Экзамен Госпитальная Хирургия. 4. Ошибки диагностики и лечения острого панкреатита. Острый панкреатит
 Скачать 58.44 Kb.
|
|
1. Кишечные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. 2. Принципы экспертизы временной нетрудоспособности у больных с амбулаторными хирургическими заболеваниями. 3. Острый медиастинит. Этиология, клиника переднего и заднего медиастинита. Диагностика. Лечение. 4. Ошибки диагностики и лечения острого панкреатита. Острый панкреатит - асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции. Частота больных ОП неуклонно растет из года в год, - 200-800 на 1 млн. населения, - общая летальность: 8,3%, - п/операционная летальность: «открытый» метод 43,9%, «закрытый» метод 16,9%, - диагностические ошибки 10-50%. Соотношение полов 1:1, у мужчин – чаще алкогольный и травматический генез, у женщин – осложнение ЖКБ, 70% умерших от ОП - трудоспособные лица. Этиология: 1. Механическая блокада ампулы Фатера: желчные камни, папиллостеноз, стеноз малого сосочка ДПК, дуоденальные дивертикулы. 2. Токсические и метаболические факторы: алкоголь, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, ЛС (азатоприн, меркаптопурин, тиазид, вальпроевая кислота), после трансплантации почки. 3. Инфекция: вирусы (эпидемический паротит, аденовирус, коксаки), микоплазмоз, глистная инвазия (аскаридоз). 4. Ишемия: циркуляторный шок (например, после операции на сердце), васкулиты, эмболия, гипопротеинемия, злокачественная АГ. 5. Опухоли: первичные опухоли ПЖЖ, метастазы в ПЖЖ 6. Беременность 7. Др. заболевания: б-нь Крона, пенетрирующие желудочные язвы, кситофиброз ПЖЖ, интермитирующие порфирии, тромбоцитопеническая пурпура. Классификация (Атланта 1992): - отечная форма (интерстициальный П) - стерильный панкреонекроз - инфицированный панкреонекроз - панкреатогенный абсцесс - псевдокиста Тяжесть по шкале Рэнсона: - легкая, - тяжелая (более 3 баллов) Тяжесть течения: - наличие некрозов ткани ПЖ на КТ - недостаточность ПЖ а) острая респираторная недостаточность (сатурация ниже 60) б) острая почечная недостаточность (креатинин более 200 ммоль/л) в) острая ССН (САД ниже 90) г) ОЖКК (более 500 мл) Большинство ОП протекают в средне-тяжелой форме, протекают спонтанно, самоограничиваются за 3-5 дня, летальность менее 1%, рекомендуют не оперировать. Патогенез: Пусковой фактор: повышение давления в протоковой системе ПЖ. Ферментативная теория: нарушение оттока панкреатического сока возникает внутрипротоковая гипертензия. Это приводит к разрушению паренхимы ПЖЖ и выходу тканевой цитокиназы. Из-за этого начинается активация ферментов в паренхиме ПЖЖ (трипсиноген, эластазы, липазы, фосфолипазы) и процесс идет по типу цепной реакции. Трипсиноген переходит в трипсин, а он активирует калликреин-кининовую систему, что приводит к образованию брадикинина. Трипсин действует на тучные клетки, они выбрасывают гистамин и серотонин, повышается проницаемость сосудов, серозный отек железы, тем самым еще больше уменьшая отток сока. В крови активируется фактор Хагемана (в активации и действии фактора XII участвуют также высокомолекулярный кининоген и протеолитические ферменты, например калликреин, тромбин или трипсин, а активированный фактор Хагемана в свою очередь воздействует на фактор свёртывания крови XI и запускает внутреннюю систему гемостаза), развиваются тромбогеморрагические расстройства, тромбозы и кровоизлияния в ПЖЖ и других органах. Активируется эластаза, это приводит к усилению отека, повреждается клетчатка. Липаза приводит к жировому некрозу. БАВ поступают в кровь, эндогенная интоксикация. Из-за потери жидкой части крови – гиповолемия и гемоконцентрация, ухудшение реологии крови. В зонах некроза начинают развиваться бактерии. Основной театр патологических изменений – клетчаточные пространства: а) левый верхний квадрант - клетчатка вокруг тела и хвоста ПЖ за задней стенкой сальниковой сумки, - левая половина брыжейки ободочной к., - начальный отдел корня брыжейки тонкой кишки, - клетчаточная масса вокруг аорты и грудного протока, - околопочечная