1. Современные проблемы эпидемиологии и борьба с инфекционными болезнями
 Скачать 174.7 Kb.
|
|
1.Современные проблемы эпидемиологии и борьба с инфекционными болезнями. Современная система иммунопрофилактики является решающим фактором снижения детской смертности, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни всех возрастных групп населения. Человечество стало вакцинозависимым. Недостаточное внимание к проблемам иммунопрофилактики, несоблюдение принципов и правил массовой вакцинации неминуемо приводят к повышению уровня инфекционной заболеваемости. Изменились наши представления о противопоказаниях к вакцинации. Вместо применения щадящих способов иммунизации и многочисленных отводов от вакцинации выдвинут новый лозунг: хроническая патология является показанием к вакцинации. Лица с такой патологией составляют группу риска, которая является наиболее восприимчивой к инфекциям и которая должна быть вакцинирована в первую очередь. Список противопоказаний к вакцинации резко сократился, но и он, вероятно, в недалеком бу-дущем будет еще короче. Особенностью современной иммунопрофилактики и иммунотерапии являются разработка и внедрение нового поколения иммунобиологических препаратов на основе искусственного синтеза, генной инженерии и других новых технологий. Расшифрована молекулярная структура многих возбудителей инфекционных болезней, получены искусственные вирусные и бактерийные пептиды, разработаны крупномасштабные методы культивирования клеток, используемых для производства вирусных вакцин, моноклональных антител, цитокинов и других иммунобиологических препаратов. Положено начало производства рекомбинантных вакцин (вакцина против гепатита В), вакцин с белками-носителями (вакцина против гемофильной инфекции типа b), вакцин с искусственными иммуномодуляторами (гриппол). Разрабатываются новые комбинированные вакцины, способные создавать иммунитет к 5−8 инфекциям, новые методы аппликации вакцин (накожные, мукозальные вакцины) и принципиально новые вакцины (векторные вакцины, ДНК-вакцины, растительные вакцины и др.) 2.Типы вакцинных препаратов, принципы их получения. 1Живые вакцины представляют собой взвесь вакцинных штаммов микроорганизмов (бактерий, вирусов, риккетсий), выращенных на различных питательных субстратах. Вакцины готовят на ос-нове апатогенных возбудителей, аттенуированных в искусственных или естественных условиях. Аттенуированные штаммы вирусов и бактерий получают путем инактивации генов, ответственных за образование факторов вирулентности, или за счет мутаций в генах, неспецифически снижающих эту вирулентность. Большинство живых вакцин выпускается в сухом лиофилизированном виде. Такие вакцины имеют достаточно длительный (до 1 года и более) срок годности .Живые вакцины следует хранить и транспортировать при 4−8 °С. 2Убитые вакцины готовятся из инактивированных культур вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих полным набором необходимых антигенов. Для инактивации возбудителей применяют нагревание, обработку формалином, ацетоном, спиртом, которые обеспечивают надежную инактивацию и минимальное повреждение структуры антигенов. Высушивание вакцин обеспечивает высокую стабильность препаратов и снижает концентрацию некоторых примесей (формалина, фенола). Хранят вакцины при температуре 4−8 °С, замораживание жидких убитых вакцин ведет к уменьшению активности препаратов и повышению их реактогенности за счет выхода отдельных компонентов в жидкую фазу. Убитые вакцины обладают в целом более низкой эффективностью по сравнению с живыми вакцинами, но при повторном введении создают достаточно стойкий иммунитет, предохраняя привитых от заболевания или уменьшая его тяжесть. Наиболее частый способ применения — парентеральный. 3. Расщепленные и субъединичные вакцины.Субъединичные (химические) и сплит-вакцины имеют низкую реактогенность, высокую степень специфической безопасности и достаточную иммуногенную активность. Вирусный лизат, используемый для приготовления таких вакцин, получают обычно с помощью детергента, для очистки материала применяют разнообразные методы: ультрафильтрацию, центрифугирование в градиенте концентрации сахарозы, гель-фильтрацию, хроматографию на ионообменниках, аффинную хроматографию. Достигается вы-сокая (до 95% и выше) степень очистки вакцины. В качестве сорбента применяется гидроксид алюминия (0,5 мг/доза), а в качестве консерванта — мартиолат (50 мкг/доза). Химические вакцины состоят из антигенов, полученных из микроорганизмов разными методами, преимущественно химическими. Основной принцип получения химических вакцин заключается в выделении протективных антигенов, обеспечивающих создание надежного иммунитета, и очистке этих антигенов от балластных веществ. Химические вакцины обладают слабой реактогенностью. 