2. Сердце, его гемодинамическая функция. Изменение давления и объема крови в полостях сердца в различные фазы кардиоцикла. Сердечный цикли его фазовая структура. Систолический и минутный
 Скачать 0.96 Mb.
|
|
12.Гетерометрическая и гомеометрическая саморегуляция работы сердца. Закон сердца Старлинга. Феномен лестницы Боудича. Эффект Анрепа. Гетерометрическая регуляция осуществляется в результате изменения длины волокон миокарда в ответ на изменение притока крови к сердцу. Гомеометрическая регуляция осуществляется при исходно одинаковой длине волокон миокарда с постоянным кровенаполнением камер миокарда. Миогенные механизмы саморегуляции сердца 1. Закон сердца (О.Франк, 1895; Э.Старлинг,1912). Сила сокращения желудочков сердца прямо пропорциональна длине их мышечных волокн перед сокращением (положительный инотропный эффект, гетерометрическая регуляция ). Механизм число актомиозиновых мостиков становится наибольшим при растяжении саркомера примерно на 10% длины покоя, растяжение через механочуствительные Са-каналы стимулирует выход Са из эндоплазматической сети. Физиологический смысл приспособление сердца к преднагрузке – увеличение притока крови при физической работе, мобилизации крови из депо, горизонтальном положении тела и др. Предел действия закона сердца – до 20% растяжение миоцитов, что соответствует давлению в левом желудочке 30-40 мм. рт.ст. 2. Феномен Анрепа (1912 г) Сила сокращения левого желудочка прямо пропорциональна повышению давления в аорте (положительный инотропный эффект, гомеометрическая регуляция. Механизмы повышение АД в аорте увеличивает коронарный кровоток, улучшает метаболизм сердца и силу его сокращений 2. приводит к повышению конечнодиастлического давления и сердце реагирует в соответствии с законом Старлинга. Физиологический смысл приспособление сердца к постнагрузке – нагрузке давлением 3. эффект лестницы (Г. Боудич ,1871) При повышении ЧСС увеличивается и сила сокращения сердца (положительный хроно-инотропный эффект, разновидность гомеометрической регуляции. Механизм его связывают с накоплением Са в гиалоплазме Физиологический смысл связь частоты и силы сердечных сокращений наиболее эффективно увеличивает минутный объем кровообращения (МОК) 13.Интракардиальный механизм регуляции сердечной деятельности. Интракардиальные механизмы, обеспечивающие саморегуляцию сердечной деятельности, подразделяют на миогенные и нервные (осуществляемые внутрисердечной нервной системой. Внутриклеточные механизмы реализуются за счет свойств миокардиальных волокон и проявляются даже на изолированном и денервированном сердце. Один из этих механизмов отражен в законе Франка—Старлинга, который называют также законом гетерометрической саморегуляции или законом сердца. Закон Франка—Старлинга утверждает, что при увеличении Растяжения миокарда вовремя диастолы увеличивается сила его сокращения в систолу. Такая закономерность выявляется при растяжении волокон миокарда не более чем на 45 их исходной длины. Дальнейшее растяжение миокардиальных волокон приводит к снижению эффективности сокращения. А чрезмерное растяжение создает опасность развития тяжелой патологии сердца. В естественных условиях степень растяжения желудочков зависит от наполнения их кровью вовремя диастолы. Чем больше венозный возврат крови к сердцу и наполнение желудочков в диастолу, тем больше сила сокращения. Увеличение притока крови к желудочкам называют нагрузкой объемом. При такой нагрузке прирост сократительной активности сердца и возрастание объема сердечного выброса не требуют большого увеличения энергетических затрат. Влияние на деятельность сердца гуморальных факторов. Факторы, осуществляющие гуморальную регуляцию деятельности сердца, делятся на 2 группы вещества системного действия и вещества местного действия. К веществам системного действия относятся электролиты и гормоны. Избыток ионов калия в крови приводит к замедлению ритма сердца, уменьшению силы сердечных сокращений, торможению распространения возбуждения по проводящей системе сердца, снижению возбудимости сердечной мышцы. Избыток ионов кальция в крови оказывает на деятельность сердца противоположное влияние увеличивается ритм сердца и сила его сокращений, повышается скорость распространения возбуждения по проводящей системе сердца и нарастает возбудимость сердечной мышцы. Характер действия ионов калия на сердце сходен с эффектом возбуждения блуждающих нервов, а действие ионов кальция – с эффектом раздражения симпатических нервов Адреналин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, улучшает коронарный кровоток, тем самым повышая интенсивность обменных процессов в сердечной мышце. Тироксин вырабатывается в щитовидной железе и оказывает стимулирующее влияние на работу сердца, обменные процессы, повышает чувствительность миокарда к адреналину. Минералокортикоиды (альдостерон) улучшают реабсорбцию (обратное всасывание) ионов натрия и выведение ионов калия из организма. Глюкагон повышает содержание глюкозы в крови за счет расщепления гликогена, что оказывает положительный инотропный эффект. Вещества местного действия действуют в том месте, где образовались. К ним относят 1. Медиаторы – ацетилхолин и норадреналин, которые оказывают противоположные влияния на сердце. Действие АХ неотделимо от функций парасимпатических нервов, так как он синтезируется в их окончаниях. АХ уменьшает возбудимость сердечной мышцы и силу ее сокращений. Норадреналин оказывает на сердце влияние, аналогичное воздействию симпатических нервов. Стимулирует обменные процессы в сердце, повышает расход энергии и тем самым увеличивает потребность миокарда в кислороде. 