Хирка. 1Варикозная болезнь нижних конечностей. Острые венозные тромбозы
 Скачать 96.22 Kb.
|
|
Осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы: 1) возникающие внезапно и угрожающие непосредственно жизни больного (кровотечение, перфорация); 2) развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация) Язвенное кровотечение может возникнуть как из хронической, много лет существующей язвы желудка, так и из остро развившейся язвы. Обильные, профузные кровотечения чаще возникают из каллезных, пенетрирующих язв по малой кривизне желудка, где расположены крупные ветви левой желудочной артерии либо из язв двенадцатиперстной кишки, расположенных на задней и медиальной стенках кишки. Одна из главных причин высокой летальности при желудочно-кишечных – кровотечениях – поздняя госпитализация. ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, неправильно выбранный объем оперативного пособия, технические ошибки, допущенные во время хирургического вмешательства, недостатки послеоперационного периода, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений.классификация: По этиологическим признакам: 1. Язвенные кровотечения при: а) хронических язвах желудка и дпк; б) пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов; в) острых язвах: – возникающих в результате токсического или лекарственного воздействия на слизистую оболочку желудка или дпк; – стрессовых гастродуоденальных язвах, возникающих после ожогов, обширных хирургических операций, остром периоде инфаркта миокарда и т. д; 2. эндокринных язвах (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз) 3. Неязвенные кровотечения при: а) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии; б) эрозивном эзофагите; в) линейных разрывах слизистой оболочки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса); г) эрозивном геморрагическом гастрите; д) доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода и желудка; е) дивертикулах пищевода и двенадцатиперстной кишки; ж) других редких заболеваниях (болезнь Крона, васкулиты, сифилис и туберкулез желудка); з) повреждениях слизистой оболочки пищевода и желудка инородным телом, в том числе при фиброгастроскопии; и) ложные кровотечения (срыгивания проглоченной крови из носоглотки, полости рта, трахеи). II. По локализации источника кровотечения пищеводные, желудочные, дуоденальные кровотечения III. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кровотечения IV. По степени тяжести кровотечения Легкое, средней степени тяжести, тяжелое. Эндоскопическая классификация Forrest.1. активное кровотечение – F1a струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение – F1b венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение2. состоявшееся кровотечение – F 2a видимый тромбированный сосуд – F 2b фиксированный тромб или сгусток – F 2c геморрагическое пропитывание дна язвы 3. состоявшееся кровотечение – F3 чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков Клиника Кровотечение возникает неожиданно, чаще в вечернее, даже ночное время и проявляется кровавой рвотой (гемателизис) или обильным дегтеобразным зловонным стулом (меленой), иногда и то и другое бывает почти одновременно. Кровавая рвота может быть алой или темной кровью, в некоторых случаях рвотные массы имеют вид кофейной гущи. головная боль, головокружение, “шум в голове”, “мелькание мушек перед глазами”, холодный липкий пот, учащение пульса, снижение артериального давления вплоть до потери сознания – развивается коллапс и картина геморрагического шока. бледность кожного покрова и видимых слизистых. Живот больного может быть мягким и слабо болезненным при пальпации в эпигастральной области. Д-ка: эндоскопические признаки:1. Под устойчивым гемостазом подразумевают: отсутствие свежей крови в желудке и дпк; наличие плотно фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения. 2. Под неустойчивым гемостазом понимают: в дне источника кровотечения тромбированные, пульсирующие сосуды, тромбы красного или коричневого цвета; рыхлый сгусток красного цвета, наличие старой или свежей крови в желудке или 12-перстной кишке. Рентген признаки: ангиография, компьютерная томография, ультразвуковая или радионуклидная диагностика. Лечение строгий постельный режим, голод, «холод» на живот, инфузионную терапию, переливание крови, применение гемостатических препаратов. например, при язвенном гастродуоденальном кровотечении для подавления желудочной секреции дополнительно применяются блокаторы Н2 – рецепторов гистамина внутривенно квамател, ганглиоблокаторы и М-холинолитики (бензогексоний, атропин. Очень важная задача – восстановление центрального