4. Анатоксины.Анатоксины готовят из экзотоксинов различных видов микробов. Токсины подвергаются обезвреживанию формалином, при этом они не теряют иммуногенные свойства и способность образовывать антитела (антитоксины). Очищенный от балластных веществ и кон-центрированный анатоксин сорбируют на гидроксиде алюминия. Анатоксины обеспечивают формирование антитоксического иммунитета, который, естественно, уступает иммунитету, образующемуся после перенесенного заболевания. 5. Рекомбинантные вакцины. Рекомбинантная технология открыла новые перспективы в со-здании вакцин. К сожалению, из вакцин календаря прививок лишь рекомбинантная вакцина против гепатита В заняла твердое положение в прививочной практике. Получение рекомбинантных вакцин включает следующие этапы: клонирование генов, обеспечивающих синтез необходимых антигенов, введение этих генов в вектор, введение векторов в клетки-продуценты (вирусы, бактерии, дрожжи и др.), культивирование клеток in vitro, отделение антигена и его очистка. Второй путь- применение клеток-продуцентов в качестве вакцины. 6. Конъюгированные вакцины. Полисахариды относятся к Т-независимым антигенам. Они об-ладают слабой иммуногенностью и слабой способностью к формированию иммунологической памяти. Иммуногенные свойства резко усиливаются, если их конъюгировать с белковым носителем. В практике вакцинопрофилактики существует три вида конъюгированных вакцин: вакцина против гемофильной инфекции типа b, менингококковая вакцина группы С и пневмококковая вакцина. Вакцины представляют собой конъюгаты полисахарида, полученного из возбудителей инфекций, и белкового носителя (дифтерийного или столбнячного анатоксина). Носитель в силу его модификации полисахаридом и низкой концентрации в вакцине не вызывает сильной иммунной реакции на себя. 7. Вакцины с искусственными адъювантами. Принцип создания таких вакцин заключается в использовании естественных антигенов и синтетических адъювантов. Одним из вариантов таких вакцин является гриппозная вакцина, состоящая из белков вируса гриппа (гемагглютинина и нейраминидазы) и искусственного стимулятора полиоксидония, обладающего выраженными адъювантными свойствами. Вакцина внедрена в практику здравоохранения. 8. Комбинированные вакцины. Первая комплексная убитая вакцина против дифтерии, брюш-ного тифа и паратифа была применена во Франции. Недостатком живых и убитых комплексных вакцин была высокая реактогенность, а при введении живых комплексных вакцин наблюдался феномен интерференции, зависящий от взаимного влияния используемых в ассоциациях микробных штаммов. В связи с этим начались интенсивные поиски создания химических (растворимых) многокомпонентных вакцин, лишенных недостатков корпускулярных вакцин и названных ассоциированными вакцинами. Требования к комплексным вакцинам по их безопасности и иммуногенности включают требования к моновакцинам. Побочные реакции на ассоциированные вакцины возникают, как правило, несколько чаще, чем на моновакцины, хотя нет прямой корреляции между степенью реактогенности комплексной вакцины и числом ее компонентов. Число привитых ассоциированной вакциной, которые реагируют образованием антител на ее введение, незначительно превышает число привитых моновакциной. При разработке комбинированных вакцин учитывается совместимость не только антигенных компонентов, но и различных добавок (адъювантов, консервантов, стабилизаторов и др.). 3.Сыворотки и иммуноглобулины. Их общие свойства, показания к применению. Сывороточные препараты. Специфические иммунные сыворотки содержат антитела (иммуноглобулины) к определенным видам микроорганизмов. Сывороточные препараты используют для лечения, так как введение в организм антител обеспечивает быстрое обеззараживание микробов и их токсинов. Иммунные сыворотки применяются также с диагностической целью для определения антигенного состава микроорганизма, выделенного от больного, что позволяет установить вид (тип) микроба. Сывороточные препараты используют и в профилактических целях для быстрого создания невосприимчивости у человека, контактировавшего с больным или с инфицированным материалом. Специфическую иммунную сыворотку вводят, например, детям, имеющим контакт с больными корью