2. Тканевые гормоны – кинины – вещества, обладающие высокой биологической активностью, но быстро подвергающиеся разрушению, они действуют на гладкомышечные клетки сосудов. 3. Простагландины – оказывают разнообразное действие на сердце в зависимости от вида и концентрации 4. Метаболиты – улучшают коронарный кровоток в сердечной мышце. Гуморальная регуляция обеспечивает более длительное приспособление деятельности сердца к потребностям организма. 15.Регуляция деятельности сердца плода и новорожденного. Становление функционирования рефлексогенных зон сердечно-сосудистой систему детей. Особенности регуляции в антенатальном периоде. Регуляция деятельности сердца осуществляется у плода симпатической нервной системой. Прежде всего развивается та часть симпатической нервной системы, которая регулирует деятельность сердца. Причем это происходит задолго до того, как другие органы получают симпатическую иннервацию. Прежде всего развиваются клетки в звездчатом ганглии. Центр симпатической регуляции сердца находится в постоянном тоническом напряжении, которое зависит главным образом от содержания кислорода в крови плода. Степень насыщения кислородом крови плода около 50%, те. кровь плода является в значительной степени гипоксемической по сравнению с кровью новорожденного. Такая кровь, омывая клетки центра симпатической регуляции сердца, создает в них постоянное тонической возбуждение. Эти влияния обусловливают большую частоту сердечных сокращений у плода. Возрастные особенности регуляции сердечно-сосудистой системы в постнатальном периоде. У новорожденного ребенка полностью сформированы эфферентные нервы, регулирующие деятельность сердца. У него хорошо развиты разветвления и периферические окончания блуждающего и симпатического нервов. Но тем не менее ив этом возрасте сердце регулируется в основном только симпатическими нервами. После рождения на ранних этапах постнатального развития остается превалирующим тоническое влияние центра симпатической регуляции сердца. Нов это время тоническое напряжение центра поддерживается не гуморальным путем, а рефлекторно-афферентной проприоцептивной импульсацией. Причем мышечный тонус зависит от температуры окружающей среды. Он наилучший при температуре 20 градусов. При повышении температуры окружающей среды понижается тонус скелетной мускулатуры и при достижении 28-30 градусов мышцы расслабляются вслед за этим снижается тонус центра симпатической иннервации сердца и уменьшается частота сердечных сокращений. Приуменьшении температуры окружающей среды повышаются мышечный тонус и тонус центра симпатической регуляции сердца, вследствие чего увеличивается частота сердечных сокращений. Отсутствие парасимпатической регуляции деятельности сердца связывают с недостаточной развитостью центра блуждающего нерва. Усиление влияний блуждающего нерва на сердце объясняют установлением постоянного тонического возбуждения его центра. И.А.Аршавский считает, что в этом процессе большое значение имеет развитие скелетной мускулатуры. Показано, что первые признаки влияний блуждающего нерва наблюдаются в тот период, когда ребенок начинает удерживать головку, что имеет место в месячном возрасте. В 3-4 летнем возрасте увеличивается двигательная активность ребенка, ив этот период отмечается закрепление влияний блуждающего нерва на сердце. В период установления влияний блуждающего нерва на сердце уменьшается степень поляризации синусного узла, увеличивается длительность одного цикла сердечных сокращений, вследствие чего уменьшается их число в единицу времени. В этот период характер электрокардиограммы и частота сердечных сокращений становятся почти такими же, как у взрослых. Отмечено, что в периоды появления и повышения тонуса центра блуждающего нерва повышается тоническое возбуждение сосудодвигательного центра Развитие нервных и гуморальных механизмов регуляции у детей. Возрастные особенности У новорожденного ребенка связь с материнским организмом прекращается и его собственная система кровообращения берет на себя все необходимые функции. У детей относительная масса сердца и общий просвет сосудов больше, чему взрослых, что в значительной степени облегчает процессы кровообращения. Наиболее интенсивный рост сердца наблюдается впервые годы развития ив конце подросткового периода. Также изменяется форма и положение сердца в грудной клетке. У новорожденных сердце шаровидной формы и расположено значительно выше, чему взрослого. Эти различия ликвидируются только к летнему возрасту. Функциональные различия в сердечно-сосудистой системе детей и подростков сохраняются до 12 лет. Частота сердечного ритма у детей больше, чему взрослых. ЧСС у детей более подвержена влиянию внешних воздействий физических упражнений, эмоционального напряжения и т.