4 История медицины как наука. Классификация современной медицины, источники изучения медицины
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
5.4. Развитие медицинской науки в СССР и РФ: ГИНЗ, ВИЭМ, АМН и РАМН. (Н.И. Вавилов, З.В. Ермольева, Д.И. Ивановский и др.) ГИНЗ – государственный институт народного здравоохранения. В него входило 8 НИИ (институт контроля вакцины и сыворотки, санитарно-гигиенический институт, институт протозойных болезней и химиотерапии, микробиологии и др.). В 30-е годы входившие в ГИНЗ институты стали самостоятельными научными учреждениями. В 1932г. – ВИЭМ всесоюзный институт экспериментальной клиники, лаборатории в Москве, в Сухуми – обезьяний питомник и др. Наиболее массовым заболеванием в те годы была малярия. В 1934г. эпидемия достигла максимума (свыше 9 миллионов зарегистрированных случаев). В 1934г. советские ученые получили новые противомалярийные средства – акрихин и плазмоцид, которые заменили импортный хинин. К 1940 году заболеваемость снизилась в 3 раза. Борьба с социальными болезнями (туберкулез, трахома, венерические болезни) проводилась в государственном масштабе. В 1919-1920гг – создаются туберкулезные диспансеры. Кох «Слезы нищеты, выплаканные внутрь организма». В 1934-1941гг были завершены большие исследования о безвредности и эффективности противотуберкулезной вакцинации вакциной Кальметта-Герена (БЦЖ) – путь для массовой вакцинации детского населения. В дореволюционной России в некоторых губерниях Поволжья и Прикаспия трахома поражала 70-80% населения. В 1922г. в Москве был создан Трахоматозный институт, аналогичные институты были созданы в Башкирии, Чувашии, Марийской АССР и в Белоруссии. В них готовились кадры специалистов, разрабатывались новые способы борьбы с трахомой. В 1921 г. открылся первый кожно-венерологический диспансер – он стал научным и методическим центром по организации борьбы с венерическими заболеваниями. К 1991г. таких диспансеров было 521. Заболеваемость сифилисом снизилась в 10 раз, гонореей в 5 раз, мягкий шанкр довели до единичных случаев. К 1941г. наша страна имела 72 медицинских вуза, 233 НИИ. Число врачей с 30 тысяч увеличилась до 141 600. В 1925 году учреждена ленинская премия за достижения и внедрения в науку. Росси́йская акаде́мия медици́нских нау́к (сокр. РАМН) — одна из отраслевых государственных академий наук Российской Федерации, научный центр, целью которого является координация фундаментальных исследований в области медицины. Была создана в 1944 при Наркомздраве как Академия медицинских наук СССР. В 1992 году получила свой сегодняшний статус. Первым Президентом АМН СССР (1944—1946) был Бурденко Николай Нилович — выдающийся ученый, один из основоположников отечественной нейрохирургии. В последующие годы Президентами Академии были: Аничков, Николай Николаевич с 1946, А. Н. Бакулев с 1953, Н. Н. Блохин с 1968, В. Д. Тимаков с 1968, В. И. Покровский с 1987, М. И. Давыдов с 2006. Нынешним Президентом академии с 2011 является Иван Иванович Дедов. Вице-президенты: А. И. Арчаков, А. А. Баранов, В. И. Стародубов. Отделение клинической медицины РАМН (далее ОКМ РАМН) является структурным подразделением Российской академии медицинских наук и объединяет ученых одного или нескольких смежных направлений медицинской и (или) биологической науки, избранных членами Российской академии медицинских наук по данному отделению, и научных работников научных организаций академии, научно-методическое и научно-организационное руководство, которыми осуществляет ОКМ РАМН. ОКМ РАМН объединяет научные организации академии по профилю ОКМ РАМН, осуществляет научно-методическое и научно-организационное руководство их деятельностью. Отделение медико-биологических наук Российской академии медицинских наук (далее ОМБН РАМН) является структурным подразделением Российской академии медицинских наук и объединяет ученых одного или нескольких смежных направлений медицинской и (или) биологической науки, избранных членами Российской академии медицинских наук по данному отделению, и научных работников научных организаций академии, научно-методическое и научно-организационное руководство которыми осуществляет ОМБН РАМН. ОМБН РАМН объединяет научные организации академии по профилю ОМБН РАМН, осуществляет научно-методическое и