника. у детей приходится дифференцировать острый аппендицит с острой плевропневмонией, острым гастроэнтеритом, пищевыми токсикоинфекциями, геморрагическим васкулитом. В пожилом возрасте преобладают деструктивные формы острого аппендицита, что связано с пониженной реактивностью организма у стариков, атрофией оболочек и склерозом сосудов червеобразного отростка. Особенностью течения заболевания в этой группе является то, что клиническая картина часто бывает стертой. Тошнота и рвота у этих больных встречается чаще, чем у пациентов среднего возраста, что обусловлено быстрым развитием деструктивных изменений в червеобразном отростке. При исследовании живота, как правило, определяется умеренная болезненность в правой подвздошной области.. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет дифференцировать с опухолью правой половины ободочной кишки.лечение противопоказано: – применять местно тепло (грелки) на область живота; – вводить наркотики и другие болеутоляющие средства; – давать больным слабительное; – применять клизмы.операция-аппендэктомия. Оперативный доступ через разрез Волковича–Мак-Бурнея. профилактика инфекционных осложнений в ране передней брюшной стенки - тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики во время операции, бережное обращение с тканями, надежный и тщательный гемостаз в процессе операции. Осложнения: Для успешной борьбы с осложнениями острого аппендицита каждый хирург должен помнить главное положение: ранняя диагностика и ранняя операция. Классификация осложнений острого аппендицита 1. Аппендикулярный инфильтрат. 2. Периаппендикулярный абсцесс. 3. Перитонит. 4. Абсцесс дугласова пространства. 5. Межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмалъные абсцессы. 6. Пилефлебит и абсцессы печени. 7. Сепсис. 8. Нагноение операционной раны. Аппендикулярный инфильтрат Инфильтраты при остром аппендиците диагностируются в первые дни после приступа, т. е. при поступлении больного в стационар.клиниказ а несколько дней до поступления в стационар у больного боли в животе. Общее состояние обычно остается удовлетворительным. Температура тела повышена до субфебрильных цифр. Самостоятельные боли в животе либо незначительны, либо отсутствуют. При ощупывании живот остается мягким и безболезненным, кроме правой подвздошной области, где определяется образование с более или менее четкими контурами, с гладкой поверхностью, плотной консистенции (плотный инфильтрат), или же мягкой консистенции (рыхлый инфильтрат). Размеры этого образования колеблются от 3–4 до 10–12 см и более в диаметре. Если определяется плотный аппендикулярный инфильтрат, показана консервативная терапия: противовоспалительная терапия, местно – УВЧ-терапия, щадящая диета, постельный режим. Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана операция – вскрытие абсцесса. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Симптомами нагноения -размягчение уплотнения, гектическая температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшной полости, но наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой (в правом боковом канале брюшной полости), межкишечный, тазовый и абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный итд. Перитониты Причина- поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита.клиника-боль, тошнота, рвота и отрыжка. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Осложнения язвенной болезни Ябж и дпк – хроническое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения нервных или гуморальных механизмов регуляции моторной и секреторной функций желудка или двенадцатиперстной кишки. Заболевание чаще встречается у мужчин, соотношение между мужчинами и женщинами составляет 4:1, что особенно заметно в молодом возрасте, но с возрастом у женщин повышается не только частота, но и тяжесть течения заболевания. Классификация Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ) Язвенная болезнь желудка (531) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532) Язвенная болезнь неуточненной локализации (533) Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534) Клиническая форма А. Острая или впервые выявленная Б. Хроническая 93 Течение А. Латентное Б. Легкой степени тяжести или редко рецидивирующее В. Средней степени тяжести или 1–2 рецидива в год Г. Тяжелое или непрерывно рецидивирующее (более 3 раз в год), развитие осложнений. Характеристика морфологического субстрата болезни А. Размеры язвы (не большая – менее 0,5 см; средняя – 0,5–1 см; крупная – 1,1–3 см; гигантская – более 3 см). Б. Стадия развития (активная, рубцующаяся, стадия красного рубца, стадия белого рубца, длительно не рубцующаяся) Фаза А. Обострение (рецидив) Б. Затухающее обострение (неполная ремиссия) В. Ремиссия. факторы язвообразования: 1. Расстройства нервных и гуморальных механизмов регуляции функций желудка и двенадцатиперстной кишки. 2. Местные нарушения трофики гастродуоденальной системы в результате стрессовых факторов, нарушений питания и эндокринных расстройств.клиника боль и диспепсические явления. Типичными являются точечные, локальные боли. Характерна периодичность боли и связь с приемом пищи, сезонность обострений. В зависимости от временной связи с едой различают раннюю, позднюю, ночную и голодные (через 6–7 часов после еды) это обусловлено гипогликемией, которая развивается натощак. гипогликемия, являясь мощным раздражителем ядер блуждающих нервов, приводит к возрастанию желудочной секреции и воздействию кислого желудочного содержимого на изъязвленную поверхность слизистой оболочки дпк. Изжога .Рвота. . Тошнота. отрыжка кислым. При осмотре живот нормальной конфигурации. При пальпации определяется умеренная болезненность в эпигастрии. Д-ка: из анамнеза жизни больного выделить стрессовые моменты, перенесенные травмы, интоксикации, условия питания, труда и военной службы, а также наследственные особенности. Рентген, эндоскопический метод, Методы диагностики Helicobacter pylori. Выделяют неэндоскопические и эндоскопические методы. К первым относят экспресс-тест на антитела к бактерии в сыворотке крови и в цельной крови, лабораторный ELISA-тест в сыворотке крови, дыхательный уреазный тест. Эндоскопические методы – быстрый уреазный тест, морфологическое и бактериологическое исследование. Дифф.д/з-хрон.гастрит,рак желудка,жкб,хрон.панкреатит, заболевания коронарных артерий, вегетоневроз, хронич. дуоденальная непроходимость, заболевания правой почки, аппендицит. Лечение диета, бросить курить и злоупотреблять алкоголь. Абсолютными показаниями к экстренному хирургическому : перфорация язвы, профузное язвенное кровотечение с явлениями геморрагическорго шока или не купирующееся консервативно.2. Абсолютными показаниями к срочному хирургическому вмешательству являются: декомпенсированный пилородуоденальный стеноз, высокий риск рецидива при остановившемся язвенном кровотечении или рецидивирующее кровотечение. 3. Абсолютными показаниями к плановому хирургическому вмешательству являются: субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз, пенетрирующая язва, подтвержденное гистологически злокачественное перерождение язвы. Относительные показания неэффективность комплексного консервативного лечения на протяжении 2–3 лет, наличие гастродуоденальных язв, компенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка, кровотечение в анамнезе. Консервативное лечение 1. Антисекреторные препараты: а. Антациды и адсорбенты (альмагель А) б. Препараты с рецепторным путем коррекции нарушений секреции соляной кислоты (блокаторы Н–К–АТФазы – омепразол, пантопразол.др.; селективные М-холинолитики = гастроцепин; Блокаторны Н2 рецепторов = циметидин, ранитидин, фамотидин, квамател. 2. Репаранты: а. Стимуляторы слизеобразования (биогастрон, простагландины) б. Препараты, способствующие образованию защитной пленки (де-нол, сукральфат) 3. Препараты, улучшающие трофику и регенерацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: а. Солкосерил, метилурацил, гастрофарм, витамины, ретаболил 4. Антибактериальные препараты: а. Метронидазол, фуразолидон. Радикальными оперативными вмешательствами при язвенной болезни являются резекция желудка(по Бильрот-II) и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями. |