д. Кровяное давление у детей ниже, чему взрослых. Ударный объему детей значительно меньше, чему взрослых. С возрастом увеличивается минутный объем крови, что обеспечивает сердцу адаптационные возможности к физическим нагрузкам. В периоды полового созревания, происходящие в организме бурные процессы роста и развития влияют, на внутренние органы и, особенно, на сердечно-сосудитстую систему. В этом возрасте отмечается несоответствие размера сердца диаметру кровеносных сосудов. При быстром росте сердца кровеносные сосуды растут медленнее, просвет их недостаточно широки в связи с этим сердце подростка несет дополнительную нагрузку, проталкивая кровь по узким сосудам. По этой же причине у подростка может быть временное нарушение питания сердечной мышцы, повышенная утомляемость, легкая отдышка, неприятные ощущения в области сердца. Другой особенностью сердечно-сосудистой системы подростка является то, что сердце у подростка очень быстро растет, а развитие нервного аппарата, регулирующего работу сердца, не успевает за ним. В результате у подростков иногда наблюдаются сердцебиение, неправильный ритм сердца и т.п. Все перечисленные изменения временны и возникают в связи с особенностью роста и развития, а не в результате болезни. Чем старше становится человек, тем большее количество мышечных волокон сердечной мышцы атрофируется. Развивается так называемое старческое сердце. Идет прогрессирующий склероз миокарда, и на месте атрофированных мышечных волокон сердечной ткани развиваются волокна нерабочей соединительной ткани. Сила сердечных сокращений постепенно снижается, происходит все более усиливающееся нарушение обменных процессов, что создает условия для энергетически-динамической недостаточности сердца в условиях напряженной деятельности, В результате всех вышеперечисленных процессов с возрастом физическая работоспособность сердца падает. Это ведет к ограничению диапазона резервных возможностей организма и к снижению эффективности его работы. Саморегуляция сердечно-сосудистой системы. Все нервные и гуморальные механизмы регуляции деятельности сердца в живой биологической системе взаимодействуют таким образом, что обеспечивают устойчивое состояние организма и его лучшее приспособление к различным внешним воздействиям. Если, например, в организме создалось стойкое повышение кровяного давления или увеличение числа сердечных сокращений, то включаются механизмы саморегуляции, обеспечивающие снижение частоты сердечных сокращений, обеспечивающие снижение частоты сердечных сокращений и кровяного давления. Рефлексы, участвующие в саморегуляции, называют собственными рефлексами сердечно-сосудистой системы. Современные методы исследования сердца электрокардиография (ЭКГ, баллистокардиография (БКГ), фонокардиофафия (ФКГ). Общий анализ их возможностей. см.тетрадь/методичку Электрокардиография, методика регистрации. Методика регистрации ЭКГ. Положение больного вовремя регистрациию Больного кладут горизонтально на спину, оголяют запястья, голени и грудь. Если у больного выраженная одышка и ему нельзя ложиться, ЭКГ записывают в положении сидя. Заземление аппарата. Если аппарат имеет питание от сети В, его обязательно заземляют. Для этого один конец специального заземляющего провода подключают к гнезду заземления, а другой подсоединяют к водопроводному крану или неокрашенному участку батареи центрального отопления. Следует помнить, что краска электричество не проводит. В частном доме, где нет водопровода, следует намотать заземляющий провод на лом, металлический штырь или длинный кухонный нож, воткнутый в землю во дворе. Землю вокруг следует обильно полить водой, лучше раствором соли. Все контакты должны быть плотными. Аппараты с аккумуляторным питанием заземления не требуют. Наложение электродов на конечности. Красный — правая рука, желтый — левая рука, зеленый — левая нога, черный — правая нога. На передней панели кардиографа обычно имеется схема подключения электродов. Кожу над электродами предварительно можно обезжирить спиртом, затем смазать специальной токопроводящей пастой или подложить под электроды марлевые прокладки, смоченные водой или м р-ром хлорида натрия. Электроды прикрепляются резиновыми лентами или специальными зажимами на внутренние поверхности голеней и предплечий (где меньше выражен волосяной покров, в нижней их трети. В случае отсутствия у больного конечности электрод накладывается на культю. Расстояние от него до сердца не имеет принципиального значения, т. к. скорость проведения электрического импульса очень велика, а вот направление коси сердца очень важно. Наложение грудного электрода. Накладывается грудной электрод (обычно это груша-присоска). В случае