научно-организационное руководство их деятельностью. "Отделение профилактической медицины РАМН (далее ОПМ РАМН) является структурным подразделением Российской академии медицинских наук и объединяет ученых одного или нескольких смежных направлений медицинской и (или) биологической науки, избранных членами Российской академии медицинских наук по данному отделению, и научных работников научных организаций академии, научно-методическое и научно-организационное руководство которыми осуществляет ОПМ РАМН. ОПМ РАМН объединяет научные организации академии по профилю ОПМ РАМН, осуществляет научно-методическое и научно-организационное руководство их деятельностью. Николай Иванович Вавилов (1887-1943) — российский генетик, растениевод, географ, автор закона гомологических рядов в наследственной изменчивости организмов, создатель учения о биологических основах селекции и центрах происхождения и разнообразия культурных растений, академик АН СССР и АН УССР (1929), академик и первый президент (1929-1935) ВАСХНИЛ. Брат физика Сергея Ивановича Вавилова. Николай Вавилов организовал ботанико-агрономические экспедиции в страны Средиземноморья, Северной Африки, Северной и Южной Америки, установил на их территории древние очаги происхождения и разнообразия культурных растений. Собрал крупнейшую в мире мировую коллекцию семян культурных растений, заложил основы госсортоиспытания полевых культур. Обосновал учение об иммунитете растений, открыл закон гомологических рядов в наследственной изменчивости организмов (1920). Н. Вавилов - автор концепции линнеевского вида как системы (1930). Инициатор создания многих научно-исследовательских учреждений. Член ЦИК СССР (1926-1935), президент Всесоюзного географического общества (1931-1940). Премия имени Владимира Ильича Ленина(1926). 6 августа 1940 арестован, обвинен в контрреволюционной вредительской деятельности и в июле 1941 года приговорен к расстрелу, замененному в 1942 году 20-летним заключением. Умер в больнице саратовской тюрьмы, посмертно реабилитирован в 1955 году. Зинаида Виссарионовна Ермольева (15 (27) октября 1898, Фролово области Войска Донского — 2 декабря 1974, Москва) — выдающийся советский ученый-микробиолог и эпидемиолог, создатель антибиотиков, действительный член АМН СССР (1963). В 1942 г. впервые в СССР получила пенициллин (крустозин ВИЭМ), впоследствии активно участвовала в организации его промышленного производства в Советском Союзе. С 1945 по 1947 г. — директор Института биологической профилактики инфекций Ивановский Дмитрий Иосифович - физиолог растений и микробиолог. Наряду с работами Ивановского по вирусологии, принесшими ему мировую известность, он проводил и другие исследования. Он автор 180 публикаций, в том числе ряда работ в области почвенной микробиологии, физиологии и анатомии растений, 30 статей в энциклопедическом словаре Брокгауза и Эфрона и двухтомный учебник по физиологии растений. Институту вирусологии АМН СССР (ныне РАМН) в 1950 году было присвоено его имя, в Академии медицинских наук учреждена премия имени Ивановского, которая присуждается один раз в три года за лучшую научную работу по вирусологии. 5. 5. Успехи хирургии. Пересадка тканей и органов. В.П. Демихов, С.С. Брюхоненко, В.И. Шумаков, С.С. Юдин, С.И. Спасокукоцкий, А.Н. Бакулев, В.П. Филатов. Клиническая медицина. Развитие клинической М. в 20 в., опиравшееся на достижения естественных наук, успехи теоретической М. и технический прогресс, сопровождалось коренными преобразованиями, благодаря чему изменился ее характер. Это касается и понимания природы болезней, и возможностей их распознавания, лечения и профилактики. В связи с наметившимся переходом клиницистов на позиции функционализма получили развитие методы клинической физиологии, функциональной диагностики. Особое значение имели разработка и внедрение методов функциональной диагностики: электрокардиографии, аускультативного метода измерения АД, катетеризации сердца, методов исследования функции внешнего дыхания, ЯМР-интроскопии и т.д. В сочетании с методами рентгено- и радиоизотопной диагностики, в т.ч. компьютерной томографией, ультразвуковой диагностики, эндоскопией с использованием волоконной оптики, цитологическими методами, иммунодиагностикой, биохимическими методами исследования функций печени, почек, системы крови, желез внутренней секреции и т.