Билет по терапии. 2 Ишемическая болезнь сердца основные причины ишемии миокарда, эволюция атеросклеротической бляшки и клинические проявления ибс. Основные различия между стабильной и нестабильной стенокардией
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Билет 2 2/1. Ишемическая болезнь сердца: основные причины ишемии миокарда, эволюция атеросклеротической бляшки и клинические проявления ИБС. Основные различия между стабильной и нестабильной стенокардией. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) • Группа острых и хронических сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит острое или хроническое нарушение кровообращения в венечных (коронарных) артериях, обеспечивающих кровью сердечную мышцу (миокард). Ишемическая болезнь сердца - это состояние, при котором дисбаланс между потребностью сердечной мышцы (миокарда) в кислороде и его доставкой приводит к кислородному голоданию сердечной мышцы (гипоксии миокарда) и накоплению токсических продуктов обмена веществ в миокарде, что вызывает боль. Причинами нарушения кровотока по коронарным артериям являются атеросклероз и спазм сосудов. Факторы риска ИБС (атеросклероза коронарных артерий) • генетический фактор (неблагоприятная в плане развития ИБС наследственность); • нарушение обмена жиросодержащих веществ (липидов) крови, в частности, холестерина и его компонентов (фракций), а также триглицеридов; • артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь и другие артериальные гипертонии); • сахарный диабет; • курение; • гиподинамия; • преждевременное наступление климакса у женщин (до 40 лет); • ожирение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), по определению комиссии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую в результате абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий. Поражение коронарных артерий (КА) бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная причина органического поражения КА — стенозирующий атеросклероз. Факторы функционального поражения КА — спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает острые преходящие и хронические патологические состояния. Общий термин «цереброваскулярная болезнь» (ЦВБ) объединяет группу заболеваний головного мозга, обусловленных патологией церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения. Цереброваскулярные заболевания характеризуются острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), фоном для развития которых являются атеросклероз и гипертоническая болезнь. 1.2.Этиология и патогенез. Главным этиологическим факторам ИБС является атеросклероз КА (у 95% больных ИБС). Среди других факторов необходимо отметить спазм КА, врожденные аномалии отхождения КА, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях и коллагенозах. Основными факторами риска ИБС являются гиперхолестеринемия, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), курение, низкая физическая активность, ожирение, а также мужской пол, возраст и отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям. К факторам, провоцирующим развитие клинических проявлений ИБС, относятся физическая нагрузка, стрессовые эмоциональные и психосоциальные ситуации. 6 Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям. Среди основных механизмов ишемии можно отметить снижение способности к увеличению коронарного кровотока (КК) при повышении метаболических потребностей миокарда и первичное уменьшение коронарного кровотока. Основными факторами, определяющие потребность миокарда в кислороде, являются напряжение стенок левого желудочка, частота сердечных сокращений (ЧСС) и сократимость миокарда. Величина КК зависит от 3 основных факторов: сопротивления коронарных артерий, ЧСС и перфузионного давления. Все, что было сказано об этиологии и патогенезе ИБС, приложимо к цереброваскулярным заболеваниям. Среди непосредственных причин ОНМК основное место занимают спазм, тромбоз и тромбоэмболия церебральных и брахиоцефальных артерий (БЦА). Огромное значение имеет психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к ангионевротическим нарушениям.  Патогенез атеросклероза • В настоящее время основную роль в патогенезе атеросклероза отводят повреждению эластичных элементов интимы с последующей ответной пролиферацией гладких миоцитов. • В ряде экспериментов показано, что в местах нарушения целости эндотелия происходит оседание тромбоцитов (адгезия) с последующей их агрегацией. • Из тромбоцитов выделяются биологически активные вещества, которые усугубляют повреждение эндотелия и так называемый фактор роста (фактор размножения, митогенный фактор). Патогенез атеросклероза • Под влиянием этого фактора гладкие миоциты мигрируют из медии в интиму и пролиферируют. • В результате происходит инфильтрация интимы гладкими миоцитами и соединительной тканью с последующим внутри- и внеклеточным накоплением липидов. Все это приводит к формированию атеросклеротической бляшки.     2/2. Цели, задачи и методы диагностики ГЭРБ. Цели, задачи и методы лечения. Диагностика. • Повторяющаяся изжога с положительным эффектом от антацидов и антисекреторных препаратов. Этого достаточно, чтобы диагностировать ГЭРБ. ГЭРБ –диагноз клинический!!!! • Дополнительные методы используются для пациентов ГЕРБ и с тревожными симптомами: дисфагия, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение и при подозрении на ГЕРБ при атипичной боли в грудной клетке, наличие орофарингеальных, ларингеальных, и симптомов со стороны трахеи и бронхов. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ • Ro. Определяется наличие рефлюкса бария из желудка в пищевод в положении Тренделенбурга.Высокая чувствительность, но низкая специфичность (20%). • Внутрипищеводный pH мониторинг, золотой стандарт для определения рефлюкса Чувствительность 85% и специфичность 95%, но бывают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕФЛЮКСА • pH-МЕТРИЯ • Интралюминальное монирирование импеданса (сопротивления) • «Bilitec»-мониторирование (желчный рефлюкс) Поверхностные признаки при эндоскопии • Эритема, • Отек, • Рыхлость, • Эрозии , • Язвы, • Стриктуры, • Пищевод Баретта. Лекарства. H2- блокаторы • Циметидин • Ранитидин • Фамотидин Блокаторы протонного насоса • Омепразол • Ланзопразол • Раберазол |