или инфекционным гепатитом (болезнь Боткина). При наличии раневых поверхностей вводят противостолбнячную и противогангренозные сыворотки. При введении сыворотки для профилактики столбняка или бешенства ее комбинируют с активной иммунизацией анатоксином или вакциной. Введение сыворотки в организм человека создает пассивный иммунитет. Препараты для создания пассивного иммунитета. Сывороточные препараты, полученные при иммунизации лошади, содержат, помимо специфических антител, чужеродные для человека белки. Поэтому при повторном введении таких сывороток могут возникать аллергические реакции типа анафилактического шока или сывороточной болезни. В связи с этим разработаны различные методы очистки и концентрации лечебных антитоксических сывороток. Основным из них, применяемым, является метод «Диаферм-3», включающий ферментативный (пептический) гидролиз, позволяющий освободиться от неспецифических белков сыворотки. Наибольший терапевтический эффект лечебные сыворотки дают при раннем своевременном введении их больному. Сыворотки против вирусов (если вирус уже проник в клетку) обычно не оказывают лечебного действия и наиболее эффективны при профилактическом введении лицам, контактировавшим с больными. Иммуноглобулины (гамма-глобулины) представляю собой белковую фракцию сыворотки, с которой связан специфические функции антител. По эффективности гамма-глобулин, выделенный из сыворотки крови человека намного превосходит иммунные сыворотки. Для получения гамма-глобулина специально подобранных доноров иммунизируют гриппозным, коклюшным и другими антигенами. Для приготовления гамма-глобулина используют два варианта метода Кона — предложенных Н. В. Холчевым (вариант А), и Н. А. Пономаревой и А. С. Нечаевой (вариант Б). Гамма-глобулин получают также из плацентарной и абортной крови, экстрактов плаценты рожениц. Гамма-глобулины используют для профилактики кори, полиомиелита, инфекционного гепатита (болезнь Боткина), краснухи, паротита, коклюша и бешенства.Концентрированные очищенные иммунные сыворотки и гамма-глобулины можно вводить в небольших количествах (3—6 мл), они не дают аллергических реакций.Диагностические сыворотки. Широко используются для определения антигенного состава возбудителей инфекционных заболеваний. Они позволяют окончательно определить вид (тип) микроба. В настоящее время вы¬пускают агглютинирующие, преципитирующие, вирус нейтрализующие, токсин нейтрализующие диагностические сыворотки. Иммуноглобулин G доминирует среди иммуноглобулинов во внутренних жидкостях организма, особенно в экстраваскулярной, где обеспечивает защиту от микроорганизмов и токсинов. С ы в о р о т к и (глобулины) – полученные из крови людей – называются гомологичными. Их можно вводить сразу в полной дозе подкожно, внутримышечно, или внутривенно. С ы в о р о т к и (глобулины) полученные из крови иммунизированных животных (чаще всего лошадей) – называются гетерологичными. При их использовании необходимо помнить о возможности развития анафилактического шока. Для его предотвращения препарат следует вводить после «десенсибилизации» - по методу Безредки. Иммуноглобулин G способен преодолевать плацентарный барьер. Иммуноглобулин А – основной иммуноглобулин слизистых секретов. Обеспечивает защиту слизистых оболочек от инфекций. Иммуноглобулин А не способен преодолевать плацентарный барьер. Иммуноглобулин М эффективно агглютирует антигены; синтезируется на ранних стадиях иммунного ответа – образует первую линию обороны при бактериемии. Иммуноглобулин М не способен преодолевать плацентарный барьер. Иммуноглобулин Д. Большая часть иммуноглобулина Д связана с поверхностной мембраной лимфоцитов. Иммуноглобулин Д не способен преодолевать плацентарный барьер. Иммуноглобулин Е отвечает за связывание антигенов на слизистых оболочках. Привлекает антимикробные вещества. Участвует в защите от бактериальных инвазий. Обеспечивает проявление симптомов аллергии. Иммуноглобулин Е не способен преодолевать плацентарный барьер. 4.Определение эпидемиологии как науки, место эпидемиологии в современной структуре медицинских наук. Эпидемиология (др.-греч. ἐπιδημία — имеющая всенародное распространение; др.