кровообращения. В первую очередь необходимо придать возвышенное положение конечностям. Одновременно с восполнением объема циркулирующей крови необходимо проводить лечебные мероприятия, улучшающие сократительную функцию миокарда. Наряду с вышеуказанными мероприятиями необходимо капельно вводить 1–2 мл. 0,06% коргликона, а также глюкозо-калиевую смесь; по показаниям – гидрокортизон до 500 мг., инсулин, дыхательные аналептики. Хирургическое лечение Показания к экстренной операции при гастродуоденальном кровотечении: I. массивное струйное кровотечение при безуспешной остановке во время эндоскопического исследования; II. рецидив кровотечения в стационаре; III. угроза рецидива кровотечения при 2–3 степенях кровопотери. Показания к срочной операции (24–48 часов): I. видимый тромбированный сосуд; II. фиксированный тромб или сгусток при кровопотере 1 степени; III. угроза кровотечения из нескольких источников. Показания к плановой операции (трое и более суток): I. при кровопотере 1 степени; II. четком гемостазе и поверхностной, небольших размеров, язве Перфорация-возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа. Среди больных с перфоративной язвой желудка преобладают мужчины – 88,4–96,0%.Отмечается определенная зависимость частоты перфораций от времени года, чаще прободение отмечается в ближайшее время после приема пищи или натощак после длительного голодания. Классификация I. По этиологии – язвенные и гормональные; II. По локализации – язва желудка (малой кривизны, передней стенки, задней стенки); язва двенадцатиперстной кишки (передней стенки и задней стенки). III. По течению – прободение в свободную брюшную полость, прикрытое и атипичное. Периоды I. предперфоративный период;( появлением ночных, голодных болей, изжоги и т. д)II. период болевого шока(кинжальные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, быстро нарастающее ухудшение состояния больного); III. период мнимого благополучия(улучшение самочувствия. Боли в животе постепенно уменьшаются, живот становится мягким и слабоболезненным.); IV. период перитонита. Д-ка:в крови в первые часы после перфорации отмечается умеренный лейкоцитоз. В дальнейшем лейкоцитоз достигает 15000–25000, происходит выраженный нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ повышается до 20 мм. и более в час. При рентгене симптом «спонтанного пневмоперитонеума» Свободный газ в положении стоя может определяться под диафрагмой и мечевидным отростком, при положении больного на спине – под передней брюшной стенкой, на боку – между краем реберной дуги и печенью. Язвенный анамнез – важный признак прободной язвы. Пенетрация – это распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Различают три стадии-1) стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки; 2) стадию фиброзного сращения с прилежащим органом; 3) стадию завершенной перфорации и проникновения в ткань подлежащего органа. Также различают ложную и истинную пенетрацию. язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку, язвы желудка – в малый сальник и в тело поджелудочной железы. Клиника-зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных. Течение болезни становится тяжелым, клиническая картина – полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецистита, холангита, перигастрита, перидуоденита) Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки-Нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки подразделяются на: 1) функциональные и органические; 2) компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные (по степени выраженности стеноза) ой функции желудка. Клиника Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и дпк. При компенсированном пилородуоденальном стенозе отмечается умеренное сужение, однако вследствие гипертрофии мышц желудка и усиленной его моторной деятельности эвакуация пищи из желудка происходит в обычные сроки. отмечаются общие симптомы: чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. Эвакуация контраста 6–12 часов. При субкомпенсированном стенозе преобладают интенсивные боли и чувство распирания после приема небольшого количества пищи, характерны отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение; рвотные массы нередко содержат пищу, съеденную накануне. При осмотре в этой стадии часто определяется симптом «шум плеска». При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе желудок совершенно не освобождается от пищи. Рвота становится систематической, боль – постоянной. Тяжесть и распирание в подложечной области исчезают лишь после рвоты или промывания желудка. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги и симптомы азотемии (слабость, головная боль, потеря аппетита, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия, судороги. Стеноз суб- и декомпенсированный – абсолютное показание к плановой операции, компенсированный –только при отсутствии эффекта от лечения. Острый панкреатит-воспаление поджелудочной железы. Формы острого панкреатита I. Отечный (интерстициальный) панкреатит. II. Панкреонекроз стерильный: – по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; – по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотально-тотальный. Осложнения острого панкреатита I. Перипанкреатический инфильтрат II. Инфицированный панкреонекроз III. Панкреатогенный абсцесс IV. Псевдокиста; стерильная, инфицированная V. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный VI. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреатической, параколической, тазовой) VII. Механическая желтуха VIII. Аррозивные кровотечение IX. Внутренние и наружные дигестивные свищи. причинами стали: пристрастие к алкоголю в 55%, желчно-каменная болезнь в 27%, другие неизвестные причины в 19%.Хронические панкреатит при алкоголизме сопровождаются появлением в соке поджелудочной железы белковых преципитатов, а именно с ними связывают формирование обструкции панкреатических протоков, что, собственно, и ведет к повреждению органа. К развитию отека ткани железы может приводить закупорка панкреатического протока или лимфатических путей опухолью, желчными кокрементами или паразитами. Возникающая при этом внутрипротоковая гипертензия, в свою очередь, может обусловить повышенную чувствительность железы к ишемии или к действию какого-либо другого повреждающего фактора. Д-ка (УЗИ) органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопию, КТ, определение активности панкреатических ферментов в крови, моче и перитониальном экссудате. Ультрасонография. Лапароскопия. (панкреатоангиосканирование) позволяет диагностировать наличие панкреонекроза. МРТ. Лечение Интенсивную корригирующую терапию (поддержание оптимального уровня доставки кислорода с помощью инфузионной, кардиотонической и респираторной терапии). 2. Методы экстракорпоральной детоксикации (гемо - и лимфосорбция, гемо- и плазмофильтрация, плазмаферез) Блокаду секреторной функции поджелудочной железы и медиатоза(доза контрикала от 80 до 160 т ЕД. доза трасилола от 150 до 800 т Ед) Антибактериальная профилактика и терапия(1)амингликозиды-канамицин,амикацин,стрептомицин) 2)цефалоспорины(цифепим)3) фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) Нутритивная поддержка при остром панкреатите Показанием к операции при панкреонекрозе является: Инфицированный панкреонекроз и\или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит. Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ,ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной железы и\или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство. Острая кишечная непроходимость ОКН – это синдром, развивающийся вследствие наличия механического препятствия для продвижения содержимого по кишечной трубке или вследствие имеющихся выраженных изменений в стенке кишки, которые приводят к нарушениям ее моторной функции. Наиболее часто кишечная непроходимость встречается у лиц в возрасте 40–60 лет. У мужчин она бывает несколько чаще, чем у женщин. Число больных с ОКН увеличивается в летние и осенние месяцы, что во многом связано с нагрузкой кишечника в этот период года пищей, богатой клетчаткой. К лассиф-я По происхождению 1) Врождённая; 2) Приобретенная К врождённой непроходимости кишечника относятся пороки его развития (атрезия тонкой и толстой кишки, атрезия заднепроходного отверстия) По течению 1. Острая кишечная непроходимость 2. Хроническая кишечная напроходимость По механизму возникновения 1. Динамическая (функциональная) непроходимость: А) Паралитическая Б) Спастическая. 2. Механическая непроходимость: а) Странгуляционная. Странгуляционная непроходимость - при ней наряду с прекращением кишечного пассажа в первую очередь нарушается кровообращение в брыжеечных и внутристеночных сосудах из-за их сдавления, что вызывает бурное развитие патологического процесса в кишке и ранних некротических изменений в ее стенке. Примером-заворот, узлообразование кишки и ущемленная грыжа. б) Обтурационная-прекращение пассажа кишечного содержимого по кишечной трубке и при этом нарушается жизнеспособность участка кишки, расположенного выше препятствия по мере переполнения его содержимым. в) Смещанная. Смешанная форма ОКН включает в себя элементы странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости. К ней относят спаечную непроходимость и инвагинацию. причиной, вызывающей кишечную непроходимость, является резкое увеличение двигательной активности кишечника, вызванное каким-либо из перечисленных выше факторов, повышенная пищевая нагрузка, острый энтероколит или же внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении или натуживании. Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, нарушение двигательной функции кишечника. К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относятся различные пороки или аномалии развития кишки: длинная брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма, мальротация, дефекты в диафрагме и другие. Приобретёнными патологическими изменениями являются спайки, рубцовые тяжи, воспалительные инфильтраты, гематомы, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни. К производящим факторам относят внезапное повышение внутрибрюшного давления, переедание клиника схваткообразные боли и вздутие живота, рвота, задержка стула и газов, интоксикация. из ранних признаков ОКН является рвотаЯзык сухой, покрыт жёлтым налётомВздутие живота. Д-ка ригидность брюшной стенки (симптом Мондора. Шум плеска (симптом Склярова. видимую перистальтику, пропальпировать раздутую петлю кишки (симптом Валя. слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля) Пальцевое исследование прямой кишки. При этом можно определить причину непроходимости: опухоль, каловый «завал», инородное тело, а при инвагинации – кровь или кровянистые выделения из прямой кишки. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (симптом Обуховской больницы), у женщин обязательно производят вагинальное исследование. рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полостей. Ирригография. Повышение уровня гемоглобина, высокие цифры гематокрита, а в связи с развитием воспалительных явлений – лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной фермулы влево, увеличение СОЭ. В связи с тяжёлыми патологическими сдвигами отмечается уменьшение ОЦК, снижение уровня электролитов в крови и прежде всего калия, натрия, хлора, развивается гипопротеинемия, билирубинемия, азотемия, анемия и ацидоз. В течение ОКН выделяют три периода – начальный период – при котором преобладает болевой синдром и расстройства рефлекторного характера («илеусный крик» в течение 2–12 ч.); – период компенсаторных попыток – при котором развиваются расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики и водноэлектролитные расстройства (период интоксикации и циркуляторных расстройств 12–36 часов). – терминальный период – стадия декомпенсации и развития тяжелых осложнений и перитонита, при котором наблюдаются нарушения всех жизненно-важных функций организма (более 36 часов).механическая ОКН-. Вздутие кишки выражено в меньшей степени и больше в месте препятствия. 2. Жидкость в петлях преобладает над газом. 3. Чаши четко контурируются и в больших количествах. 4. Уровни в арках на разной высоте и жидкость в них может перемещаться из одного колена в другое. 5. Желудок не содержит большого количества жидкости. 6. Латероскопически петли смещаются вниз или фиксированы спайками. 7. Обычное расположение диафрагмы. Динамическая ОКН 1. Вздутие всего кишечника. 2. Количество жидкого содержимого в кишках невелико-газ преобладает над жидкостью 3. В вертикальном положении видны нечеткие чащи и их число невелико. 4. Уровни жидкости в арках располагаются на одной высоте и перемещения жидкости в них нет. 5. Большое скопление газа и жидкости в желудке в связи с его расширением. 6. Латероскопически петли кишечника смещаются вверх. 7. Диафрагма расположена высоко и малоподвижна Лечение больных ОКН в дооперационном, операционном и послеоперационном периодах включает: 1) декомпрессию желудочно-кишечного тракта; 2) устранение непроходимости; 3) удаление токсического содержимого из кишечной трубки; 4) борьбу с перитонитом; 5) коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений. также борьба с болью (введение анальгетиков, спазмолитиков), стимуляция деятельности кишечника, антикоагулянтная терапия. При выполнении операции должны быть решены следующие задачи: 1. Устранение причины кишечной непроходимости (рассечение спаек, удаление инородного тела, резекция кишки и т. п.); 2. Борьба с перитонитом (санация и дренирование брюшной полости, дренирование (интубация) тонкой кишки); 3. Проведение детоксикации (удаление содержимого тонкой кишки) – дренирование грудного лимфатического протока, энтеросорбция, лимфосорбция, плазмоферез, гемосорбция, перитонеальный диализ, блокада брыжейки тонкой кишки; 4. Профилактика сердечно-сосудистых, тромбоэмболических и лёгочных нарушений; 5. Борьба с печеночно-почечной недостаточностью. |