итог патф. 4. Общие закономерности патогенеза генных болезней. Примеры генных наследственных болезней с нарушением синтеза транспортных, структурных и ферментных белков.
 Скачать 80.62 Kb.
|
|
критерии: 1. Участие системы иммунитета на начальном этапе их развития: - наличие антител в сыворотке крови и в элюатах, полученных с клеток пораженных тканей, способность этих антител в присутствии комплемента повреждать соответствующие клетки-мишени, оказывать на них митогенное и другое действие, участвовать в образовании иммунных комплексов, индуцировать антиген-зависимую цитотоксичность, связывать биологически активные вещества и ферменты, индуцировать выброс последних из лейкоцитов в присутствии антигенов соответствующей ткани; - наличие лимфоцитов, сенсибилизированных против антигенов ткани, в которой локализован аутоиммунный процесс, выявляемая в тестах in vitro способность их выделять медиаторы, пролиферировать под влиянием соответствующих антигенов, оказывать цитотоксическое действие на клетки-мишени; - обнаружение в сыворотке крови и/или очаге поражения иммунных комплексов и связь их концентрации с клинической динамикой, участие в повреждении тканей; - циркуляция в крови антигенов пораженной ткани, их наличие в составе иммунных комплексов; - иммуноморфологические проявления реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типа в пораженных тканях, связь с динамикой заболевания (мононуклеарная инфильтрация, иммунные комплексы, антитела, сенсибилизированные лимфоциты, моноциты и др.); - стойкие изменения иммунного статуса— иммунологическая реактивность, характерная для аутоиммунных процессов; - присутствие свободных медиаторов (цитокинов) и гиперчувствительности немедленного типа в крови и/или очагах поражения, появление их в крови при внутрикожном введении соответствующего антигена. 2. Положительный клинический эффект от лечения иммунотропными средствами (иммуномодуляторы, иммуносупрессоры), возможность и эффективность десенсибилизации (иммунотерапия). Механизмы аутоиммунных заболевания: 1) антигенная мимикрия пат. агентов; 2) микробные суперантигены; 3) деструкция тканей патогеном; 4) нарушение функций регуляторных Т-лимфоцитов; 5) нарушение баланса между пролиферацией и апоптозом лимфоцитов. Патогенз ацтоиммунных заболеваний на эндоаллергены 1) образование аутоАТ на первичные аллергены, поступающие в кровь при повреждении соответствующего органа; 2) выработка сенсибилизированных лимфоцитов против чужеродной флоры,имеющих общие специфические АГ детерминанты с тканями человека (стрептококк группы А и ткань сердца и почек, кишечная палочка и ткань толстого кишечника). 3) снятие тормозного влияние Т-супрессоров, растормашивание супрессированных клонов против собственных тканевых компонентов ядра, вызывает генерализованные воспаления соединительной ткани-коллагеназы. 19.Тканевая несовместимость, ее механизмы. Трансплантация, ее виды. Понятие о трансплантационных антигенах и иммунологической толерантности. Реакция «трансплантат против хозяина». Значение аллергических реакций замедленного типа в проблеме пересадки органов и тканей. 1) Тканевая несовместимость - цепочка иммунных реакций на введение тканей, чужеродных для организма. Если реакция несовместимости происходит резко, пересаживаемая ткань обычно отторгается. Иммунокомпетентные лимфоциты воспринимают трансплантат как чужеродный белок (антиген), проникают в него, накапливаются. Вследствие этого в пересаженном органе прекращается кровоток, он отторгается. Если проявления реакции более слабые, эффект оказывается положительным. Механизм тканевой несовместимости заключается в образовании организмом антител после внедрения чужеродных белков. Причины тканевой несовместимости зависят от вида трансплантации. При гетеротрансплантации донорский орган получают от животного другого вида. Именно видовые различия препятствуют совместимости. Если человеку пересаживают человеческий орган, говорят о гомотрансплантации, при которой тканевую несовместимость могут вызывать индивидуальные особенности белков, полисахаридов, липидов клетки. Эта специфика обусловлена присутствием в тканях различных антигенов. Совместимыми являются только ткани генетически однородных организмов (однояйцевых близнецов). Для достижения совместимости чужеродных тканей нужно подавить одни гены, компенсируя функцию недостающих генов. Эта задача остается пока неразрешенной. Преодоление тканевой несовместимости может опираться на следующие методы: определение антигенной характеристики тканей, изменение иммунологической реакции реципиента, ослабление антигенной активности тканей при гомопересадке. 