работы на одноканальном аппарате запись грудных отведений осуществляется поочередно после записи 6 отведений от конечностей. Чаще всего записывают 6 грудных отведений. Точки установки электрода V1 — четвертое межреберье по правому краю грудины V2 — четвертое межреберье полевому краю грудины V3 — на середине линии, соединяющей отведения V2 и V2; V4 — пятое межреберье полевой срединно-ключичной линии V5 — на том же горизонтальном уровне, что и V4, полевой передней подмышечной линии V6 — полевой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5. При выраженной волосистости кожи мест наложения электродов следует намочить мыльным раствором. Если это не помогает, можно попросить больного слегка прижать электрод к коже, прикасаясь пальцами только к резиновой груше. Делать это может только сам больной, от руки другого человека будут сильные помехи. Анализ кривой ЭКГ, генез отдельных зубцов и интервалов. Значение для клиники. см.тетрадь/методичку Векторная теория формирования ЭКГ. Электрическая ось сердца и значение ее определения. Основы векторной теории ЭКГ как метод регистрации электрического поля сердца Сердце при возбуждении создает мощное электрическое поле, которое можно зарегистрировать с поверхности тела. Это поле входе возбуждения сердца постоянно меняется, и характеристики этого поля в каждый момент времени зависят оттого, в каком направлении движется по сердцу волна возбуждения. Значит, изучение этого поля позволяет судить о последовательности возбуждения каждой камеры сердца. Самый простой способ зарегистрировать электрическое полена поверхности тела записать разность потенциалов между двумя точками этой поверхности, наложив на каждую из точек электрод и соединив электроды с регистрирующим устройством — электрокардиографом. При этом один электрод соединяется с положительным полюсом электрокардиографа (положительный электрод, другой — с отрицательным. Электрическая ось сердца (ЭОС) – термин, используемый в кардиологии и функциональной диагностике, отражающий электрические процессы, происходящие в сердце. Направление электрической оси сердца показывает суммарную величину биоэлектрических изменений, протекающих в сердечной мышце при каждом ее сокращении. Сердце – трёхмерный орган, и для того, чтобы рассчитать направление ЭОС, кардиологи представляют грудную клетку в виде системы координат. Каждый электрод при снятии ЭКГ регистрирует биоэлектрическое возбуждение, происходящее в определённом участке миокарда. Если спроецировать электроды на условную систему координат, то можно рассчитать и угол электрической оси, которая будет расположена там, где электрические процессы наиболее сильны. Баллистокардиография, методика регистрации. Анализ кривой БКГ, генез отдельных зубцов и интервалов. Баллистокардиография — метод регистрации движений тела человека, возникающих в связи с выбрасыванием сердцем крови в аорту ив легочную артерию. Принцип баллистокардиограммы основан на третьем законе Ньютона, согласно которому всякое действие вызывает равное себе противодействие. Применительно к баллистокардиограмме это значит, что выбрасывапие крови в аорту ив легочную артерию сопровождается обратным толчком, отдачей, передающейся телу. Графическая запись этих движений тела получила название баллистокардиограммы, что означает дословно запись метательного снаряда само же название баллистокардиография берет свое начало от военного термина баллистика, те. наука метания снарядов. Регистрация баллистокардиограммы осуществляется специальными аппаратами — баллистокардиографами, которые по своей конструкции чрезвычайно разнообразны наиболее распространенными являются электромагнитные приборы. При записи баллистокардиограммы (БКГ) исследуемый должен лежать на спине на жесткой кушетке. На голени помещается электромагнитный датчик, фиксирующий осцилляции человеческого тела, синхронные с сердечными сокращениями. Эти движения передаются на осциллограф, который и записывает соответствующую кривую. Одновременно с БКГ обычно записывают ЭКГ, по зубцам Р и Т которой устанавливают соотношение волн баллистокардиограммы. Баллистокардиограмма здорового человека представляет собой кривую, имеющую несколько волн, или зубцов. Согласно обозначениям Старра, первой волной БКГ является волна G, после которой следуют волны Н, I, J, КМ. Волна G возникает при систоле предсердий и регистрируется непосредственно перед зубцом Р на ЭКГ. В отношении происхождения волны Н нет единого мнения. Одни исследователи считают, что она является отражением движения верхушки сердца, другие — движением атрио-вентрикулярной перегородки и крови в предсердиях, третьи объясняют ее замедлением кровотока внутри желудочков вовремя систолы. Волна I является следствием систолы желудочков. Момент выбрасывания крови в аорту ив легочную артерию сопровождается обратной отдачей сердца, обратным толчком. Волна J возникает в связи с внезапным замедлением тока крови при ее ударе о дугу аорты и развилку легочной артерии. Волна К обусловлена замедлением тока крови в