СЕПСИС-3. 3й международный консенсус определений для сепсиса и септического шока (Сепсис3). Полная версия
 Скачать 235.52 Kb.
|
|
3-й международный консенсус определений для сепсиса и септического шока (Сепсис-3). Полная версия. ГлавнаяБиблиотекаСтатьи 29 Марта 2016 Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) //JAMA. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810. Перевод: Конкин Андрей Анатольевич, н.с., отделение анестезиологии и реанимации отдела термических поражений, ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства Здравоохранения РФ Адрес: 117997, Большая Серпуховская, дом 27, г. Москва, Российская Федерация Сепсис, синдром физиологических, патологических и биохимических нарушений, вызванный инфекцией, является большой проблемой для здравоохранения, так как затраты на его лечение в 2011 году в США достигли цифры в $ 20 млрд., что составило 5,2% от всех затрат госпиталей [1]. Регистрация случаев заболевания сепсисом неуклонно растёт [2,3], что вероятно связано со старением населения, с большим количеством сопутствующей патологии и лучшим распознаванием сепсиса [4]. И хотя истинная частота возникновения случаев сепсиса остаётся неизвестной, самые консервативные оценки показывают на то, что во всём мире сепсис является лидирующей причиной летальности у пациентов в критическом состоянии [6,7]. К этому же, мы всё больше и больше начинаем понимать, что пациенты, пережившие сепсис, часто имеют длительную нетрудоспособность, связанную с нарушениями физического состояния, психологическими и когнитивными нарушениями и это требует дополнительных и значительных затрат на реабилитацию и социальную адаптацию [8]. В 1991 году согласительная конференция [9] разработала исходные определения, которые фокусировались на преобладающим на тот момент мнением, что сепсис развивается в результате системного воспалительного ответа хозяина на инфекцию (Systemic inflammatory response syndrome или SIRS) или ССВО (Синдром системного воспалительного ответа). Вкладка 1.
Сепсис, течение которого осложнилось развитием органной дисфункции, был определён, как «Тяжёлый сепсис», который, в свою очередь, мог прогрессировать до «Септического шока». Септический шок был определён, как «вызванная сепсисом гипотензия, рефрактерная к адекватной инфузионной терапии». В 2001 году рабочая группа, признавая ограничения данных определений, расширила лист диагностических критериев, но не предложила альтернативы из-за отсутствия подтверждающих документов [10]. В результате определения «Сепсис», «Септический шок» и «Органная дисфункция» в течение двух десятилетий оставались без изменений. Процесс разработки новых определений Руководствуясь необходимостью изменения текущих определений [11], Европейское общество медицины критических состояний и Общество медицины критических состояний (European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine) в январе 2014 собрали рабочую группу из 19 человек, которые являлись специалистами в инфекционных болезнях, хирургии и пульмонологии. Рабочей группе вышеназванными обществами была оказана неограниченная финансовая поддержка, что позволило обеспечить рабочей группе полную автономность. Каждое общество назначило сопредседателей (Drs. Deutschman and Singer), которые, в свою очередь, выбрали членов рабочей группы, основываясь на их опыте проведения научных экспертиз в сфере эпидемиологии сепсиса, клинических исследованиях, базовых или трансляционных исследованиях. Рабочая группа провела 4 встречи в период между январём 2014 и январём 2015 гг., между встречами общение происходило по электронной почте, так же как и голосование. Существующие определения были пересмотрены в свете расширенного понимания патобиологии и возможности анализа огромной базы данных электронных историй болезни. Процесс формирования консенсуса экспертов базировался на текущем понимании изменений в функционировании органов, в морфологии, биологии клетки, биохимии, иммунологии и циркуляции, вызванных сепсисом (именуемых, как патобиология) и привёл к соглашению об обновлении определений и тестированию критериев на основе клинических данных. Различие между определениями и клиническими критериями обсуждены ниже. Были проведены тесты на согласованность между потенциальными клиническими критериями и возможностью этих критериев прогнозировать исходы при сепсисе, что необходимо как для определения срока перевода в ОРИТ или смерти. Эти исследования были проведены в многочисленных электронных историях болезни, также и при отсутствии различных шкал оценки органной дисфункции и при вопросе обобщения данных [12]. Также, для определений и критериев, описывающих септический шок, применялись литературные обзоры и методы прогнозирования Delphi [13]. При накоплении данных, рекомендации рабочей группы поддерживались доказательствами, включающими оригинальные исследования, циркулирующими в больших международных сообществах и других соответствующих органах экспертной оценки и одобрения (31 сообщество, список которых приведён в конце обзора). Проблемы, решаемые рабочей группой Рабочая группа стремилась дифференцировать сепсис