2) Трансплантация – пересадка органа или ткани. -Аутотрансплантация – в пределах одного человека или животных – кожи (филатовский стебел) кишечника для пищевода. -Гомотрансплантация – пример, переливание одногруппной крови. Широко прменяются пересадка органов у людей с одного на другой (почки, суставы, даже сердце) при подавлении тканевой несовместимости с помощью иммуннодерессантов. -Гетеротрансплантация – из одного вида в другой, эффект временный, за счет продуктов разложения трансплантата, почти не практикуется. 3) Молекулы MHC класса I (HLA-A, HLA-B и HLA-C) называют классическими трансплатационными антигенами. Кроме того, они служат распознаваемыми структурами при взаимодействии между цитотоксическими T-лимфоцитами и инфицированными вирусами клетками-мишенями. Молекулы HLA-1 класса присутствуют на всех ядросодержащих клетках организма. В наибольшей плотности они представлены на лимфоцитах, клетках лимфомиелоидных органов, в меньшей плотности они содержатся на клетках печени, почек, легких. Антигены HLA- 1 класса имеют решающее значение в индукции цитотоксических Т-лимфоцитов, обеспечивают иммунный надзор за клеточным постоянством организма. Антигены HLA-2 класса обнаруживаются на В-лимфоцитах, макрофагах, дендритных клетках, тромбоцитах, активированных Т-лимфоцитах, фибробластах. Антигены HLA 2 класса играют решающую роль в презентации антигена, в кооперации иммунокомпетентных клеток и развитии гуморального иммунного ответа. Антигены HLA 1 и 2 класса появляются на клетках на самых ранних стадиях эмбриогенеза. Иммунологическая толерантность (immunological tolerance, лат. immunis — свободный, избавленный от чего-либо и греч. logos — слово, учение; лат. tolerantia — терпение) - состояние иммунной системы организма, при котором отсутствует иммунный ответ на антиген (в норме такой ответ вызывающий) или имеет место его резкая ослабленность; может быть индуцирована на различных (чаще ранних) этапах онтогенеза. Один из механизмов иммунологической толерантности - иммуносупрессия; также иммунологическая толерантность - негативная форма иммунологической памяти. 4) В клинической практике для компенсации врожденной иммунологической недостаточности или приобретенной недостаточности иногда вынуждены прибегать к пересадке клеток кроветворной и лимфоидной ткани. Поскольку в клеточном трансплантате содержатся иммунокомпетентные клетки, то, как правило, развивается реакция этих клеток на антигены реципиента. Реакция получила название реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) . РТПХ- угрожающее жизни состояние, которое может приводить к тяжелому поражению внутренних органов. Распознавание лимфоцитами донора антигенов реципиента запускает иммунный ответ, в процессе которого клетки реципиента подвергаются атаке цитотоксическими Т-лимфоцитами донора. Характерное проявление РТПХ - тяжлая панцитопения . Клиническая картина. Характерна пятнисто-папулезная сыпь на мочках ушей, шее, ладонях, верхней части груди и спины. На слизистой рта образуются язвы , придающие ей вид булыжной мостовой, иногда появляется белый налет , напоминающий кружево. Характерна лихорадка . На ранних стадиях отмечается гипербилирубинемия . Панцитопения сохраняется на всем протяжении заболевания. Больные умирают от печеночной недостаточности , дегидратации , метаболических нарушений , синдрома нарушенного всасывания , кровопотери и панцитопении . РТПХ развивается в следующих случаях: - При переливании необлученных компонентов крови при иммунодефиците , например при злокачественных новообразованиях (особенно лимфогранулематозе ), первичных иммунодефицитах и больным после трансплантации органов. ВИЧ-инфекция не повышает риск РТПХ. - При переливании необлученных компонентов крови, совместимой по антигенам HLA, больным с нормальным иммунитетом РТПХ возникает редко. Однако описаны случаи РТПХ после переливания родителям совместимой по антигенам HLA крови их детей. По-видимому, в этих случаях РТПХ обусловлена тем, что родители гетерозиготны по одному из генов HLA, а их дети - гомозиготны. - При трансплантации внутренних органов. Чаще всего РТПХ прививается при трансплантации печени , поскольку в ней содержится много лимфоцитов. РТПХ обычно возникает при низкой степени сходства антигенов HLA донора. При трансплантации почки и трансплантации сердцаРТПХ развивается редко. - При трансплантации аллогенного костного мозга РТПХ - частое осложнение трансплантации аллогенного костного мозга. Причины: -Различные варианты травм (механическое повреждение — разрушение, раз¬рывы, отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги, воздействие элек¬трического тока). -Массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой). -Переливание большого объёма несовместимой крови. -Попадание