клетчатка, б) правый верхний квадрант - клетчатка расположенная за печенью, задней стенкой малого сальника, - клетчатка округ головки ПЖ, - клетчатка вокруг нижные ПВ, - правая половина брыжейки ободочной к., - околопочечная клетчатка, в) правый и левый нижний квадрант - клетчатка идущая по брыжейкам ободочной к., до малого таза Клиника: Триада Мондора: - боль, внезапная, резкая, интенсивная в верхних отделах живота с иррадиацией в спину (опоясывающая), за грудину, в лопатку. Боли постоянные. Больной находится в коленно-локтевой позе или неподвижно лежит, - рвота, многократная, неукротимая, без облегчения, объясняется тесной связью ПЖ с чревным сплетением, - метеоризм и ОКН, связан с парезом поперечно-ободочной кишки Объективные данные: - Гейнике – вздутие и тимпатит в верхних отделах живота - мягкий, болезненный живот без симптомов раздражения брюшины - Воскресенского – нет пульсации брюшной аорты - Мейо-Робсона – боль при покалачивании в левом реберно-позвоночном углу - Мондора – фиолетовые пятна на лице и туловище Пульс при остром панкреатите является показателем тяжести процесса. В начальной стадии брадикардия, переходящая в тахикардию. При прогрессировании пульс становится частым (120-140) и слабого наполнения. АД в начале повышается, при тяжелой форме – падение вплоть до коллапса. Диагностика: Повышение липазы в 3 раза (предпочтительнее амилазы), лейкоцитоз, прокальцитонин (концентрация коррелирует с тяжестью сепсиса (локальная инф. - до 0,5 нг/мл, сепсис д 2 нг/мл, сепсис с ПОН 2-10 нг/мл, септический шок выше 10 нг/мл). Инструментальные исследования: предпочтительно КТ (выявление участков некроза, инфильтрации парапанкреатической клетчатки, брыжейки, скопления жидкости, осложнений – свищи, кисты, деструкция сосудов). Британское руководство по лечению ОП: - правильный диагноз острого панкреатита должен быть установлен в течение 48 часов всех пациентов после поступления, - этиология ОП должна быть определена, как минимум у 80%, и больше чем 20% должна быть классифицирована, как идиопатическая - стратификация тяжести должна быть проведена у всех пациентов в течение 48 часов после установления диагноза Руководство IAP по хир. лечению ОП: большинство пациентов со стерильным неврозом отвечают на консервативное лечение. Лечение тяжелого ОП: 2 периода: 1-14 дней преобладание синдрома системного воспалительного ответа, затем возможное инфицирование оагов стериьного некроза. 1 период: а) купирование синтеза и аутоактивации панкреатических ферментов: - регионарное: внутрибрюшная и внутриартериальная инфузия ингибиторов протеаз - препараты антиферментного и секретоблокирующего действия: атропин, контрикал, трасилол, 5-фтроурацил, сандостатин - физиологический покой ПЖЖ: голод, локальная гипотермия, удаление застойного желудочного содержимого, препараты, уменьшение желудочную секрецию (Н2-гистамин блокаторы – фамотидин, блокаторы протонной помпы – омез) б) купирование воспаления: - противовоспалитльная неспецифическая терапия: рентгенотерапия, антигистаминные (димедрол, супрастин), ГКС (гидрокартизон) - коррекция локальных расстройств микроциркуляции крови и лимфы - физиотерапия: магнит, УЗ. в) антибактериальная терапия (карбопенемы, цефалоспорины 3 и 4 поколения + аминогликозиды, торхинолоны) 2 период: Показания к хирургическому лечению лечение вторичной инфекции (сочетание панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани ПЖЖ, гнойники в забрюшинном просвете). Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов ПЖ. В последнем случае в сальниковую сумку, по ходу поджелудочной железы и в забрюшинную клетчатку (при ее поражении) вводят перфоративные дренажные трубки, удаляя не только экссудат, но и детрит. Трубки выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полость малого таза. В течение суток через них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г NaCl, 5,09 г лактата натрия, 0,52 г CaCl2, 0,15 г MgCl2, 15 г глюкозы и 1 л дистиллированной воды (осмолярность 360 мосм/л) + АБ. Дренажи удаляют на 3-5 сутки. Виды: - оментопанкреатопексия, которая производится после рассечения желудочно-поджелудочных связок: прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к листку брюшины у верхнего и нижнего края ПЖЖ. - абдоминизация ПЖЖ: перемещение ПЖЖ в брюшную полость для изоляции забрюшинного пространства. Тело и хвост ПЖЖ выделяют, под железу подводят сальник и окутывают им железу, между железой и сальником – дренажная трубка. - марсупиализация сальниковой сумки: создание соустья между ПЖЖ и внешней средой. Фиксация сальниковой сумки к брюшине и брюшной стенке тканей, окружающих ПЖЖ (стенки поперечно-ободочной кишки, желудка, сальника). Рану не закрывают наглухо. Предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, токсемических осложнений и нарушения обмена веществ: - детоксикация: управляемая гемодилюция и форсированный диурез - в\в антиферментная терапия, - перфузия брюшной полости, дренирование грудного протока - лечение ДВС-синдрому: гепарин, реополиглюкин, никотиновая к-та и эуфиллин, - терапия гиповолемии и шока, пареза ЖКТ и др. нарушений, - коррекция водно-электролитного баланса, КЩР, парентеральное питание, заместительная терапия. Лечение панкреатогенного шока: а) купирование болевого синдрома (ненаркотические и наркотические анальгетики, кроме морфина) и паранефральные блокады б) восполнение ОЦК (глюкозо-солевые растворы, кристаллоиды и плазма) в) комбинированная терапия ударными дозами ингибиторов г) лечение нарушений микроциркуляции крови (кристаллоиды) д) профилактика и лечение недостаточности легких, печени и почек. Лечение постнекротических осложнений: - консервативно (АБ широкого спектра действия, иммунная и неспецифическая терапия – гепарин и анаболические гомоны) - хирургически: различные виды резекций ПЖ в зависимости от уровня поражения, некрсеквестрэктомия. 5. Организация работы и задачи хирургического отделения /кабинета поликлиники В основе работы хирургического отделения лежит - территориальный принцип и регламентируется приказом 24 декабря 2010 года 1182н МЗ РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия». - участковые больницы (экстренная/неотложная помощь при острых хирургических заболеваниях и травмах) - районные больницы (хирургическая помощь всем больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами, плановое лечение наиболее распространенных хирургических заболеваний: свободная грыжа, ЯБ, хронический холецистит) - областные крупные городски больницы (специализированная помощь по профилю) Помощь: амбулаторная и стационарная. Если есть лифт – на различных этажах, нет – на первом. Площадь объем достаточны, влажная уборка постоянна. Диспансеризация групп лиц (варикозное расширение вен, тромбофлебиты, остеомиелиты, грыжи, послеоперационные больные), а также посещает больных на дому. Структура хирургического отделения поликлиники: кабинет заведующего, хирургический кабинет, дополнительно – кабинеты узких специалистов-хирургов, операционная комната с предоперационной, чистая и гнойная перевязочная, сестринская комната и др. На каждые 10 000 населения – 0,4 ставки хирурга поликлиника. На час приема – 9 больных, на профосмотрах – 15, на дому 1,25. На каждую ставку хирурга – 2 ставки медсестры, при наличии 4 хирургов – ставка старшей операционной сестры. В поликлинике производят малые операции в пределах кожи подкожной клетчатки (липома, атерома, фиброма, обработка ран, вскрытие панариция, гнойников, поверхостных флегмон, пункции суставов, иссечение ладонного апоневрозе при контрактуре Дюпиетрена, лапороцентез при асците, вправление вывихов). Приказ 24 декабря 2010 года 1182н МЗ РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия». 1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях, травмах и других состояниях хирургического профиля (далее - хирургические заболевания) в медицинских организациях. 