от неосложнённой инфекции и обновить определения сепсиса и септического шока для более глубокого понимания патобиологии процесса. Определение есть описание концепции заболевания и, таким образом, определение сепсиса смогло бы описать, что же такое сепсис. Выбранный таким образом подход позволил обсуждать биологические концепции, которые в настоящее время всё ещё не до конца поняты, а именно влияние генетики и клеточных аномалий. Концепция сепсиса, как болезни, основывается на факте, что именно инфекция является пусковым механизмом, но в то же время признаёт существование проблем при микробиологической идентификации инфекции. В задачи рабочей группы не входило рассмотрение определений инфекции. Рабочая группа признала, что сепсис есть синдром без приемлемых в настоящее время критериев для проведения стандартного диагностического теста и что нет никакого процесса, позволяющего измерять некие переменные определений сепсиса и септического шока, что есть ключевой недостаток существующих определений и именно это и ведёт к большому количеству вариаций при регистрации заболеваемости сепсисом и смертности от сепсиса (см. обсуждение ниже). Рабочая группа решила, что существует насущная необходимость иметь те функции, которые можно идентифицировать и измерить у отдельных пациентов и стремилась предложить критерии, обеспечивающие некую однородность или единообразие. В идеале, такие критерии могли бы идентифицировать все элементы сепсиса (инфекцию, ответ хозяина, органную дисфункцию), быть достаточно простыми и незамедлительно доступными для применения, с разумной стоимостью и не быть обременительными для клиники. В тоже время, должна быть обеспечена возможность проспективно проверять правильность этих критериев с имеющимися крупными клиническими наборами данных. К тому же, клинические критерии должны быть возможны к применению вне госпиталя, в приёмном отделении, в палатах ЛПУ с возможностью наилучшей идентификации пациента с подозрением на инфекционный процесс и с оценкой вероятности прогрессирования этого процесса до состояния, угрожающего жизни пациента. Такое раннее обнаружение чрезвычайно важно, так как быстрый менеджмент септического пациента может улучшать исходы [4]. В дополнение, для предоставления более последовательной и воспроизводимой картины случаев возникновения сепсиса и его исходов, рабочая группа стремилась объединить биологическую и клиническую идентификацию сепсиса с его эпидемиологией и кодированием. Выявленные проблемы и возможности. Оценка применимости определений при отсутствии «Золотого стандарта» Сепсис не является специфическим заболеванием, это больше синдром, включающий в себя всё ещё не до конца понятую патобиологию процесса. В настоящее время это может быть идентифицировано «созвездием» клинических признаков и симптомов у пациента с подозрением на инфекцию. И так как не существует диагностического теста наличия сепсиса уровня «золотого стандарта», рабочая группа добилась определений и вспомогательных клинических критериев, которые были бы понятны и выполнимы, в полной мере полезны и применимы. Прогресс в понимании патобиологии сепсиса. Сепсис является многогранным ответом хозяина на инфекционный патоген, и этот ответ может быть существенно усилен влиянием эндогенных факторов [14,15]. Концепция сепсиса, как инфекции с не менее, чем 2 из 4-х критериев SIRS избыточно фокусируется исключительно на воспалительном ответе. Но применимость SIRS для описания патобиологии сепсиса было поставлено под сомнение. Сейчас сепсис – это вовлечение в процесс ранней активации как про-, так и анти- воспалительного ответа [16], наряду с большими изменениями в неимунологических путях, таких как кардиоваскулярный, нейронный, вегетативный, гормональный, биоэнергетический, метаболический и антикогуляционный [14,17,18], все из которых имеют определённое прогностическое значение. Даже тяжёлая органная дисфункция не связана с существенной гибелью клеток [19]. Также, особое значение имеет существенная биологическая и клиническая гетерогенность в популяции пациентов, страдающих от сепсиса [20]. Здесь и возраст, и наличие сопутствующих заболеваний, и конкурентные повреждения (включая хирургию), и медикаментозная терапия, и источник инфекции – всё это усложняет понимание патобиологии процесса развития сепсиса [21]. При этом, такое разнообразие влияющих факторов не позволяет надлежащим образом повторить патобиологию сепсиса ни на животных моделях, ни при использовании компьютерных симуляторов [14]. В будущем, изучение многоканальных молекулярных механизмов, таких как транскриптомика или изучение РНК, молекулярных механизмов метаболизма и идентификации протеинов, вероятно смогут привести к созданию лучших, чем сегодня, характеристик подвидов в популяции пациентов, страдающих от сепсиса [22, 23]. Открытие подобных механизмов позволит провести дифференциацию сепсиса от неинфекционных повреждений, таких как травма или панкреатит, при которых похожие биологический и клинический ответы также запускаются эндогенными факторами [24]. Основные концепции сепсиса, описывающие их изменчивую натуру, указаны во Вкладке 2.
|