во внутреннюю среду сенсибилизированного организма аллер¬генов. -Значительная ишемия или обширный некроз органов (сердца, почек, пече¬ни, кишечника). Проявление шока (стадия компенсации): Нервная и эндокринная: психическое и двигательное возбуждение, активация симпатико-адреналовой систем. ССС: тахикардия, гипертензивные реакции, централизация кровообращения, аритмии. Легкие: тахипноэ с развитием гипокапнии Печень: активация гликогенолиза, снижение дезинтоксикационной функции. Почки: Олигурия, уремия. Проявления шока (стадия декомпенсации): Нервная и эндокринная: Психическая и двигательная заторможенность, спутанность сознания, низкая эффективность нейроэндокринной регуляции, гипорефлексия. ССС: Сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия и коллапс, перераспределение кровотока, капилляротрофическая недостаточность Легкие: дыхательная недостаточность (шоковые легкие) Система крови и гемостаза: депонирование крови, изменение вязкости крови, тромбогеморрагический синдром. Печень: печеночная недостаточность (шоковая печень). Почки: почечная недостаточность (шоковые почки). Виды шока: С учётом: шок травматический (раневой), ожоговый, посттрансфузионный, аллергический (анафилактический), электрический, кардиогенный, токсический, психогенный (психический).В практической медицине шоковые состояния подразделяют в зависимости от тяжести их течения: шок I степени (лёгкий), шок II степени (средней тяжести), шок III степени (тяжёлый). Стадии: 1. активация специфических и неспецифических адап¬тивных реакций. Эту стадию ранее называли стадией генерализованного воз¬буждения. Адаптивная, ком¬пенсаторная, непрогрессирующая, ранняя. 2. Если процессы адаптации недостаточны, развивается вторая стадия шока. Стадия деадаптации, или декомпенса¬ции (стадия общего торможения).. На этой стадии выделяют две подстадии: прогрессирующую (заключаю¬щуюся в истощении компенсаторных реакций и гапоперфузии тканей) и нео¬братимую (в ходе которой развиваются изменения, не совместимые с жизнью). Травматический-возникает при размозжении обширной массы мягких тк,переломах костей скелета,повреждении грудной клетки или брюшной полости,огнестрельных ранениях и т.п. Теории -Токсемическая – в условиях массивного разложения тк.образуется большое количество токсинов,кот.вызывают органную недостаточность. -Гиповолемическая-происходит изъятие части циркулирующей крови из общей циркуляции. Кровопотеря(геморрагический шок);при сдавлении часть крови застаивается в региональном сосудистом русле→гиповолемия. -Нейрогенная-обильная болевая афферентная импульсация от пострадавших органов приводит к изменениям(разлитое торможение) в центральной регуляции вегетативных фунеций,кот.формируют проявления шока. Патогенез шока Основа:несоответствие потребностей метаболизма и его циркуляторного,обеспечения. 1. Возбуждение сосудо-двигательного центра, избыточный выброс катехоламинов, тиреоидных гормонов- генерализованная вазоконстрикция ,↑АД, раскрываются артериовенозные анастомозы(шунтирование кровотока) Что приводит к:-увеличению числа рециркуляции крови(централизация кровообращения") - переход крови из артерий с высоким уровнем давления в вены,что↑ давление в них,в рез затрудняется отток крови в вены из капилляров. Происходит замедление капиллярного кровотока,снабжение тканей кислородом нарушается. 2. Нарастающая гипоксия тканей усугубляется возросшими в связи с активизацией (за счет возбуждения ЦНС, гипоталамуса, в частности) обменных процессов потребности в кислороде.Затруднение оттока крови в вены сопряжено также с депонированием крови в капиллярном русле и↓ m циркулирующей крови. К концу эректильной стадии из общей циркуляции исключается до 20-30% крови. 3. Травма сопровождается значительной кровопотерей→возврат крови к сердцу и ударный объем крови падает.Значительная тахикардия,усугубляет положение,т.к.резко сокращается период диастолы,и полости сердца не успевают заполниться кровью:сердце,тратя энергию на сокращения, работает вхолостую.МОК резко падает.Компенсаторно-приспособительная р-я(учащение сокращений сердца) переходит при чрезмерной её выраженности в противоположность и становится патологической. 4. При переходе шока в торпидную стадию высокий тонус сосудов сменяется гипотонией, формируются многочисленные порочные круги ,в рез.разбалансировка гемодинамики и метаболизма достигает такой степени,что обратное развитие процесса нередко становится уже невозможным. 21.Этиология и патогенез различных видов шока, их сходства и различия (септический, гемотрансфузионный, кардиогенный). Основные принципы профилактики и терапии. Септический (синоним: эндотоксиновый) шок.