3. Какие органы относятся к внутренним женским половым органам
 Скачать 7.31 Mb.
|
|
ИЗМЕРЕНИЕ РАЗМЕРОВ ТАЗА (пельвиометрия) № п/п Этапы выполнения Методика выполнения 1 Оснащение Измерение таза производят специальным инструментом — тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению 2 Положение женщины Женщина лежит на спине, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. 3 Техника проведения пельвиометрии Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы шкала с делениями была обращена кверху, большие и указательные пальцы держали пуговки, а III и IV пальцами (средними и безымянными) находят опознавательные костные точки, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. 4 Distantia spinarum Расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед- неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см. 5 Distantia christarum Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, в среднем равняется 28-29 см. 6 Distantia trochanferica Расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Размер равен 31-32 см. 7 Conjugata externa Наружная конъюгата - прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхнее-наружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которую находят между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). Для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу. Ямка легко определяете осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см, по ее величине судят о размере истинной конъюгаты, для этого из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. ПРОВЕДЕНИЕ НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому) № п/п Этапы выполнения Методика выполнения 1 Положение пациентки при исследовании Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу. 2 Первый прием наружного акушерского Определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы исследования пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается «пустым». 3 Второй прием наружного акушерского исследования С помощью второго приема Леопольда определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно. 4 Третий прием наружного акушерского исследования Определяют предлежащую часть, отношение ее ко входу в малый таз и получают представление о величине головки плода. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. 5 Четвертый прием наружного акушерского исследования Четвертым приемом определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом. Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости. О степени вставления головки большим или малым сегментом можно судить по данным пальпации. При четвертом приеме пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе или опустилась глубже, если пальцы расходятся — головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется. При высоком стоянии головки исследующий может подвести под нее пальцы рук. ОПРЕДЕЛЕННИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА № п/п Этапы выполнения Методика выполнения 1 Положение беременной Женщина лежит на спине, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. 2 Оснащение Используются сантиметровая лента (возможно использование тазомера). 3 Измерение окружности живота С помощью сантиметровой ленты определяют наибольшую окружность живота на уровне пупка. В конце беременности она обычно равна 90-100 см.Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении. 4 Определение высоты стояния дна матки Измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением проводят с помощь сантиметровой ленты. Начало сантиметровой ленты одной рукой фиксируют на уровне верхнего края лонного сочленения беременной, далее лента разворачивается по всему животу женщины, через пупок, по направлению к мечевидному отростку. После этого, второй рукой определяют дно матки и фиксируют эту точку как показатель высоты стояния. В последние 2-3 недели беременности эта высота равна 36- 37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается - 34-35 см. Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером, с помощью которого может быть также определен и размер головки плода. Точки приложения пуговок тазомера соответствуют точкам приложения сантиметровой ленты. 5 Определение предполагаемой массы плода Массу внутриутробного плода ориентировочно определяют по окружности живота (ОЖ) и высоте стояния дна матки (ВСДМ) чаще по формуле Лебедева Предполагаемая масса плода (ПМП) = ВСДМ х ОЖ ВЫСЛУШИВАНИЕ СЕДЦЕБИЕНИЯ ПЛОДА (аускультация) № п/п Этапы выполнения Методика выполнения 1 Положение пациентки Учитывая, что роды проходят в свободных позициях роженицы, то возможна аускультация в различных положениях женщины. Классический вариант положения беременной при выслушивании частоты сердцебиения плода – лежа. 2 Оснащение Аускультация живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. 3 Техника и особенности проведения аускультации Выслушивание сердечных тонов плода производят стетоскопом, широкий раструб которого ставят на обнаженный живот беременной или роженицы. Врач или акушерка прикладывает ухо к противоположному раструбу стетоскопа так, чтобы ушная раковина полностью закрыла плоский раструб (во избежание выслушивания шумов окружающей среды) и слегка прижимает стетоскоп к животу женщины не касаясь его руками. Врач проводит аускультацию, при чём для исключения ошибок, связанных с возможных выслушиваний материнских «шумов», параллельно определяя пульс матери на запястье. Частота сердцебиения плода подсчитывается в течение 30 с. Чтобы уловить аритмию или изменение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин. Точки выслушивания сердцебиения плода При аускультации живота определяются сердечные тоны плода, которые прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева - при первой позиции, справа - при второй. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается выше пупка, слева - при первой позиции справа - при второй. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода. Если головка слева Если головка справа При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. В норме частота сердцебиение плода 110-170 ударов в минуту, ритмичное, ясное. Осмотр и определение целости последа № п/п Этапы выполнения Методика выполнения 1 Осмотр материнской поверхности последа Послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на большой гладкий поднос и тщательно осматривают целость плацентарной ткани, одну дольку за другой. Должны быть хорошо выражены борозды между дольками плаценты, поверхность должна быть гладкой, покрытой тонким слоем децидуальной оболочки и иметь серовато-синий цвет. Далее, аккуратно, методично, по всей окружности плаценты, двумя марлевыми тампонами, осушают от крови и отодвигают оболочки от края плаценты, внимательно осматривая ее края – края плаценты обычно гладкие и не имеют отходящих от них рванных сосудов; отмечают участки жировой дегенерации, кальциноз, инфаркты, вдавления, плотные сгустки крови, кисты, цвет и консистенцию ткани. 