аааак. 2я тема
 Скачать 115.45 Kb.
|
|
8-я тема 46-летняя замужняя домохозяйка... жаловалась на припадки сильного головокружения, сопровождаемые легкой тошнотой, которые случались с ней четыре или пять раз в неделю. Во время этих приступов ей начинало казаться, что комната вокруг нее "мерцает" и сама она "куда-то плывет", не в силах удержать равновесие. По необъяснимой причине приступ почти всегда начинался около 4 часов после полудня. Обычно при начале припадка она была вынуждена лечь на кушетку, и часто ее состояние не улучшалось до 7 или 8 часов вечера. Придя в себя, она обычно проводила остаток вечера перед телевизором и часто засыпала прямо в гостиной, добираясь до своей постели не раньше 2 или 3 часов ночи. Пациентку неоднократно осматривали терапевт общего направления, невропатолог и отоларинголог, и каждый раз ее признавали физически здоровой. После проведения проверки на переносимость глюкозы гипогликемия (пониженное содержание сахара в крови) также была исключена. Когда ее попросили рассказать о ее замужестве, пациентка описала своего мужа как тирана, часто излишне требовательного и словесно оскорбляющего ее и их четверых детей. Она призналась, что каждый день со страхом ждала его возвращения домой с работы, зная, что он непременно скажет, будто в доме беспорядок, а обед, если он приготовлен, покажется ему невкусным. В последнее время, с началом болезни пациентки, когда из-за своих припадков она не могла готовить обед, мужу и детям приходилось ходить обедать в "Макдональдс" или в местную пиццерию. После этого муж обычно усаживался смотреть баскетбол в спальне, и общение между супругами было минимальным. Несмотря на эти трудности, пациентка утверждала, что любит своего мужа и очень нуждается в нем. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 1.Больная имеет конверсионное расстройство (истерия), являются выражением психологического конфликта или психологической потребности (например, «уйти» от психосоциального стресса – муж тиран) и выражает себя соматическими (телесными) симптомами. У пациентки наблюдаются нарушения координации в виде припадков сильного головокружения, сопровождаемые легкой тошнотой, которые случались с ней четыре или пять раз в неделю, что также характерно для заболевания. Евгения, 36-летняя женщина, так рассказывала о своих симптомах, выходящих далеко за рамки обычных симптомов ее саркоидоза (туберкулезного заболевания). «До операции у меня были небольшие боли, но ничего такого, что бы меня по-настоящему беспокоило. После операции у меня начались сильные боли в грудной клетке и в ребрах, и это как раз те проблемы, которых не было раньше... Я обращалась в службу неотложной помощи поздно вечером, где-то в 11, в 12 или в 1 час ночи. В больнице я принимала лекарства, на следующий день боль прекращалась, и я возвращалась домой. Это было как раз в то время, когда я обращалась к другим врачам с жалобами по тому же поводу чтобы выяснить, в чем дело, и они ничего не смогли у меня найти... ...Бывает, что когда я выхожу куда-нибудь или мы с мужем идем на прогулку, нам приходится возвращаться из-за того, что у меня начинаете боль... Часто я просто не могу делать что-то из-за болей в грудной клетке... Два месяца назад, когда доктор осматривал меня, другой доктор делал мне рентген, делали исследование крови и всякого другого, доктор сказал, что не видит признаков саркоидоза». Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 1. Предварительный диагноз – хроническое соматоформное болевое расстройство, связанное с психологическими факторами, в данном случае пациент не симулирует, а искрение предъявляет жалобы на интенсивность, постоянство нестерпимой боли, которую нельзя полностью объяснить физиологическим процессом соматической болезни, что можно связать с эмоциональными и психосоциальными проблемами (туберкулезное заболевание), вызванными после операции и включающие психалгический характер. Светлана жаловалась на боли в области брюшной полости, мучившие ее с 17 лет. Для определения причин этих болей пришлось произвести хирургическое вмешательство, которое, тем не менее, не смогло помочь поставить какой-либо определенный диагноз. У нее было несколько беременностей, каждый раз сопровождавшихся тошнотой, приступами рвоты и болями в области брюшной полости; наконец ей удалили матку. С 40 лет Светлана стала испытывать сильные головокружения и обмороки, которые, как ей в конце концов сказали, могли быть признаком множественного склероза или опухоли мозга. В течение длительных периодов времени она оставалась прикованной к постели из-за общей слабости и нечеткости зрения, испытывая трудности с мочеиспусканием. В возрасте 43 лет ее обследовали на предмет наличия грыжи, поскольку она жаловалась на появление вздутий на теле и непереносимость многих видов пищи. Кроме того, она подвергалась госпитализации и обследованию для выявления возможных неврологических и почечных нарушений и гипертонии, но ни в одном случае не был поставлен точный диагноз. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 1. Предварительный диагноз у данной пациентки это соматизированное расстройство. Постоянные навязчивые и катастрофические жалобы, которые не подтверждаются клиническими обследованиями (она жаловалась на появление вздутий на теле и непереносимость многих видов пищи, подвергалась госпитализации и обследованию для выявления возможных неврологических и почечных нарушений и гипертонии, но ни в одном случае не был поставлен точный диагноз), также часто в сочетании с тревожными расстройствами и депрессивным фоном (оставалась прикованной к постели из-за общей слабости и нечеткости зрения, испытывая трудности с мочеиспусканием). Множество различных смиптомов, включая болевые симптомы (это боли в области брюшной полости), симптомы связанные с расстройством ЖКТ (тошнота, вздутий на теле и непереносимость многих видов пищи), с половой функцией (такие как нарушения менструального цикла или эрексии) и неврологические симптомы (нечёткость зрения, прикованность к пастели). На фоне этого возможно возникновение тревоги и депрессии. Всё вышеперечисленное характеризует данную болезнь. 9-я тема Пациент – 36-летний торговый агент, женат. Имеет двоих детей. Проблема. Пациент помещен в психиатрическую клинику после нервного срыва с психомоторным возбуждением, спутанностью и суицидальными мыслями. За четыре недели до госпитализации он посещал шестидневный курс личностного развития, организованный его фирмой. Во время прохождения курса стал чрезмерно возбужденным и говорливым, втягивал людей в спор днем и ночью и слишком много пил. Кроме того, у пациента была половая связь с одной из участниц семинара. После возвращения домой у него был срыв, проявившийся в возбуждении и беспокойстве с частой сменой настроения. То он чувствовал себя чрезмерно счастливым без заметного повода, строил нереальные планы, был чрезмерно активен, разговорчив и назойлив. В другое время пациент был удручен и обессилен чувством вины, суицидальными мыслями и беспокойством, говорил людям, что может читать их мысли и предсказывать будущее, что получает символические послания от людей по телевизору, что обладает телепатическими способностями, что он избран для специальной миссии и поэтому его преследуют враги. В то же время пациент ощущал, что все вокруг кажется нереальным, как на сцене. Ночью пациент плохо спал, как бы организовывая свою работу. За день до госпитализации его состояние совсем расстроилось. В офис он явился возбужденным и растерянным и объявил коллегам, что он – директор компании и что все они собираются в кругосветное путешествие. Его привезли домой и вскоре поместили в клинику. Анамнез. Пациент был единственным ребенком в семье. Его отец работал садовником в провинциальном городе. После средней школы пациент прошел подготовку как торговый агент по продаже текстиля и с 27 лет работал на большой текстильной фабрике. Женился в 24 года, имеет двоих детей, которым на момент госпитализации было 9 и 11 лет. Семья живет в собственном доме. Финансовое положение – довольно хорошее. Пациент всегда был экстравертированным и энергичным, но при этом и очень сознательным, амбициозным и довольным своей работой. Он считался инициативным работником, и его усилия ценились работодателями. Психический статус. После госпитализации пациент выглядел растерянным и возбужденным, но полностью ориентированным. Он был чрезмерно разговорчив, одержим различными идеями и в то же время казалось, что он отвечает на слуховые галлюцинации. На следующий день пациент был чрезмерно возбужден и смущен, говорил, что «приговорен к смерти и его жизнь в опасности». Свет, который он видел через окно, символизировал, что он находится под специальным наблюдением. Звезда в небе была «неопознанным летающим объектом, который прибыл, чтобы забрать его с Земли». В палатном шуме он различал голоса, которые высмеивали его. Лица на экране телевизора, а также музыка казались искаженными. Пациент