2 Гнойные заболевания мягких тканей
 Скачать 2.72 Mb.
|
|
Рис. Местная проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу (схема). При тяжелых формах панариция и флегмонах кисти предпочтительнее общее обезболивание. Успех операции во многом зависит от качества ее исполнения и в отличие от существующей практики вскрытия панариция наряду с этим необходимы тщательные некрэктомия и дренирование, обеспечивающие хороший отток воспалительного экссудата и адекватный доступ антибиотиков и антисептиков. Эта задача успешно выполнима при обескровливании, что достигается наложением жгута на основание пальца и использовании специального инструментария для этой цели. При отсутствии такого инструментария могут использоваться инструменты, которые применяются в глазной практике. Для исполнения операции необходима соответствующая обстановка. Больной должен находиться в горизонтальном положении, что является профилактикой возможного коллапса и вследствие этого получения им дополнительной травмы, рука располагается на специальной подставке, должны быть удобные стулья для хирурга и его ассистента. Характер операции зависит от формы и расположения гнойного очага.  Рис. Разрезы рекомендуемые для вскрытия гнойных процессов на пальцах. При кожном панариции иссекается отслоенный гноем эпидермис, при подногтевом - клиновидно или частично резецируется ногтевая пластинка либо осуществляется перфорация или полное удаление при тотальной отслойке ее гноем, при паронихии - частично резецируется вместе с гнойными грануляциями околоногтевой валик, а также резецируется ногтевая пластинка в случае ее отслойки гноем в пределах поражения, при подкожном панариции - двумя боковыми разрезами вскрывается гнойный очаг и выполняется некрэктомия.  Рис. Линейно-боковые разрезы по Клаппу в области средней и основной фаланг пальцев. Одно и двусторонний «клюшкообразный» разрез на ногтевых фалангах При сухожильном — двумя поперечными разрезами вскрывается синовиальное влагалище для сквозного дренирования на всем его протяжении.  Рис. Разрезы при сухожильных панарициях: а - на II пальце (по Виру), на III пальце (по Клаппу), на IV пальце (по Верту); б — на II пальце (по Фишману), на III пальце (по Зайцеву), на IV пальце (по Канавелу) При костном - выполняется секвестр-некрэктомия, при суставном - производятся контрлатеральные разрезы со сквозным дренированием сустава. При пандактилите - чаще ампутируется палец или его часть, при мозольном абсцессе - иссекается эпидермис. При межпальцевой флегмоне - проводятся контрлатеральные продольные разрезы на ладонной и тыльной поверхностях с сохранением кожной перемычки в межпальцевом промежутке. При флегмонах тенора и гипотенора — выполняются дугообразные разрезы параллельно их возвышению, причем при вскрытии флегмоны тенора целесообразно рассечь кожу и подкожную клетчатку, а абсцесс вскрыть тупо с помощью кровоостанавливающего зажима, как это делается при паротите в целях профилактики повреждения нерва, обеспечивающего отведение I пальца, при флегмоне срединного пространства - производятся разрезы по ходу межостных промежутков, при У-образной флегмоне - делаются множественные продольные разрезы по ходу синовиальных влагалищ.  Рис. Вскрытие флегмон кисти: а - проекция срединного ладонного пространства; б - разрезы по Излену (/) и Пику (2); в - разрезы по Канавелу Оперативное лечение должно включать санацию гнойных ран, дренирование полостей резиновыми полосками или перфорированными ирригаторами, с помощью которых осуществляют фракционный или постоянный лаваж раны антисептиками.  Рис. Дренирование резиновым «окончатым» дренажем при подкожном панариции средней фаланги. При гнойных заболеваниях кисти необходимо применять и другие компоненты комплексного лечения, принятого для лечения гнойных процессов (иммобилизация, антибиотикотерапия, физиоле-чение, лазеротерапия и др.). №4. «Сепсис. Виды, классификация, клинические проявления, стадии. Синдром полиорганной недостаточности. Принципы комплексного лечения» Актуальность темы. Актуальность проблемы сепсиса определяется тремя факторами: частотой развития, высокой летальностью и значительной стоимостью лечения. В среднем, сепсис развивается у 1-5 больных на 1000 госпитализированных в зависимости от профиля лечебного учреждения. В гнойных отделениях частота развития сепсиса колеблется от 3 до 19%. В США ежегодно заболевает сепсисом 500000 человек с летальностью 35%. По данным различных авторов летальность при сепсисе варьирует от 2 до 60%, а при септическом шоке до 90%. Студент должен знать: классификацию, клиническую картину, стадии и исходы сепсиса, значение ранней диагностики. Дать понятие о синдроме полиорганной недостаточности и септическом шоке. Знать алгоритм диагностики и принципы хирургического лечения гнойных очагов при сепсисе, методы активной детоксикации организма, особенности современной антибактериальной и иммунотерапии, коррекции нарушения гомеостаза и ухода за септическими больными. Студент