Экзамен Госпитальная Хирургия. 4. Ошибки диагностики и лечения острого панкреатита. Острый панкреатит
 Скачать 58.44 Kb.
|
|
Функциональные пробы Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга позволяет диагностировать клапанную недостаточность большой подкожной вены бедра и перфорантов. Больного укладывают на спину. Поднимают ногу и дают подкожным венам опорожниться от крови. В верхней трети бедра накладывают резиновый жгут. Больного переводят в вертикальное положение. Оценку пробы производят до и после снятия жгута, выделяют 4 варианта пробы: - вены после прекращения окклюзии заполняются медленно в течение 30 сек. Следовательно, клапаны вен функционируют нормально. - вены после прекращения окклюзии заполняются в течение нескольких секунд током крови сверху вниз, что говорит о недостаточности клапанов большой подкожной вены. - поверхностные вены быстро, за 5-10 секунд, заполняются до устранения сдавления большой подкожной и наполнение их не увеличивается после снятия жгута. У таких больных заполнение поверхностной венозной системы происходит из глубоких вен через несостоятельные перфорантные вены. - поверхностные вены быстро заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены, а после дезобструкции заполнение вен ещё более увеличивается. В этом случае имеет место недостаточность клапанов как перфорантных вен, так и большой подкожной вены. Пробы Пратта позволяют определить несостоятельность перфорантных вен и их локализацию. В положении лежа поднятую ногу больного под углом 45-60 градусов бинтуют 1-ым эластическим бинтом от стопы до верхней трети бедра. Выше большую подкожную вену пережимают резиновым жгутом, предотвращая ретроградный сброс крови через несостоятельный остиальный клапан. Больного переводят в вертикальное положение и тотчас ниже жгута накладывают второй эластичный бинт. Производят эластичное бинтование сверху вниз по мере того, как накладывается виток за витком, снимается в обратном направлении 1-ый эластичный бинт. При этом между бинтами оставляется промежуток 5-10 см, в котором отмечают появление напряженных варикозных вен. Появление последних свидетельствует о недостаточности перфорантов. Трехжгутовая проба Шейниса позволяет выявить несостоятельные перфорантные вены и их локализацию. Больному в горизонтальном положении после опорожнения поверхностных вен накладывают 3 жгута: первый - в верхней трети бедра, второй - над коленом, третий - ниже коленного сустава и предлагают встать. Заполнение подкожных вен между жгутами свидетельствует о патологическом сбросе крови в этом участке из глубоких вен в поверхностные через несостоятельные перфоранты. Маршевая проба Дельбе-Пертеса характеризует проходимость глубоких вен, что позволяет дифференцировать варикозную болезнь и посттромбофлебитическую. Маршевую пробу в вертикальном положении при максимальном наполнении поверхностных вен. На верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут для пережатия большой подкожной вены. Отток венозной крови в этом случае возможен по глубокой венозной системе. Больного просят ходить и маршировать на месте в течение 5-10 мин. Быстрое опорожнение поверхностных вен происходит при хорошей проходимости глубокой венозной системы за счёт оттока крови по перфорантам. Если этого не происходит, появляется распирающая боль, можно предположить наличие посттромботической окклюзии глубоких вен. Инструментальная диагностика: Ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходимость вен и состояние клапанного аппарата поверхностных вен, получить звуковое и графическое отображение кровотока в глубоких и поверхностных венах и применяется как для дифференциальной диагностики варикозной болезни с посттромботической, так и для уточнения состояния клапанов глубоких вен. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови позволяет достоверно определить анатомоморфологические изменения венозного русла и соответственно выбрать адекватное лечение варикозной болезни. Для определения функциональных нарушений венозного оттока также применяют флеботонометрию и реовазографию, которые дают результирующую характеристику адекватности венозного возврата, но не помогают топической диагностике. Флебография: рентгеноконтрастное исследование венозной системы. Лечение 1) ликвидация варикозного синдрома; 2) устранение признаков ХВН; 3) профилактика прогрессирования и рецидивов заболевания. Консервативное лечение: Консервативное лечение является паллиативным и не приводит к стойкому исчезновению симптомов заболевания. Консервативное лечение включает в себя: - устранение факторов риска (коррекция образа жизни, питания, рациональное трудоустройство и др.), - улучшение флебогемодинамики (эластическая компрессия, лечебная физкультура, постуральный дренаж и др.), - нормализация функции венозной стенки, - коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии и лимфооттока, - купирование воспалительных реакций. - гамма-бензопироны (флавоноиды): детралекс, цикло 3 форт. - производные рутина: анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин. - пикногенолы: эндотелон. - сапонины: анавенол, аэсцин, репарил, эскузан. - производные спорыньи: вазобрал. - синтетические вещества: Гливенол, гинкор-форт, доксиум. - НПВП (ибупрофен, диклофенак и др.) и антибиотики; - препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим); - вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифиллин, аспирин, производные никотиновой кислоты, ПГЕ1 и др.). - топические средства: гепарин содержащие мази и гели (гепариновая мазь, гепароид, эссавен гель, лиотон 1000 гель), гинкор-гель, фастум-гель, актовегин, солкосерил, кортикостероидные мази, кремы, - склерозирование. - лазеротерапия. Хирургическое лечение: Основными задачами хирургического лечения являются устранение патологического рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен. Хирургическое лечение – лигирование соустья, удаление варикозноизмененного ствола (вертикальный рефлюкс), лигирование перфорантных вен (горизонтальный рефлюкс). Операция Троянова-Тренделенбурга - лигирование большой подкожной вены, в последующем методика была несколько дополнена, обязательно выполняется этап перевязки и отсечения большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех поверхностных притоков, впадающих в этой области. В таком расширенном объёме операция получила название «кроссэктомии». Операция Шеде-Кохера - варикозные узлы прошивают через кожу и фиксируют на марлевых прокладках. Операция Бебкокка - классический хирургический способ лечения магистрального варикоза, заключается в удалении стволов большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда. Венэктомия по Нарату - удаление варикозно-расширенных притоков большой и малой подкожной вен. Из отдельных разрезов по ходу измененной вены (через каждые 5-10 см), вену захватывают зажимом, пересекают и выделяют оба отрезка максимально в направлении других разрезов. Операция Маделунга – удаление подкожных вен из лампасных разрезов на бедре и голени (в настоящее время не применяется из-за возможности развития лимфостаза и косметических соображений). Операция Линтона перевязка и пересечение несостоятельных перфорантов, подфасциальным способом. Операция Коккета перевязка и пересечение несостоятельных перфорантов, надфасциальным способом Минифлебэктомия - выполняют прокол кожи в месте заранее отмеченной на коже варикозной вены, подлежащей удалению, отверстие в коже расширяют шпателем, затем флебодиссектором приподнимают варикозную вену над подкожной клетчаткой, выводят сосуд из раны, пересекают между зажимами, лигируют. Процедуру повторяют до полного удаления варикозного притока. Инвагинационная сафенэктомия - большую подкожную не удаляют из подкожной клетчатки, а более узкий дистальный её отрезок с помощью специального зонда с оливой инвагинируют в более широкий проксимальный отдел сосуда. Достаточно широко этот метод используют в амбулаторной хирургической практике. Катетерная склерооблитерация - склерозирование является альтернативой операции Бебкокка. Вводят склерозант по ходу вены, постепенно удаляя катетер и выполняя компрессию вены на всем протяжении, эластическое бинтование нижней конечности. этоксисклерол, фибро-вейн (тромбовар). Крио- или термодеструкция магистральных подкожных вен - выполняют пункцию большой подкожной вены на голени в неё помещают специальный катетер с электродом, который проводят до верхней трети бедра. Катетер индуцирует в мышечном слое вены температуру 85 С. Результатом является полная облитерация вены сразу после извлечения катетера. Гемодинамическое хирургическое лечение: CHIVA-терапия - устранение вено-венозных рефлюксов, источники которых выявляются при дуплексном сканировании. При этом выполняют кроссэктомию, диссекцию перфорантных вен, удаляют варикознорасширенные притоки, ствол большой подкожной вены сохраняется. OCRAM - производится экстравазальная коррекция устья большой подкожной вены фрагментом фасции бедра или синтетическим материалом, ствол большой подкожной вены лигируют тотчас ниже гунтеровского перфоранта. 25. Принципы экспертизы временной нетрудоспособности у больных, перенесших операции в стационаре. 26. Ишемическая болезнь сердца. Принципы диагностики. Коронарография. Показания к операции на коронарных артериях. Виды операций. 27. Открытый артериальный проток. Нарушения внугрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. Лечение. 