чувствовал, что другие люди могли «плавать в его голове», изменять его мысли и навязывать эмоции и импульсы, которые ему не принадлежали. В то же время пациент был раздражителен и словесно агрессивен, он непрерывно говорил, при этом имела место скачка идей. Течение заболевания. После лечения галоперидолом по 10мг в день пациент стал постепенно успокаиваться и через десять дней психоз полностью исчез. Пациент был слегка депрессивен на протяжении следующей недели. После чего его семья посчитала, что он находится в нормальном психическом состоянии. Нарушения каких психических функций преобладают в данном случае? Определите ведущие синдромы. Определите нозологический диагноз и обоснуйте его. 1. В данном случае преобладают: 1) нарушение мышления по продуктивности - бредовые идеи (больной имеет бред преследования и величия): говорил людям, что может читать их мысли и предсказывать будущее, что получает символические послания от людей по телевизору, что обладает телепатическими способностями, что он избран для специальной миссии и поэтому его преследуют враги. В то же время пациент ощущал, что все вокруг кажется нереальным, как на сцене. В офис он явился возбужденным и растерянным и объявил коллегам, что он – директор компании и что все они собираются в кругосветное путешествие; на следующий день пациент был чрезмерно возбужден и смущен, говорил, что «приговорен к смерти и его жизнь в опасности»; лица на экране телевизора, а также музыка казались искаженными. Пациент чувствовал, что другие люди могли «плавать в его голове», изменять его мысли и навязывать эмоции и импульсы, которые ему не принадлежали. Нарушение темпа мышления, а именно ускорение: «Он непрерывно говорил, при этом имела место скачка идей»; 2) двигательно-волевые нарушения (гипербулия): «Во время прохождения курса стал чрезмерно возбужденным и говорливым, втягивал людей в спор днем и ночью и слишком много пил. Кроме того, у пациента была половая связь с одной из участниц семинара. Ночью пациент плохо спал, как бы организовывая свою работу». 3) нарушение восприятия, которые характеризуются как, зрительные иллюзии: «Получает символические послания от людей по телевизору; свет, который он видел через окно, символизировал, что он находится под специальным наблюдением» и сложные слуховые галлюцинации: «В палатном шуме он различал голоса, которые высмеивали его»; 4) нарушение стойкости эмоций (эмоциональная лабильность): «После возвращения домой у него был срыв, проявившийся в возбуждении и беспокойстве с частой сменой настроения. То он чувствовал себя чрезмерно счастливым без заметного повода, строил нереальные планы, был чрезмерно активен, разговорчив и назойлив. В другое время пациент был удручен и обессилен чувством вины, суицидальными мыслями и беспокойством». 2. Ведущими синдромами являются: 1) парафренный синдром - бредовый синдром, который характеризуется сочетанием фантастических бредовых идей, чаще всего величия и преследования, а также явлениями психического автоматизма и галлюцинациями или псевдогаллюцинациями. При нём может повышаться фон настроения, больные ведут себя с переоценкой собственной личности. 2) маниакально-депрессивный синдром - представляет собой специфическое психическое нарушение, обусловленное чередованием двух полярно противоположных состояний – мании и депрессии. Эти синдромы особо выражены у больного, что можно заметить по симптомам из пункта 1. 3. По моему мнению больной имеет шизоаффективное расстройство смешанного типа, так как для него характерно: -возникает приступообразно, часто после стрессового воздействия (у данного больного нервный срыв); наличие аффективных (маниакальных и депрессивных) симптомов; симптомы шизофрении и аффективных расстройств представлены одновременно при одном обострении; наличие шизофренических симптомов; но при этом нет достаточных оснований для постановки диагноза шизофрении, либо маниакально-депрессивного психоза. Больной Э., 21 год. Поступил в сопровождении родственников. Жалобы на плохое настроение. Проблема. Со слов отца, состояние изменилось несколько недель назад, когда стал неадекватным, появилась бессонница, стал разговаривать сам с собой, неожиданно ударил отца. Незадолго до госпитализации поссорился со своей девушкой. Настоящее поступление связано с тем, что накануне закрылся в квартире, забил дверь гвоздями и никого в нее не впускал. Анамнез. Рос и развивался без особенностей, наследственность психическими заболеваниями не отягощена. В