нисходящей части аорты в результате периферического сопротивления. Волны L, М, N носят название диастолических и обязаны своим происхождением притоку крови к желудочкам. Между волнами (зубцами) баллистокардиограммы различают два основных интервала IJ и JK. Первый отражает движение крови по восходящему, а второй — по нисходящему отделу аорты. Временные соотношения волн баллистокардиограммы, установленные по зубцу R на ЭКГ, соответствуют следующему RH — 0,07 с, RI—0,13 с, RJ-0,19 с, RK-0,27 с. Амплитуды волн БКГ у здоровых людей тоже имеют между собой определенные соотношения волна Н не должна быть больше ¼ волны I. Волна I меньше волны J, но больше волны Н. Волна Кв раза меньше волны J. Волна L соответствует 1/3—¼ волны J. При патологических состояниях и изменениях сердечно-сосудистой системы нарушаются форма, длительность и амплитуда отдельных волн БКГ. Кроме того, с помощью БКГ можно выявить функциональную недостаточность сердечно-сосудистой системы. При этом проводятся пробы с физической нагрузкой (20 приседаний, нитроглицерином, вдыханием газовой смеси, содержащей 10% кислорода (аноксемическая проба, проба с задержкой дыхания. У здоровых людей эти пробы почти не дают изменения волн баллистокардиограммы, отражаясь (увеличивая) лишь на их амплитуде. Тоны сердца, их происхождение Если над проекцией клапанных створок или в ближайшей к аорты и легочной артерии области к груди приложить стетоскоп или микрофон фонокардиографа, то можно услышать звуки, которые сопровождают каждое сокращение сердца. Ухом можно различить 2 звуки (тона. Чувствительный прибор позволяет зафиксировать появление 4 тонов. Первый (систолическое) тон совпадает повремени с началом систолы желудочков. В его формировании участвуют С компоненты - клапанный, мышечный и сосудистый. Клапанный компонент обусловлен закрытием створок предсердно-желудочковых клапанов, вибрацией этих створок и сухожильных нитей, которые содержат эти створки, турбулентным движением крови, вибрацией стенки желудочков в фазу изометрического сокращения, а также колебанием начальных отделов аорты и легочного ствола в фазу быстрого выброса крови. Основным компонентом названного тона является клапанный. Он главным образом влияет насилу систолического тона. Так, при повышении интенсивности сокращения желудочков в связи с быстрым нарастанием давления тон становится громче. Это же наблюдается ив том случае, когда створки клапанов раскрыты шире при увеличении кровенаполнения желудочков. Продолжительность систолического тона составляет около 0,14 с. Второй (диастойичний) тон обусловлен ударом створок полумесячной клапанов друг о друга при их закрытии вначале диастолы, их вибрации, турбулентным движением крови, которая бьется об закрытые створки клапанов, вибрацией крупных артерий (аорты и легочного ствола. Его продолжительность - от 0,08 до 0,11 с. Третий тон возникает вследствие вибрации стенок желудочков в фазу быстрого заполнения их кровью, четвертый - при систоле предсердий и возврате части крови в предсердие, когда вначале систолы желудочков атриовентрикулярные клапаны еще открыты. Тоны сердца хорошо слышен над клапанами первый - над атриовентрикулярными, второй - над полумесячным. Звук лучше проводится стоком крови, и поэтому отдельно клапаны лучше выслушивать заходом соответствующей сосуда (аорты или легочной артерии. При пороках клапанов, нарушении состояния сократительного миокарда тона меняются повышается или снижается интенсивность звучания их, появляются шумы. Регистрация дефекта тона над проекцией определенного клапана помогает установить природу нарушения. Фонокардиография, методика регистрации, анализ кривой ФКГ. Методы исследования деятельности сердца плода и детей различного возраста. Позиция микрофона, частотные характеристики, ориентировочная степень усиления, фаза дыхания и другие условия исследования определяются его конкретными задачами и возможностями. Программа исследования основана на клинических, в первую очередь аускультативных, данных. Точки фиксации микрофона выбираются там, где исследуемые звуки сердца лучше всего слышны, где они имеют наибольшее диагностическое значение или где они предположительно могут быть обнаружены или идентифицированы. Первостепенное значение имеет правильный выбор степени усиления. Для выявления слабых элементов ФКГ усиление должно быть таким, чтобы ширина фоновой шумовой дорожки составляла 2 — 3 мм при низкочастотной записи и 1 — 2 мм — при высокочастотной. Регистрация ФКГ с двумя или более разными установками чувствительности позволяет обнаруживать слабые, требующие значительного усиления звуки сердца ив тоже время исследовать более интенсивные звуки, анализ которых при избыточном усилении затруднен. Напряжение больного, мышечная дрожь делают невозможным ФКГ-исследование. Больной должен лежать удобно и совершенно спокойно на широкой, нежесткой постели, лучше всего на функциональной кровати. Исследование должно проводиться в теплом, защищенном от посторонних шумов помещении при закрытых дверях, окнах