д., они позволяют врачу определить морфологическое и функциональное состояние любого органа, уловить тончайшие изменения их функции, переход ее от нормальной к патологической и к болезни. В 20 в. врач из наблюдателя болезни превращается в целителя, способного активно вмешиваться в ее течение. При большинстве заболеваний на смену симптоматическому приходит этиотропное или патогенетическое лечение. Так, немецкий врач П. Эрлих еще в первом десятилетии 20 в. доказал возможность синтезировать по заданному плану препараты, способные воздействовать на возбудителя инфекционных болезней и тем самым заложил основы химиотерапии. Трансплантация органов и тканей (лат. transplantare пересаживать) — замещение отсутствующих или необратимо поврежденных патологическим процессом тканей или органов собственными тканями либо органами (тканями), взятыми от другого организма. Различают аутотрансплантацию — пересадку органов и тканей в пределах одного организма; изотрансплантацию — пересадку органов и тканей, взятых от организмов генетически идентичных (например, однояйцовых близнецов); аллотрансплантацию (устаревшее гомотрансплантация) — пересадку органов и тканей между двумя организмами одного и того же вида; ксенотрансплантацию (устаревшее гетеро-трансплантация) — пересадку органов и тканей между двумя организмами разных видов. Трансплантат — участок ткани, органа или целый орган, которые используют для трансплантации. Организм, от которого берут органы или ткани для пересадки, называют донором, а организм, которому пересаживают ткани или органы, — реципиентом. Для обозначения повторной пересадки того или иного трансплантата служит термин «ретрансплантация». В клинической трансплантологии наибольшее распространение получила аутотрансплантация органов и тканей, т.к. при этом виде пересадок отсутствует тканевая несовместимость. Более часто проводят трансплантации кожи, жировой ткани, фасций, хряща, перикарда, костных фрагментов, нервов. В реконструктивной хирургии сосудов широко применяется трансплантация вен, особенно большой подкожной вены бедра. Важное значение приобрели пересадки пальцев со стопы на кисть, трансплантации большого сальника на голень (при облитерирующем эндартериите), сегментов кишки для пластики пищевода и т.д. Примером органной аутотрансплантации является пересадка почки, которую проводят при протяженных стенозах мочеточника или с целью экстракорпоральной реконструкции сосудов ворот почки. Особый вид аутотрансплантации — переливание собственной крови больного при кровотечениях или преднамеренной эксфузии крови у больного за 2—3 сут. перед операцией с целью ее инфузии ему же во время оперативного вмешательства. Аллотрансплантация тканей используется наиболее часто при пересадке роговицы, костей, костного мозга, значительно реже — при трансплантации b-клеток поджелудочной железы для лечения сахарного диабета, гепатоцитов (при острой печеночной недостаточности); редко применяют Т. ткани головного мозга (при паркинсонизме). Массовым является переливание аллогенной крови и ее компонентов. Довольно широкое распространение в развитых странах получила Т. аллогенных жизненно важных органов. Только в США ежегодно выполняется более 10 тыс. пересадок почек, 1,5 тыс. пересадок сердца и 1 тыс. трансплантации печени. По данным ведущих клиник мира, эти органы хорошо функционируют в течение 5 лет у 40—60% больных. Поджелудочную железу, легкие, сегменты кишечника из-за недостаточно хороших результатов пока пересаживают сравнительно редко. Особенно это относится к пересадкам легкого и сегментов кишечника. Донорами при аллогенных трансплантациях в клинике, как правило, являются люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы или опухоли головного мозга. В большинстве развитых стран мира органы для трансплантации изымают при так называемой смерти мозга. Нескольким ведущим медицинским учреждениям нашей страны разрешено устанавливать диагноз смерти мозга и изымать при этом состоянии донора органы для трансплантации. Кровные родственники (мать, отец, братья, сестры) могут выступать в качестве доноров в основном при трансплантации почки и костного мозга. Трансплантация органов и тканей тесно связана с проблемой их консервирования. Современные