школу пошел с 7 лет. Учился удовлетворительно, окончил 10 классов, служил в армии танкистом. В настоящее время учится в торговом институте. Проживает с родителями. Материально-бытовые условия удовлетворительные, отношения с родителями до настоящего времени складывались доброжелательно. Часто болеет простудными заболеваниями. Неврологически: рефлексы с рук и ног D=S, менингиальных знаков, патологических рефлексов не обнаружено, реакция зрачков на свет живая. Соматически: границы сердца несколько расширены влево, пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме. Психическое состояние: контакту доступен. Ориентировка в месте, времени, собственной личности сохранена. Мышление в обычном темпе. Пре беседе перескакивает с одной темы на другую. Рассказал, что закрылся в квартире, потому что так приказали «голоса», которые он слышал из-за стены. Отмечает, что «голоса» обсуждали его, комментировали его поведение. Считал, что родители не его, от них сохранилась только «оболочка». При беседе иногда замолкает и к чему-то прислушивается. Подтвердил предположение, что слышит посторонние «вицеголоса». Эмоционально невыразителен. Память не нарушена, интеллект соответствует полученному образованию. Критики к высказываниям нет. Нарушения каких психических функций преобладают в данном случае? Определите ведущий синдром. Определите нозологический диагноз и обоснуйте его. 1.У больного преобладают такие нарушения психических функций: 1) нарушение мышления по продуктивности (бредовые идеи): «Рассказал, что закрылся в квартире, потому что так приказали «голоса», которые он слышал из-за стены. Считал, что родители не его, от них сохранилась только «оболочка». При беседе иногда замолкает и к чему-то прислушивается. Подтвердил предположение, что слышит посторонние «вицеголоса», из-за которых больной накануне закрылся в квартире, забил дверь гвоздями и никого в нее не впускал»; 2) нарушение речи (наличие неологизмов): «Слышит посторонние «вицеголоса»»; 3) нарушение восприятия (истинные сложные слуховые галлюцинации): «Рассказал, что закрылся в квартире, потому что так приказали «голоса», которые он слышал из-за стены. Отмечает, что «голоса» обсуждали его, комментировали его поведение; При беседе иногда замолкает и к чему-то прислушивается»; 4) нарушение выраженности эмоций (эмоциональная гипостезия): «Эмоционально невыразителен». 2. Ведущим является параноидный синдром, отмечается наличием галлюцинаций, которые занимают ведущее место, вторичного бреда, а также изменения в эмоциональной сфере и поведении. 3. Острое шизофреноподобное психотическое расстройство характеризуется острым возникновением и стабильными психотическими симптомами, которые являются критериям шизофрении: наличие галлюцинаторных голосов «отмечает, что «голоса» обсуждали его, комментировали его поведение», заставляющих выполнять определенные действия «рассказал, что закрылся в квартире, потому что так приказали «голоса», которые он слышал из-за стены». И как результат наличие вторичного бреда. Расстройства продолжаются меньше месяца и связаны со стрессом: «Незадолго до госпитализации поссорился со своей девушкой». У больного ещё наблюдались эмоциональная гипостезия и неологизмы. Острое шизофреноподобное психотическое расстройство у больного поставлено на основе всего выше перечисленного. Больная И., 16 лет. На прием к психиатру привела мама. Сама больная отнеслась к этому визиту безразлично, жалоб никаких не высказывала. Мама жаловалась, что в последние месяцы дочь стала проводить время в одиночестве, ничем не интересуется, перестала за собой следить. Анамнез. В семье – старший ребенок. Росла без отца. Воспитывалась больше бабушкой и дедушкой, которые ей во всем старались угождать. Во время учебы в школе занималась бальными танцами, любила рисование. Училась удовлетворительно. Несколько лет назад увидела, как в автобусе умерла женщина от сердечного приступа. После этого случая, ребенка как подменили. Бросила танцы, перестала увлекаться рисованием, отказывалась от прогулок с подругами. Стала пассивной, большую часть времени смотрела телевизор. Успеваемость в школе резко снизилась, отказывалась выполнять любые школьные задания. В последние месяцы совершенно в себе замкнулась, ни с кем не общалась, свободное время проводила у себя в комнате, не следила за внешним видом и своей одеждой. Ела мало. Во время тяжелой болезни своей младшей сестры, была ко всему полностью безразлична. К лечению отнеслась равнодушно. |