28. Врожденные пороки сердца. Классификаций: Принципы синдромной диагностики. 29. Дефект межпредсердной перегородки. Нарушения внутрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. 30. Хирургические заболевания надпочечников. Клиника. Диагностика. Виды операций. 31. Стеноз легочной артерии. Нарушения внутрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. Лечение. 32. Митральный стеноз. Клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению. 33. Тетрадо Фалло. Нарушения внугрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. Лечение. 34. Хронические окклюзионные поражения аортоподвздошного региона (синдром Лериша). Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. 35. Стеноз аортального клапана. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение. 36. Протезирование клапанов сердца. Основные типы клапанных протезов. Наблюдение за больными и антикоагулянтная терапия в послеоперационном отдаленном периоде. 37. Хронические окклюзионные поражения брахицефальных артерий. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. 38. Дифференциальная диагностика заболеваний пищевода при синдроме дисфагии. 39. Эмболия и острый тромбоз артерий. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. 40. Ахалазия кардии. Этиология. Клиника. Диагностика. Способы консервного и оперативного лечения. 41. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, неспецифический аорто-артериит). Этиология. Патогенез. Клиника. Классификация по стадиям заболевания. 42. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. 43. Консервативное и оперативное лечение облитерирующих заболеваний артерий. 44. Тромбофлебит поверхностных вен. Этиология. Клиника. Лечение. 45.Тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей. Этиология. Клиника. Лечение. 46. Приобретенные пороки сердца. Классификация. Показания к хирургическому лечению. Значение своевременного направления больных на оперативное лечение. 47. Постгромботическая болезнь нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 48. Принципы хирургического лечения больных с портальной гипертензией. Показания к операции вне кровотечения. Виды операций. 49. Портальная гипертензия. Заболевания, приводящие к портальной гипертензии. Виды портального блока. Клиника. Диагностика. 50. Дивертикул пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. 51. Синдром хронической абдоминальной ишемии (окклюзия висцеральных артерий). Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. 52. Выпадение прямой кишки. Причины. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. 53. Острый гематогенный остеомиелит. Этиология. Патогенез. Клинические формы. Диагностика. Лечение. 54. Хронический остеомиелит. Классификация. Клиническое течение. Диагностика. Лечение. 55. Дефект межжелудочковой перегородки. Нарушение внугрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. Лечение. 56. Деонтология. Определение понятия. Моральный облик и общая культура врача хирурга. Присяга врача. 57. Осложнения, связанные с переливанием крови. Профилактика и лечение. 58. Место хирургии в современной медицине. История кафедры госпитальной хирургии. 59. Полипоз толстой кишки. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. 60. Переливание крови. Показания и противопоказания. Определение группы крови. 61. Геморрой и его осложнения. Трещина заднего прохода. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. 62. Новые технологии в хирургии. 63. ТЭЛА. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы профилактики. 64. Эхинококкоз печени. Биология гидатидивного и альвеолярного паразита. Клиника. Диагностика. Лечение. 65. Принципы лечения гнойных ран в зависимости от стадии раневого процесса. 66. Трофические язвы нижних конечностей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Трофической язвой венозной этиологии называют не заживающий в течение 6 нед и более дефект кожи и мягких тканей, связанный с ХЗВ. Трофическая язва - дефект кожи, возникающий как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени - в зоне максимально выраженных трофических расстройств. Развитие язвы обусловлено прогрессирующим некрозом кожи и клетчатки вследствие высокого давления в венозном колене капилляров. Классификация, клиника и консервативное лечение: 1 стадия – экссудация – механическая очистка (хлоргексидин, перекись водорода), санация окружающих тканей (нитрат серебра, борный спирт), протеолитические ферменты, гидрогелевые, гидроколлоидные повязки, многокомпонентные мази (левомиколь). 2 стадия – пролиферация – стимуляция ангиогенеза, заполнение дефекта коллагеновыми волокнами, предотвращение вторичного инфицирования. 