Экзамен Госпитальная Хирургия. 4. Ошибки диагностики и лечения острого панкреатита. Острый панкреатит
 Скачать 58.44 Kb.
|
|
89. Осложнения варикоза нижних конечностей. Виды. Лечение. 1. Восходящий тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей - острое воспаление и тромбообразование в поверхностных венах. Клинически проявляется возникновением болезненности, гиперемии и уплотнения по ходу большой и малой подкожных вен. При распространении процесса на глубокую венозную систему, возникает вероятность тромбоэмболии лёгочной артерии. 2. Кровотечение из варикозного узла - обусловлено разрывом или изъязвлением истонченной кожи над варикозной веной и обычно происходит в проекции перфорантов. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями, развивается в вертикальном положении больного и бывает обильным. Гемостаз достигается достаточно тугим бинтованием, либо прошиванием кровоточащего сосуда. 3. Трофическая язва - дефект кожи, возникающий как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени - в зоне максимально выраженных трофических расстройств. Развитие язвы обусловлено прогрессирующим некрозом кожи и клетчатки вследствие высокого давления в венозном колене капилляров. Лечение: 1 стадия – экссудация – механическая очистка (хлоргексидин, перекись водорода), санация окружающих тканей (нитрат серебра, борный спирт), протеолитические ферменты, гидрогелевые, гидроколлоидные повязки, многокомпонентные мази (левомиколь). 2 стадия – пролиферация – стимуляция ангиогенеза, заполнение дефекта коллагеновыми волокнами, предотвращение вторичного инфицирования. 3 стадия – рубцевания – предотвращение механического повреждения, санация окружающих тканей и ускорение эпителизации. 4. Посттромботическая болезнь (ПТБ) - патологическое состояние, связанное с затруднением венозного оттока из пораженной конечности, возникающее после перенесенного тромбоза глубоких вен и проявляющееся симптомами ХВН. Лечение: Консервативное лечение: применяется как самостоятельный вид лечения лишь при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (компрессионная терапия при помощи эластических бинтов, компрессионного трикотажа; правильный режим с исключением значительных физических нагрузок, длительного стояния, лечебная ходьба, лечебная физкультура, физиотерапия дарсонвализация, диадинамические токи Бернара, переменные магнитные поля, сероводородные, радоновые ванны; лекарственная терапия (препараты флебопротекторы: гинкор форт, детралекс, антистакс, анавенол, венорутон, троксевазин, троксерутин; дезагреганты : ацетилсалииловая кислота, тиклид, плавике; периферические вазодилататоры: пентоксифиллин (трентал); нестероидные противоспалительные средства (НПВС): диклофенак, индометацин; препараты метаболического действия - токоферол, вит. A, Bl, В6, В12, аскорбиновая и фолиевая кислота, а также микроэлементы - медь, цинк, магний и др.) Хирургическое лечение: производят после полной реканализации тромбированных вен. Протезирование пораженной вены венозным трансплантатом. Операция Уоррена-Тайра (сафеноподколенное шунтирование): создается соустье между подколенной и большой подкожной веной; Операция Пальма-Эсперона перекрестное бедренно-бедренное венозное шунтирование. Операция Аскара (пластика фасции голени) - рлр коррекция мышечно-венозной помпы на голени. 90. Течение острого аппендицита у беременных, пожилых людей и детей. Беременные: в I триместр беременности – все как у небеременных. Во II и III триместре – боли смещаются в правую фланковую область или в правое подреберье. В поздние сроки беременности не удается выявить защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Рвота не имеет решающего значения. Положительный симптом Кохера-Волковича (смещение болей из эпигастрия к локализации аппендикса). Щеткина-Блюмберга хорошо выявляется, кроме случаев, когда аппендикс за маткой (симптома раздражения брюшины не будет). Оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита у женщин во второй половине беременности несколько отличается от обычной аппендэктомии. Хотя в большинстве случаев используется косой разрез Волковича-Мак-Бернея, однако проекция разреза намечается выше, чем обычно, так как слепая кишка бывает оттеснена вверх беременной маткой. Если мысленно соединить линией передне-верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком, то большая часть операционной раны будет находиться выше этой линии. Длина разреза также соответственно увеличивается и делается тем большей, чем больше срок беременности. Срединная лапаротомия при беременности может быть показана в том случае, когда диагноз колеблется между аппендицитом и другими острыми заболеваниями, требующими экстренной операции. При ясном диагнозе острого аппендицита срединная лапаротомия не нужна и приносит