и форточках. Анализ одновременно снятой ЭКГ в 12 — 13 отведениях является неотъемлемой составной частью ФКГ- исследования. Описание и анализ ФКГ следует проводить по ее элементам — тонами шумам — в порядке их появления на протяжении сердечного цикла и по их параметрам, а нераздельно по точкам исследования. Основными параметрами элементов ФКГ является их временная характеристика, интенсивность и частотный состав. Описание элементов ФКГ сопровождается указаниями на их локализацию и проведение. Дополнительно отмечается зависимость интенсивности и других характеристик от фазы дыхания, перемены положения тела, физических и фармакологических нагрузок и других условий. Заключение должно содержать диагностические выводы и элементы анализа — аргументацию, обсуждение возможных вариантов интерпретации и диагностических выводов, действительных или мнимых противоречий и пр. В бесспорных случаях диагностические выводы исчерпывающе аргументируются детальным описанием. Если нет аускультативных и других указаний на возможные изменения ФКГ, описание и заключение могут быть краткими Тоны без особенностей, шумов и экстратонов нет, ФКГ без патологических изменений. На ФКГ звуки сердца тоны и шумы — представлены осцилляциями (колебаниями. Интервалы сердечного цикла, свободные от тонов и шумов представлены горизонтальной нулевой линией (изолинией. На ФКГ с характеристиками нив меньшей мере Си А паузы между звуками представлены непрямой, а слегка волнистой линией. Эта волнистость обусловлена наслоением на нулевую линию неполностью подавленных колебаний баллистической природы. Они сосредоточиваются преимущественно перед I тоном, вслед за ними после II тона — непосредственно или с небольшим интервалом. Неправильная интерпретация этих колебаний в качестве пресистолического, систолического или протодиастолического шума приводит к ошибочному обнаружению отсутствующих на самом деле пороков. В норме на ФКГ обнаруживаются колебания, соответствующие I и II тонам сердца, могут обнаруживаться III и редко IV тоны, функциональный (акцидентальный) шуми описанные выше низкочастотные колебания баллистической природы. Начало I тона приходится на вторую половину комплекса QRS ЭКГ, начало II тона приблизительно совпадает с концом зубца Т, обычно с запаздыванием нас. Продолжительность тонов зависит от частотной характеристики записи и от усиления, I тон обычно продолжительнее II тона. При низкочастотной записи более интенсивными колебаниями обычно представлен I тон, при высокочастотной — II тон. При записи с характеристикой B1 I тон может не обнаруживаться. При записи на основании сердца соотношение интенсивностей между тонами изменяется в пользу II тона. Описание III и IV тонов, функциональных шумов, а также более детальные сведения о I и II тонах приводятся ниже. Инструментальные методы исследования включают в себя рентгенографию сердца, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, доплерографию, реовазографию, кардиоинтервалографию. Особенности электрокардиографии и фонокардиографии у детей. ОСОБЕННОСТИ ФОНОКАРДИОГРАММЫ Преобладание более высоких частот в сердечном шуме обычно характерно для органического поражения сердца. Регистрация в низком диапазоне частот 20—70 гц может быть полезной для дифференциации III тона и щелчка открытия митрального клапана. Фонокардиограмма, снятая в диапазоне частот 70—160 гц, как можно видеть, состоит из ряда волн, зубцов, неодинаковых по амплитуде и по частоте, собранных в определенные характерные группы, соответствующие тонам сердца, а также интервалов между ними. Первый тон сердца, состоит у большинства детей из 5—8 зубцов, неравных по амплитуде и периоду, которые можно было распределить натри группы. Первые 1—2 низкоамплитудных и низкочастотных зубца представляют собой так называемый начальный компонент I тона. Его происхождение вызывает до сих пор разногласия. В то время как одни авторы считают его «пред-сердным компонентом I тона, те. слабыми звуковыми вибрациями, вызванными сокращением миокарда предсердий (ЛИ. Фогельсон, 1951; Braun- Menendez, 1935, и др, другие полагают, что он обусловлен сокращением миокарда желудочков в самом начальном этапе механической систолы желудочков, когда предсердно-желудочковые клапаны еще незамкнуты и Rudhe, 1957). На основании собственных исследований мы считаем возможным присоединиться ко второй точке зрения, так как нам приходилось неоднократно наблюдать наличие этих начальных малых вибраций I тона в условиях, исключающих участие предсердий в образовании 1 тона при изолированном сокращении предсердий и желудочков (полная атриовентрикулярная блокада) и при мерцательной аритмии. Кроме того, исследования последних лет показали, что сокращение миокарда предсердий приводит к возникновению совершенно самостоятельного звукового феномена, именуемого предсердным, или IV тоном, о чем мы уже упоминали. У многих здоровых детей на фонокардиограмме отмечается расщепление I тона, чаще всего оно регистрируется на верхушке сердца ив пятой точке (см. I рис. 