методы консервирования позволяют сохранять некоторые ткани и органы в течение многих месяцев и даже лет (кости, сосуды и др.). Что касается длительности безопасного консервирования жизненно важных органов, то она исчисляется несколькими часами (сердце, печень, поджелудочная железа), редко — днями (2—3 сут. максимально для почки). В те годы во всех странах по юридическим законам биологической смертью считалось состояние, когда у человека наступала остановка сердца и дыхания. При этом в ряде случаев можно было с помощью массажа сердца и искусственного дыхания восстановить их деятельность. Поэтому разделяли клиническую смерть (6–10 мин) и биологическую (после 10 мин реанимационных действий). Вскрытие трупа разрешалось лишь через 9 ч после остановки сердца. Пересадка сердца выдвинула новые задачи – изъятие здорового, бьющегося сердца донора. Поиски путей решения юридических и биологических вопросов привели к появлению нового понятия – «мозговой смерти». Выявились разногласия ученых разных стран в установлении и определении критериев «мозговой смерти». Одни считали, что заключение о наступлении смерти коры мозга следует делать на основании электроэнцефалографии, отсутствия кровообращения в мозговых сосудах и исчезновения рефлексов. Другие полагали, что этого недостаточно. Неясность понятия «смерть донора» привели в то время к судебным разбирательствам, в частности в отношении К.Барнарда. А вот мнение тогдашнего министра здравоохранения академика Б.В. Петровского: «Заключение о смерти донора, а особенно мозговой смерти, должно выноситься лишь после активных реанимационных мероприятий, обязательно включающих массаж сердца. Однако при массаже травмируются ткани этого органа и он становится непригодным для трансплантации… Истинной смертью может быть названо только такое состояние, когда функции всех жизненно важных органов находятся в необратимом состоянии. Поэтому введение понятия мозговой смерти, которое в ряде стран в связи с необходимостью и желанием врачей разрабатывать пересадку сердца приравняли к истинной смерти, я считаю необоснованным». Такова была официальная точка зрения на проблему. Успешная пересадка сердца у нас в стране задержалась т.к. среди ученых не было согласия по поводу своевременности решения проблем трансплантации. Юридические и моральные вопросы стали предметом обсуждения на страницах газет и журналов. В 1968 г. во Франции вышла книга «Одно сердце – две жизни», изданная потом и у нас в стране. В ней авторы привели факты, характеризующие общественное мнение о пересадке сердца в те годы. В частности, рассмотрен случай с Дарваль (напомним, Дениз Дарваль – донор в операции Барнарда). Был поставлен вопрос: а может быть, Дарваль выжила, если бы к ней были предприняты такие меры, как к физику Ландау, пострадавшему в аналогичной катастрофе и получившему аналогичные травмы, не совместимые с жизнью, но все же выжившему? Противоречия между выработанными веками нормами поведения людей и достижениями науки следовало решать, а не откладывать до бесконечности. Со временем пришли к выводу, что человек с необратимо погибшим мозгом не может считаться личностью. Чиновники от науки имели сильные позиции, подкрепленные отсутствием официальных документов, разрешающих пересадку органов. Противодействовать им было чрезвычайно трудно. Мало было иметь чины и звания, следовало заручиться поддержкой высокого государственного лица. Так, А.А. Вишневский, будучи главным хирургом Советской армии, заручается поддержкой и разрешением министра обороны А.А. Гречко и предпринимает попытку пересадки сердца. Вишневский начал готовиться к операции сердца задолго до получения известия об операции Барнарда. К этому времени в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, где он работал, уже велись исследования по трансплантации конечностей, почек и были получены стабильные результаты. 