4. В рамках первичной медико-санитарной помощи медицинская помощь больным хирургическими заболеваниями оказывается: - фельдшерско-акушерскими пунктами - доврачебная помощь при хирургических заболеваниях; - медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, оказывающими амбулаторную медицинскую помощь при хирургических заболеваниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения; 9. В медицинских организациях, оказывающих амбулаторную помощь, медицинская помощь больным хирургическими заболеваниями оказывается врачами-хирургами в хирургическом кабинете (отделении), дневном стационаре, на дому самостоятельно и на основе взаимодействия с врачами первичного звена здравоохранения: врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами других специальностей в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи. 10. Врачи-хирурги медицинских организаций осуществляют оказание амбулаторной медицинской помощи при заболеваниях, травмах, других состояниях хирургического профиля, наблюдение и лечение пациентов с хирургическими заболеваниями, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения. 16. Больным после перенесенных хирургических вмешательств, по медицинским показаниям проводятся реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление утраченных функций в амбулаторно-поликлинических учреждениях или больницах восстановительного лечения, а также в санаторно-курортных организациях в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 9 марта 2007 г. N 156 "О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине" (зарегистрирован Минюстом России 30 марта 2007 г., N 9195). 18. Перед проведением медицинского вмешательства необходимо получить от пациента информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Положение об организации деятельности хирургического кабинета медицинской организации 1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности амбулаторного хирургического кабинета (отделения) медицинской организации (далее - Кабинет, Отделение), оказывающего амбулаторную помощь больным хирургическими заболеваниями. 6. В структуре Кабинета (Отделения) рекомендуется предусматривать: - помещение для приема больных; - помещения для выполнения диагностических и лечебных мероприятий - манипуляционную (перевязочную), малую операционную. 7. При наличии операционной в медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, в структуре хирургического Кабинета (Отделения) необходимо предусматривать наличие чистой (асептической) и гнойной (септической) перевязочных. 8. Оснащение Кабинета (Отделения) осуществляется в соответствии со стандартом оснащения согласно приложению N 3 к Порядку оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями, утвержденному настоящим Приказом. Кабинет (Отделение) осуществляет следующие функции: - оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным хирургическими заболеваниями; - проведение мероприятий по профилактике развития хирургических заболеваний, осложнений и прогрессирующего течения хирургических заболеваний; - отбор и направление в установленном порядке больных хирургическими заболеваниями на стационарное лечение в хирургические отделения медицинских организаций для оказания специализированной медицинской помощи; - при выявлении заболеваний, требующих оказания высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляет направление больных в соответствии с установленным порядком; - осуществление экспертизы временной нетрудоспособности больных хирургическими заболеваниями; - участие в организационно-методической и практической работе по диспансеризации населения; проведение периодических медицинских осмотров профессиональных контингентов; - разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению; - внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных хирургическими заболеваниями; - ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о своей деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством; - диспансерный учет и динамическое наблюдение больных хроническими хирургическими заболеваниями; - оказание неотложной медицинской помощи в объеме, соответствующем уровню квалификации медицинского персонала Кабинета (Отделения). |