гораздо больше вреда по сравнению с типичными доступами, принятыми для удаления червеобразного отростка. У больных с большим сроком беременности (16-20 недель и больше) увеличенная матка мешает отысканию и удалению червеобразного отростка. Однако при бережном оперировании и минимальном травмировании матки удается, как правило, сохранить беременность и избежать осложнений. Даже при достаточно высоком расположении операционной раны нередко к ране прилежит правая стенка матки или ее придатки. Возвышенное положение правой половины живота, достигаемое соответствующим поворотом операционного стола или подведением валика под правый бок, вызывает смещение матки в левую половину брюшной полости и облегчает доступ к слепой кишке. При недостаточном оттеснении матки допустимо осторожное смещение ее к середине и удержание в таком положении рукой помощника или с помощью широких плоских инструментов. Если эти приемы недостаточны для обнаружения слепой кишки и червеобразного отростка, то следует продлить разрез кверху и искать слепую кишку под печенью, куда она может переместиться у женщин с большим сроком беременности. Нередко червеобразный отросток располагается позади матки, и если он фиксирован еще спайками, то удаление его представляет большие трудности. Дети: чаще в возрасте от 4 лет. Дети грудного возраста могут болеть острым аппендицитом, но это наблюдается редко в связи с особенностями их питания и анатомическими условиями, благоприятствующими опорожнению червеобразного отростка. Слабое развитие лимфатических фолликулов в червеобразном отростке у детей является одной из причин меньшей заболеваемости острым аппендицитом этой возрастной группы. Лимфоидная ткань червеобразного отростка играет существенную роль в патогенезе острого аппендицита. Число заболеваний острым аппендицитом увеличивается с возрастом и достигает наибольшей частоты к 6-8 годам с последующей стабилизацией. Обычно боли бывают сильными. Ребенок лежит с приведенными к животу ногами, противится исследованию и отталкивает руку врача, пытающегося произвести пальпацию. При ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка боли в животе выражены меньше и ребенок проявляет меньшую защитную реакцию в момент исследования. Дети первых лет жизни становятся беспокойными, плохо спят, плохо кушают, плачут, а при очень сильных болях кричат. При продолжительных болях дети делаются вялыми, слабо реагируют на окружающее. Это уже свидетельствует о значительной интоксикации. Дети 2 и 3-го года жизни более активны, сознательнее относятся к своему состоянию; они могут заявить о том, что болит живот, однако они тоже вялы, плохо спят, отказываются от еды, не играют, по временам плачут. Обычно они лежат на правом боку с приведенными к животу ногами; иногда они меняют положение ног, что создает впечатление, будто ребенок сучит ножками. Из анамнеза врач узнает, что у ребенка была рвота. Рвоты наблюдаются в значительном числе случаев острого аппендицита. Часто рвоте предшествует тошнота. Рвотные массы состоят из съеденной пищи; при повторной рвоте можно наблюдать в рвотных массах примесь желчи. У ребенка отсутствует аппетит, но он охотно пьет. Обычно ребенок лежит, стараясь не менять положения, так как такая перемена усиливает боли. Лицо несколько гиперемировано; имеется лихорадочный блеск глаз. Обращает внимание отсутствие насморка и высыпаний на губах. Язык обычно суховатый и обложенный, в редких случаях он не изменен. При вовлечении в процесс брюшины язык всегда делается сухим и обложенным желтовато-коричневым налетом. Зев, равно как шейные лимфатические узлы, каких-либо патологических изменений при остром аппендиците не представляет. Чаще развивается разлитой перитонит. Иногда нет симптомов смещения боли из эпигастрии и все патогномоничные симптомы выявляются в области пупка. Температура достигает 38 и выше. Даже в первые часы заболевания бывают выраженные симптомы Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Мехельсона, Воскресенского. В случае затруднения возможно провести динамическое наблюдение 6-12 час. Но следует помнить, что аппендицит протекает более бурно, быстрее развивается деструкция. Пожилые: иногда течение стертое, клиника не выражена, не смотря на деструкцию. Часто первично-гангренозный (атеросклероз и снижение резистентности). Т тела не выше 38, лейкоцитоз 10-12. При деструктивной форме Т до 38,5, лейкоцитоз 16-20, палочкоядерный сдвиг до 5-8%. Гангренозный – Т выше 38,5, лейкоцитоз до 20, палочек до 10%. УЗИ – в точке Мак-Бурнея визуализируется округлая гипоэхогенная тень с гиперэхогенной внутренней структуры (симптом кокарды). Лапароскопия: виден воспаленный отросток или гиперемия париетальной брюшины, воспалительный конгломерат в правой подвздошной область, выпот в брюшную полость. |