4 ноября 1968 г. военными врачами была произведена пересадка сердца человеку. Но, несмотря на все предпринятые меры, через 33 ч после операции наступила остановка сердечной деятельности. Операцию провели правильно, но существовали трудности, преодолеть которые можно было только в практической деятельности Но если раньше активизации работы по пересадке сердца мешало отсутствие закона, программы, то теперь – элементарная нехватка денег, которая сказалась и на экспериментальной работе. В последние годы в России были сделаны лишь единичные операции по пересадке сердца, в то время как около 400 пересадок делают только в одном центре во Франции. По пересадке почек Россия отстает от других стран более чем в 10 раз, по пересадке сердца – в 7 раз. Очень долго не было документа о критериях «мозговой смерти». В результате не была принята программа по пересадке сердца, пострадало развитие науки о тканевом иммунитете, развитие трансплантологии почек, печени, поджелудочной железы, пересадка которой в России и по сей день не делается. Владимир Петрович Демихов поступил в Московский государственный университет на физиологическое отделение биологического факультета и очень рано начал научную деятельность. В 1937 году, будучи студентом-третьекурсником, он сконструировал и собственными руками изготовил первое в мире искусственное сердце и вживил его собаке. Собака жила два часа. Сразу после войны Владимир Петрович приходит в Институт экспериментальной и клинической хирургии. Несмотря на трудности технического и материального порядка, энергичный и изобретательный экспериментатор производит уникальные операции. В 1955 году Демихов перешёл на работу в 1-й Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, где проработал до 1960 года. В 1960-м году из-за обострения отношений с директором института В. В. Ковановым, который не допускал к защите диссертацию Владимира Петровича «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте», вынужден был перейти в Институт скорой помощи имени Склифосовского. На последнем этапе своей научной деятельности подвергался гонениям, и на этой почве получил в 1968 г. инсульт. Впервые в мире выполнил следующие операции (в эксперименте): 1937 г. — первое в мире искусственное сердце; 1946 г. — первая в мире гетеротопическая пересадка сердца в грудную полость; 1946 г. — первая в мире пересадка комплекса сердце-легкие; 1947 г. — первая в мире пересадка изолированного легкого; 1948 г. — первая в мире пересадка печени; 1951 г. — первая в мире ортотопическая пересадка сердца без использования искусственного кровообращения; 1952 г. — первое в мире маммарно-коронарное шунтирование (1988 г. — Государственная премия); 1954 г. — пересадка второй головы собаке (всего им было создано 20 двухголовых собак). В 1960 г. вышла книга Демихова «Пересадка жизненно важных органов. В 1957 г. советский хирург Владимир Демихов произвел невероятный эксперимент: он пересадил голову одной собаки на туловище другой и тем самым создал двуглавое животное. Подопытная собака жила пять дней и хотя была ослаблена, все же самостоятельно держалась на ногах. При воздействии световых и звуковых раздражителей обе головы пытались лаять… Фактически именно Демихов стал родоначальником мировой трансплантологии, поэтому имя его по праву вошло в историю мировой науки. В 1946 г. впервые в мире Демихов пересаживает второе донорское сердце в грудную полость, а в дальнейшем разрабатывает и апробирует в эксперименте на собаках около 40 схем пересадки сердца, в том числе и с долями легкого. В том же году впервые в мире производит полную замену сердечно-легочного комплекса без использования аппарата искусственного кровообращения. В 1947 г. также впервые в мире он осуществляет пересадку легкого без сердца. Через год делает пересадку печени. В 1951 г. впервые в мире заменяет сердце собаки на донорское без использования аппарата искусственного кровообращения и доказывает принципиальную возможность подобных операций. В 1952 г. впервые в эксперименте на собаках осуществляет коронарное шунтирование. Этот метод сегодня широко применяется в клинической практике во всем мире. Почти через четыре десятка лет, в 1988 г. (лучше поздно, чем никогда!), работа отмечена Государственной премией, которую В.П. Демихов получил вместе с группой хирургов, внедрявших эту операцию в клинику. В 1960 г. Владимир Петрович подытожил часть своих исследований и издал первую в мире монографию по пересадке жизненно важных органов, ставшую единственным в то время руководством по трансплантологии. Его монография «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте», изданная в Москве, была затем переиздана в Нью-Йорке, Берлине, Мадриде.  |