Возникает как осложнение сепсиса. Отсюда название «септический». Поскольку главным повреждающим фактором являются эндотоксины микроорганизмов, этот шок называют также эндотоксиновым. Введением соответствующих доз эндотоксинов животным можно получить многие изменения, возникающие при септическом шоке у людей. Наиболее частой причиной септического шока служат грамотрицательные микроорганизмы — кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки, пневмококки. Особенностью септического шока является его развитие на фоне существующего инфекционного процесса и первичного септического очага, из которого в организм поступают микроорганизмы и их токсины (холангит или пиелонефрит с обструкцией выводящих путей, перитонит и др.). Шок характеризуется лихорадкой, ознобами с обильным потоотделением, тахикардией, тахипноэ, бледной кожей, быстро прогрессирующей недостаточностью кровообращения, нарушением функции легких. Ведущие патогенетические звенья шока: 1) увеличение потребности организма в доставке тканям кислорода. Это вызывается лихорадкой (усиление обменных процессов), усилением работы органов дыхания (тахипноэ), ознобами. (усиление работы скелетной мускулатуры), увеличение работы сердца - сердечный выброс увеличивается в 2-3 раза. Последнее ведет к снижению общего периферического сопротивления сосудов; 2) снижение оксигенации крови в легких и недостаточное извлечение кислорода из крови тканями. Оксигенация снижена в связи с циркуляторными нарушениями в малом круге, вызванными микротромбоэмболией, агрегацией тромбоцитов на спайках сосудов, а также нарушением вентиляционно-перфузионных отношений в легких из-за развития ателектазов, пневмонии, отека. Недостаточное извлечение кислорода из крови объясняется несколькими причинами: а) резким усилением шунтового кровотока в тканях; б) на ранних стадиях дыхательным алкалозом в связи с тахипноэ и вызванным этим сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина влево; 3) активация эндотоксинами протеолитических систем в биологических жидкостях (калликреин-кининовая, комплемента, фибринолитическая) с образованием продуктов с выраженным биологическим действием. Гемотрансфузионный- основнымхаизвимествиеанигенов чужеродны эритроцитовв иоге- агглютинация эритроцитов их гемоиз-высвобождение вазоавны веществ-дилатация сосудов-блокада микроциркуляторного русла агглютинированными эритроцитами-повреждение эпителия паренхиматозных органов продуктами гемолиза. Под кардиогенным шоком обычно понимают крайне тяжелую степень нарушения гемодинамики, что нередко сопутствует острому инфаркту (отсюда, еще одно название – постинфарктный коллапс). Возникновение кардиогенного шока может быть и не связано с инфарктом миокарда. К нему могут привести различного генеза поражения миокарда, сопровождающиеся резким снижением его сократительной функции, а также секвестрация крови в больших микроциркуляторных бассейнах как следствие нарушения ее реологических свойств. При этом основным звеном в патогенезе кардиогенного шока являются микроциркуляторные расстройства, нарушения реологических свойств крови с явлениями внутрисосудистой агрегации эритроцитов и тромбоцитов, развитием микротромбоза, выходом жидкой части крови в ткани. Характерно, что возникающая гиповолемия способствует снижению венозного возврата, что еще больше нарушает работу сердца. Обязательными критериями кардиогенного шока считают не только резкое снижение величины А/Д, но и нарушение дыхания, нарушение микроциркуляции с выраженной гипоксией тканей, в том числе головного мозга, ацидоз, алиго- или анурию. Принципы лечения: этиотропная терапия – устранение действия шокогенного фактора (прекращение воздействия повреждающего агента). Патогенетическая терапия: устранение расстройств центральной, органо-тканевой и микроциркуляции; ликвидация степени расстройств кровоснабжения, устранение недостаточность внешнего дыхания. Лечение: при шоке необходима неотложная помощь, заключающаяся: – в устранении (по возможности) причины шока (наркотические анальгетики, иммобилизация и новокаиновые блокады при переломах, прекращение переливания крови – при гемотрансфузионном шоке и т.д.). – в применении сосудосуживающих препаратов (адреналин, норадреналин). – в применении кортикостероидных гормонов (преднизолон 80–120 мг). – в применении антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен). – во вливании противошоковых растворов (полиглюкин, желатиноль). – в переливании белковых препаратов (альбумин, плазма). – предупреждение ДВС-синдрома (гепарин, контрикал). При тяжелых степенях шока проводится наркоз с искусственной вентиляцией легких. 22.Шоковые реакции (коллапс, обморок). Определение, классификация, патогенез. Сходство и различия шока и коллапса. |