должен уметь интерпретировать анализы крови септического больного, оценить маркеры сепсиса, уметь отличить септическую рану от несептической, составить план лечения септического больного. Содержание занятия Определение понятия «сепсис». Значение этого понятия в современной хирургии. Наиболее частые причины возникновения сепсиса. Классификация сепсиса: первичный и вторичный сепсис. Определение локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис; вида возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грампроложительный и грамотрицательный сепсис. Определение источника сепсиса: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т. д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.). Классификация сепсиса по времени развития: ранний (до 10-14 дней с момента повреждения) и поздний (через 2 недели и более с момента повреждения). Оценка типа клинического течения сепсиса: Молниеносный - характеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса, и уже в течение нескольких часов (12-24 часов) после повреждения можно выявить его клинические симптомы. Длительность течения составляет 5-7 дней, и чаще наступает летальный исход, даже при своевременном лечении. Острый сепсис характеризуется более благоприятным течением, и клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Длительность течения составляет 2-4 недели. Подострый сепсис продолжается 6-12 недель с благоприятным исходом. Определение характера реакций организма (гиперергический, нормергический, гипергический сепсис) и фаз клинического течения: фазы напряжения, катаболическая, анаболическая, реабилитационная. Клиническая картина определяется формой сепсиса. Наиболее характерной является картина острого сепсиса. При этом главной жалобой является чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой, которую нельзя связать с нарушением оттока отделяемого из гнойного очага. При сепсисе без метастазов размахи температурной кривой обычно небольшие (в пределах 0,5-1,0°С), а при сепсисе с метастазами наблюдается чаще гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливными потами. Знание первых признаков сепсиса, является важным для врача любого профиля, так основной успех лечения заболевания напрямую связан с как можно более ранним началом лечения. Течение сепсиса характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния и истощением больного. Поэтому важно понимание того, что гибель пациентов при сепсисе наступает не от «сепсиса», а вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения. Особое значение придается удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности или ее сегмента. Даже если определить границы распространения некроза тканей трудно, иссечение их хирургическим путем должно быть выполнено максимально широко. После операции целесообразно применение ультразвука, лазера, обработки пульсирующей струёй антисептика. Очень важно не только санировать очаг, но и обеспечить правильную иммобилизацию (гипс, аппарат) и как можно раньше (конец 2 - начало 3 недели) предусмотреть возможность наложения вторичных швы или кожной пластики. После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, общие принципы лечения которой общеизвестны и должны проводиться с учетом фазности процесса. Использование гипербарической оксигенации и управляемых абактериальных сред позволяет улучшить эффект местного лечения ран. Важно помнить, что для профилактики суперинфекции антибиотики целесообразно комбинировать с другими препаратами, оказывающими противовоспалительное антимикробное действие: нитрофуранами, сульфаниламидами, другими антисептиками (диоксидин, метранидазол). В некоторых случаях имеет значение применение препаратов с противовирусной активностью (интерфероны). Терапия сепсиса, в первую очередь, направлена на профилактику органных расстройств. Поэтому основным здесь является проведение детоксикации. Она включает в себя: • инфузионную терапию в объеме 3-6 литров в сутки, при этом количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделений более чем на 1000 мл, • форсированный диурез, • методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, УФ-облучение крови, электрохимическое окисление крови и др.), Наличие синдрома полиорганной недостаточности является одним из показаний к применению методов экстракорпоральной детоксикации. На фоне развития сепсиса постепенно отмечается истощение иммунной системы, что требует ее стимуляции. С этой целью используют гемотрансфузии, переливание нативной и гипериммунной плазмы, введение препаратов тимуса, у-глобулинов. Сепсис представляет собой процесс, в котором борьба микро- и макроорганизма приводит к развитию заболевания во всем его многообразии. Они оба тесно взаимодействуют между собой и влияют друг на друга в ходе этого взаимодействия. Лечение сепсиса остается одной из труднейших задач медицины. Прогноз при сепсисе, несмотря на применяемую комплексную терапию, до сих пор остается весьма неблагоприятным. |