2 Осмотр края плаценты При обнаружении задержки дольки плаценты в полости матки или при подозрении на дефект плацентарной ткани показана ручная ревизия полости матки и удаление задержавшейся дольки плаценты. 3 Осмотр плодовой поверхности последа Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой – кверху. Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их. Осматривают место прикрепление пуповины, целостность водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Измеряют длину пуповины, отмечают наличие истинных или ложных узлов и т.д.. 4 Осмотр оболочек Убедившись в целости плаценты, нужно проследить, не отходят ли от краев ее сосуды в оболочки. Если обнаруживается обрыв сосуда в оболочках, то делается вывод о наличии добавочной дольки, оставшейся в полости матки. При дальнейшем осмотре оболочек уточняют место их разрыва и все ли они родились. Чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже она располагалась в полости матки. Если оказывается, что недостает большой части оболочек, врач обязан удалить их из полости матки, производя ручное обследование последней. Если задержались небольшие обрывки оболочек и нет кровотечения, нет необходимости в их искусственном удалении. 4 Дальнейшие действия Убедившись в целости последа, определяют его массу (путем взвешивания) и размер по двум диаметрам в сантиметрах (измеряют сантиметровой лентой или линейкой) со стороны материнской поверхности плаценты. Сведения о состоянии последа, его целостности, вес и размер, длину пуповины вносят в историю родов и подписывает врач. ОКАЗАНИЕ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ ПО ЗАЩИТЕ ПРОМЕЖНОСТИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДАХ № п/п Этапы выполнения Методика выполнения 1 Положение акушерки Акушерка наблюдает за продвижением головки плода. Как только головка прорезалась (то есть не уходит вглубь после потуги) располагается справа от роженицы и приступает к защите промежности. 2 1-й момент Регулирование продвижения прорезываю-щейся головки Три пальца правой руки располагают на прорезывающейся головке. Касаясь головки пальцами во время потуги, задерживают быстрое продвижение головки и предупреждают ее преждевременное разгибание. При сильных потугах можно помогать и левой рукой. Для этого кисть левой руки располагают на лобке, ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное продвижение. Возможно поддерживать промежность ладонной поверхностью правой руки. В паузах между потугами пальцы левой руки остаются на головке, а правая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производит так называемый заем тканей. Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется ее избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заем тканей» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки. 5 2 момент Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза, роженице Выведение головки запрещают тужиться, для чего просят роженицу дышать ртом. Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку захватывают всей левой рукой и постепенно осторожно разгибают, в то же время правой рукой сводя с головки ткани промежности. При постепенном разгибании над промежностью сначала показываются лоб, лицо и подбородок, при этом растяжение промежности достигает высшей степени. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), производят перинео- или эпизиотомию. 6 Освобождение плечевого пояса Родившаяся головка поворачивается лицом к правому или левому бедру матер Роженице предлагают потужиться во время чего и происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики встают в прямой размер таза. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковой дуге и после этого осторожно сводят промежность с заднего плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задерживается, разрешается следующий прием. Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей. Затем головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После чего головку приподнимают кверху и над промежностью выкатывается заднее плечико. Кроме того, вывести заднее плечико можно повторив выше указанный прием - головку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спускают с плечиков ткани промежности. 7 Рождение туловища После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху; при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений. РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ № п/п Этапы выполнения Методика выполнения 1 Подготовка к каждым родам рабочего места Родильный зал должен иметь температуру воздуха не ниже 25°C, хорошо освещен, не должно быть сквозняков, должны быть подготовлены теплые сухие полотенца и пеленки. Должно быть место для проведения реанимации – пеленальный или реанимационный стол с ровной поверхностью под источником лучистого тепла, иметься часы с секундной стрелкой, чистые (стерильные) перчатки 2 Критерии оценки состояния новорожденного для принятия решения о необходимости проведения реанимации Оценивается дыхание: крик или экскурсия грудной клетки, глубина и симметричность дыхательных движений, наличие признаков патологического дыхания (нерегулярное по типу «гаспинг» и/или стонущий выдох, брадипноэ - меньше 30 дыхательных движений). Так же оценивается сердечная деятельность - частота сердечных сокращений посредством аускультации на левой стороне грудной клетки или пальпации у основания пуповины (норма – больше 100 ударов в минуту) и цвет кожных покровов (розовые, цианотичные или бледные) Шаги проведения реанимации 1. Придать ребенку правильное положение Ребенка переносят на подогретый реанимационный стол, укладывают и дополнительно обсушивают теплой пеленкой, т.к. это стимулирует самостоятельное дыхание. Ребенок должен лежать на спинке, под плечи подкладывается валик для создания умеренного разгибательного положения головки. Валик подкладывают всем детям весом до 4000грамм, при большей массе новорожденного использование валика не требуется, т.к. у этих детей достаточно выражен подкожножировой слой на спинке и плечевом поясе. |