3,5). По нашим данным, в дошкольном возрасте расщепление первого тона наблюдается у 42% детей, в младшем школьном возрасте — у 22%, в старшем ; школьном возрасте — у 38% детей. Интервал между двумя компонентами расщепленного I тона, как правило, равен 0,02—0,03 секунды. Объяснение расщеплению I тона находят в асинхронном закрытии и напряжении двустворчатого и трехстворчатого клапанов. При аускультации сердца расщепление I тона улавливается у здоровых детей значительно реже. Это, по-видимому, объясняется слишком малым интервалом между двумя компонентами расщепленного I тона, который ухом не всегда может быть воспринят. Второй тон сердца на фонокардиограмме здоровых детей состоит, как правило, из 3—4 зубцов. При сопоставлении во времени II тона с зубцами электрокардиограммы установлено, что у 79% здоровых детей начало II тона наступает через 0,02 секунды после окончания зубца Г. У 16% детей начало II тона совпадает с окончанием зубца Г, и у 5% детей II тон начинается раньше зубца Т электрокардиограммы, ноне более чем на 0,02 секунды. Расщепление II тона нами зарегистрировано у 64% детей дошкольного возраста, у 48% детей младшего школьного возраста и у 68% детей старшего школьного возраста. Интервал между двумя компонентами расщепленного II тона у здоровых детей не превышает 0,05—0,06 секунды, чаще равен 0,04 секунды. Расщепление II тона объясняют неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии и, следовательно, неодновременным напряжением стенок аорты и легочной артерии А. Л. Мясников, 1956; А. Б. Воловики др. Чаще всего расщепление II тона выявлялось при фонокардиографии в третьем межреберье слева у края грудины, а не во втором межреберье, где до настоящего времени было принято искать этот звуковой феномен. Третий тон сердца регистрируется в низкочастотном и первом среднечастотном диапазонах в виде одного двух зубцов малой амплитуды через 0,11—0,2 секунды (в среднем через 0,14 ±0,01 секунды) после начала II тона. Длительность интервала между II и III тоном не зависит от частоты ритма сердечной деятельности. Местом наилучшей регистрации III тона является верхушка сердца. У 20% обследованных нами детей III тон одновременно был зарегистрирован на верхушке сердца ив третьем межреберье слева, у края грудины. У детей различного возраста частота регистрации III тона неодинакова. На нашем материале III тон был зарегистрирован в дошкольном возрасте у 64%, в младшем школьном возрасте у 70% ив старшем школьном возрасте у 52% детей. Возможно, это объясняется худшей проводимостью вибрации III тона к поверхности грудной клетки у старших детей в связи с большей толщиной у них грудной стенки может быть, у младших Особенности ЭКГ в различных возрастных периодах детства Период новорожденности (рис. 2). 1. Впервые дней жизни тенденция к тахикардии (ЧСС 100–120 уд/мин) с последующим учащением ЧСС до 120–160 уд/мин. Выраженная лабильность ЧСС с большими индивидуальными колебаниями. 2. Снижение вольтажа зубцов комплекса QRS впервые дней жизни с последующим увеличением их амплитуды. 3. Отклонение электрической оси сердца вправо (угол α 90–170°). 4. Зубец Р относительно большей величины (2,5–3 мм) в сравнении с зубцами комплекса QRS (соотношение P/R 1 : 3, 1 : 4), часто заостренный. 5. Интервал PQ не превышает 0,13 с. 6. Зубец Q непостоянный, как правило, отсутствует в I стандартном ив правых грудных (V1-V3) отведениях, может быть глубоким до 5 мм в III стандартном и aVF отведениях. 7. Зубец R в I стандартном отведении низкий, а в III стандартном – высокий, при этом RIII > RII > RI, высокие зубцы R в aVF и правых грудных отведениях. Зубец S глубокий в I, II стандартных, aVL ив левых грудных отведениях. Вышеперечисленное отражает отклонение ЭОС вправо. 8. Отмечается низкая амплитуда или сглаженность зубцов Т в отведениях от конечностей. Впервые дней зубцы Т положительные в правых грудных отведениях, а в I ив левых грудных – отрицательные. К й нед. жизни происходит инверсия зубцов Т, те. в I стандартном и левых грудных они становятся положительными, а в правых грудных и V4 – отрицательными, оставаясь такими ив дальнейшем вплоть дошкольного возраста. Грудной возраст 1 мес. – 1 год (рис. 3). 1. ЧСС несколько уменьшается (в среднем 120–130 уд/мин) при сохранении лабильности ритма. 2. Нарастает вольтаж зубцов комплекса QRS, нередко он выше, чему старших детей и взрослых, за счет меньшей толщины грудной клетки. 3. У большинства грудных детей ЭОС переходит в вертикальное положение, часть детей имеет нормограмму, но допускаются еще значительные колебания угла α (от 30 до 120°). 4. Зубец Р отчетливо выражен в I, II стандартных отведениях, а соотношение амплитуды зубцов Р и R уменьшается доза счет увеличения высоты зубца R. 5. Длительность интервала PQ не превышает 0,13 с. 6. Зубец Q регистрируется непостоянно, чаще отсутствует в правых грудных отведениях. Его глубина нарастает в III стандартном и aVF отведениях (до 7 мм. 7. Нарастает амплитуда зубцов R в I, II стандартных ив левых грудных (V4-V6) отведениях, а в III стандартном уменьшается. Глубина зубцов S уменьшается в I стандартном ив левых грудных отведениях и увеличивается в правых грудных (V1-V3). Однако в VI амплитуда зубца R, как правило, еще преобладает над величиной зубца S. Перечисленные изменения отражают смещение ЭОС от правограммы к вертикальному положению. 