-греч. λόγος — учение) — общемедицинская наука, изучающая закономерности возникновения и распространения заболеваний различной этиологии с целью разработки профилактических мероприятий (преморбидная, первичная, вторичная и третичная профилактика). Предметом изучения эпидемиологии является заболеваемость — совокупность случаев болезни на определенной территории в определенное время среди определенной группы населения. Цель эпидемиологии: заключается в выявлении закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней человека и разработке мер профилактики и борьбы с ними. Задачи эпидемиологии сводятся к : 1)определению медицинской и социально-экономической значимости болезни, её места в структуре патологии населения; 2)изучению закономерностей распространения болезни во времени (по годам, месяцам и т. п.), по территории и среди различных групп населения (возрастных, половых, профессиональных и т. д.); 3)выявлению причин и условий, определяющих наблюдаемый характер распространения болезни; 4)разработке рекомендаций по оптимизации профилактики; 5)разработке прогноза распространения изучаемой болезни. Объектом эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс, закономерности его развития и формы проявления. Предметом эпидемиологии являются: -процесс возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей (в популяции); -состояние здоровья (невозможность возникновения и распространения патологических состояний). 5.Активная и пассивная иммунизация, используемые препараты, показания к их применению. Активная иммунизация — введение антигена для стимуляции иммунного ответа и развития иммунитета. Повторная иммунизация способствует более выраженному иммунному ответу и повышению устойчивости к возбудителю. При инфекциях с длительным инкубационным периодом, например при бешенстве, активная иммунизация позволяет предупредить заболевание даже после заражения. В зависимости от типа антигена активная иммунизация приводит к формированию временного или постоянного иммунитета. Для введения активной иммунизации используют антигены,вакцины. Пассивная иммунизация — введение антител к каким-либо антигенам. С помощью пассивной иммунизации можно создать только временный иммунитет продолжительностью 1—6 нед. Хотя пассивная иммунизация вызывает кратковременное повышение устойчивости к возбудителю, ее действие проявляется немедленно. Повторная пассивная иммунизация не усиливает иммунитет и часто сопровождается осложнениями. Ее обычно проводят после контакта с возбудителем и при невозможности активной иммунизации. Для введения пассивной иммунизации используют сыворотки или сывороточные фракции крови животных. 6.Вакцина БЦЖ. Вакцинация, течение вакцинального процесса, методика отбора лиц, подлежащих ревакцинации и сроки ее проведения. Бацилла Кальметта—Герена или БЦЖ (Bacillus Calmette—Guérin, BCG) — вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной палочки (лат. Mycobacterium bovis BCG), которая практически утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде. БЦЖ — Активная специфическая профилактика туберкулеза: -первичная вакцинация здоровых новорождённых на 3-7 день жизни; -ревакцинация детей в возрасте 7 и 14 лет. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3−7-й день жизни. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. При показателе заболеваемости на территориях менее 30 случаев на 100 000 населения ребенку, ревакцинированному в 7 лет, ревакцинация в 14 лет не проводится. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии. Инфицированные туберкулезными микобактериями дети, имеющие отрицательную реакцию Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал. Вакцинацию и ревакцинацию проводят с соблюдением всех требований, описанных в инструкции по применению БЦЖ (требования к шприцам, инструментарию, внешнему виду препарата, технике его введения, прививочному кабинету и др.). Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Противопоказаниями к введению вакцины БЦЖ являются: • Недоношенность — масса тела при рождении менее 2500 г. • Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и ликвидации обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой форм, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и др.). • Иммунодефицитное состояние (первичное), злокачественные новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 6 мес после окончания лечения. • Генерализованная инфекция, вызванная БЦЖ, у других членов семьи. Противопоказаниями к ревакцинации являются: • Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии. При контакте с инфекционными больными в семье, в детских учреждениях и т.д. прививку проводят по окончании срока карантина. • Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее 6 мес после окончания лечения. • Больные туберкулезом. |