3 стадия – рубцевания – предотвращение механического повреждения, санация окружающих тканей и ускорение эпителизации. Компрессионная терапия - базисный метод лечения венозных трофических язв. Предпочтение следует отдавать многослойным компрессионным бандажам из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентным бандажам, сочетающим бинты короткой и длинной растяжимости. Помимо текстильных материалов, при открытых трофических язвах высокой эффективностью обладают бинты с лечебной пропиткой, например импрегнированные цинком и глицерином. Бандажи из таких бинтов следует накладывать непосредственно на язвенный дефект и дополнять несколькими слоями текстильных эластичных бинтов. Срок непрерывного ношения такого бандажа может достигать 1 нед. Компрессионная терапия может быть единственным методом, достаточным для полноценного заживления язвы, поэтому ее следует использовать при любой трофической язве венозной этиологии. Местное лечение венозных трофических язв - важный, но не основной компонент лечения. Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Наряду с ними широко применяют разные топические лекарственные средства (дренирующие сорбенты; протеолитические ферменты; антисептики — растворы, пасты, порошки; мази; аэрозоли; стимуляторы регенерации, клеточные культуры). Каждая перевязка на любом этапе лечения должна включать щадящий туалет трофической язвы, уход за окружающими тканями и в зависимости от конкретной клинической ситуации применение современных раневых покрытий и/или топических лекарственных средств. Кратность перевязок зависит от клинических проявлений раневого процесса (наличия некротических тканей, количества и характера раневого экссудата, грануляций, выраженности эпителизации и др.). При обработке трофической язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37 °С физиологическим раствором. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода и др.), традиционно используемых при лечении острых ран, поскольку они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, включая вихревую терапию, нежелательны, так как они способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно трофической язвы. Дальнейшее местное лечение зависит от фазы раневого процесса. Хирургическое лечение: следует выполнять ранние хирургические вмешательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления трофической язвы консервативными методами. В отдельных случаях допустимо использовать этапные хирургические вмешательства. Наряду с операциями на венозной системе при длительно незаживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза, целесообразно послойное иссечение язвы вместе с измененными тканями и последующей кожной пластикой. Аутодермопластику расщепленным перфорированным кожным лоскутом используют как самостоятельный метод, так и в сочетании с вмешательствами на венозной системе. Особое внимание следует уделить профилактике гнойно-воспалительных и тромбоэмболических осложнений. 67. Болезнь Крона толстой кишки. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 68. Общая гнойная инфекция (сепсис). Причина. Классификация. Клиника. Диагностика. 69. Острый парапроктит. Классификация. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. 70. Синдром диабетической стопы. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. 71. Особенности течения и лечения хирургических заболеваний у больных сахарным диабетом. 72. Опухоли и кисты средостения. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. 73. Актуальные вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и Чти перстной кишки. 74. Гастродуоденальные не язвенные кровотечения. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. 75. Ошибки диагностики и лечения больных с острым аппендицитом. 76. Эндемический зоб. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. 77. Легочная гипертензия у больных с врожденными пороками сердца. Клиника. Диагностика. 78. Ошибки диагностики и лечения больных с ущемлением грыж передней брюшной стенки. 79. Аневризма брюшной аорты. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение. 80. Перикардиты. Этиология. Патогенез. Классификация. 81. Ошибки диагностики и лечения больных с острым холециститом. 82. Коарктация аорты. Клиника. Диагностика. Лечение. 83. Перикардиты. Клиника. Диагностика. Лечение. 84. Ошибки диагностики и лечения больных с острой кишечной непроходимостью. 85. Вазоренальная гипертония. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. 86. Недостаточность аортального клапана. Клиника. Диагностика. Лечение. 87. Хронический парапроктит. Причины. Диагностика. Лечение. 88. Ошибки диагностики и лечения больных с прободной язвой желудка и 12ти перстной кишки. |