8. Нарастает амплитуда зубцов Тик концу го года соотношение зубцов Т и R составляет 1 : 3, 1 : 4. ЭКГ у детей раннего возраста 1–3 года (рис. 4). 1. ЧСС уменьшается в среднем до 110–120 уд/мин, участи детей появляется синусовая аритмия. 2. Сохраняется высокий вольтаж зубцов комплекса QRS. 3. Положение ЭОС: 2/3 детей сохраняют вертикальное положение, а 1/3 имеет нормограмму. 4. Соотношение амплитуды зубцов Р ив стандартных отведениях уменьшается доза счет нарастания зубца R, а после 2 лет становится таким же, как и у взрослых (1 : 8, 1 : 10). 5. Длительность интервала PQ не превышает 0,14 с. 6. Зубцы Q чаще неглубокие, нов некоторых отведениях, особенно в III стандартном, их глубина становится еще больше (до 9 мм, чему детей го года жизни. 7. Продолжаются те же изменения амплитуды и соотношение зубцов R и S, которые отмечались у грудных детей, но они более выражены. 8. Происходит дальнейшее нарастание амплитуды зубцов Т, и их соотношение с зубцом R в I, II отведениях доходит доили, как у старших детей и взрослых. 9. Сохраняются отрицательные зубцы Т (варианты – двухфазность, сглаженность) в III стандартном и правых грудных отведениях до V4, что нередко сопровождается смещением вниз сегмента ST (до 2 мм. ЭКГ у дошкольников 3–6 лет (рис. 5). 1. ЧСС уменьшается в среднем до 100 уд/мин, нередко регистрируется умеренная или выраженная синусовая аритмия. 2. Сохраняется высокий вольтаж зубцов комплекса QRS. 3. ЭОС нормальная или вертикальная, и очень редко отмечается отклонение вправо и горизонтальное положение. 4. Длительность PQ не превышает 0,15 с. 5. Зубцы Q в различных отведениях регистрируются чаще, чем в предыдущих возрастных группах. Сохраняется относительно большая глубина зубцов Q в III стандартном и aVF отведениях (до 7–9 мм) по сравнению с таковой у детей более старшего возраста и взрослых. 6. Соотношение величины зубцов R ив стандартных отведениях меняется в сторону еще большего увеличения зубца R в I, II стандартных отведениях и уменьшения глубины зубца S. 7. Уменьшается высота зубцов R в правых грудных отведениях, а в левых грудных увеличивается. Глубина зубцов S уменьшается слева направо от V1 к V5 (V6). ЭКГ у школьников 7–15 лет (рис. 6). ЭКГ школьников приближается к ЭКГ взрослых людей, но еще имеются некоторые отличия 1. ЧСС уменьшается в среднему младших школьников до 85–90 уд/мин, у старших школьников – до 70–80 уд/мин, но отмечаются колебания ЧСС в больших пределах. Часто регистрируется умеренно выраженная и выраженная синусовая аритмия. 2. Несколько снижается вольтаж зубцов комплекса QRS, приближаясь к аналогичному у взрослых. 3. Положение ЭОС: чаще (50%) – нормальное, реже (30%) – вертикальное, редко (10%) – горизонтальное. 4. Продолжительность интервалов ЭКГ приближается к таковой у взрослых. Длительность PQ не превышает 0,17–0,18 с. 5. Характеристики зубцов Р и Т такие же, как у взрослых. Отрицательные зубцы Т сохраняются в отведении V4 до 5–11 лет, в V3 – до 10–15 лет, в V2 – до 12-–16 лет, хотя в отведениях V1 и V2 отрицательные зубцы Т допускаются и у здоровых взрослых. 6. Зубец Q регистрируется непостоянно, но чаще, чему детей раннего возраста. Его величина становится меньше, чему дошкольников, нов отведении он может быть глубоким (до 5–7 мм. 7. Амплитуда и соотношение зубцов R ив различных отведениях приближаются к таковым у взрослых. Функциональная классификация различных отделов сосудистого русла В соответствии с функциональной нагрузкой, которую выполняют различные отделы сосудистого русла, их можно делить на 7 основных соединенных отделов 1) артерии крупные, преимущественно эластического типа, которые в связи сих демпфирующим действием на пульсирующий кровоток, создаваемый сокращением желудочка, и за участие в поддержании диастолического кровотока получили название котла, или компрессионной камеры 2) артерии среднего калибра, преимущественно мышечного типа, которые частично выполняют туже функцию, но анатомический диаметр и активный сократительный тонус которых позволяют им влиять на распределение кровотока между органами и частями тела 3) мелкие артерии — начало резистивного отрезка артериального русла, обеспечивающего распределение кровотока 4) артериолы, терминальные артерии с прекапиллярными сфинктерами и шунтовые сосуды — краны сосудистой системы 5) капилляры — плацдарм обменных процессов истинные, образующие густую сеть, и проходные, артериовенозные (А — В, которые шунтируют артериальную сеть с венулярной; 6) венулы с посткапиллярными сфинктерами — первый отрезок емкостных сосудов, регулирующих гидростатическое давление в капиллярах и условия образования тканевой жидкости 7) вены, основное емкостное депо, определяющее темпы возврата крови. |