46. Физиологические свойства сердечной мышцы. Возбудимость сердечной мышцы, ее характеристика. Потенциал действия кардиомиоцитов.

• Название: 46. Физиологические свойства сердечной мышцы. Возбудимость сердечной мышцы, ее характеристика. Потенциал действия кардиомиоцитов.
• Дата: 26.02.2019
• Размер: 161.83 Kb.
• Имя файла: fiza_46-62.docx
• Тип: Документы; #68848
• страница: 2 из 5

Элементы сфигмограммы:
1. Анакрота. 2. Катакрота. 3. Инцизура. 4. Дикротический подъем.

Возникновение инцизуры на СФГ соответствует моменту закрытия полулунных клапанов аорты. Дикротический подъем обусловлен отраженной волной крови от сомкнутых клапанов аорты и, как следствие, вторичным повышением давления. Конфигурация СФГ существенно меняется при патологии клапанного аппарата аорты.

Венный пульс - колебание давления в крупных венах, связанное с периодическим затруднением оттока крови в полости сердца. Флебография - метод регистрации венного пульса. Волны а, с, v.
а - повышение давления, обусловленное систолой предсердий,
с - фаза быстрого изгнания крови - передаточная волна,
v - окончание систолы желудочков, фаза изометрического расслабления желудочков.

Методы регистрации явлений, связанных с движением крови:
Баллистокардиография основана на том, что изгнание крови из желудочков и ее движение в крупных сосудах вызывают колебания всего тела, зависящие от явлений реактивной отдачи, подобных тем, которые наблюдаются при выстреле из пушки (название методики «баллистокардиография» происходит от слова «баллиста» — метательный снаряд). Кривые смещений тела, записываемые баллистокардиографом и зависящие от работы сердца, имеют в норме характерный вид. Для их регистрации существует несколько различных способов и приборов.

Динамокардиография. Эта методика регистрации механических проявлений сердечной деятельности человека основана на том, что движения сердца в грудной клетке и перемещение крови из сердца в сосуды сопровождаются смещением центра тяжести грудной клетки по отношению к той поверхности, на которой лежит человек. Обследуемый лежит на специальном столе, на котором смонтировано особое устройство с датчиками — преобразователями механических величин в электрические колебания. Устройство находится под грудной клеткой исследуемого. Смещения центра тяжести регистрируются осциллографом в виде кривых. На динамокардиограмме отмечаются все фазы сердечного цикла: систола предсердий, периоды напряжения желудочков и изгнания из них крови, протодиастолический период, периоды расслабления и наполнения желудочков кровью.

50.Звуковые проявления сердечной деятельности. Происхождение тонов сердца, иххарактеристика. Фонокардиография, ее функциональные возможности.
Звуковые проявления сердечной деятельности
1. Тоны. 2. Шумы.
Выслушиваются ухом, стетоскопом, фонендоскопом, регистрируются с помощью метода фонокардиографии. Ухом, как правило, выслушиваются I и II тоны.

I тон - систолический (протяжный (0,07-0,13 сек), низкий, в начале фазы изометрического сокращения). Компоненты тона - звук захлопывающихся а/в клапанов, вибрация стенок желудочков и папиллярных мышц. I тон соответствует зубцу R на ЭКГ.
II тон - диастолический (короткий (0,06-0,1 сек), звонкий, в начале диастолы). Компоненты тона - звук захлопывающихся клапанов аорты и легочного ствола, вибрация стенок аорты и легочного ствола.

III и IV тоны регистрируются только на ФКГ.
III тон - протодиастолический (в фазу быстрого наполнения желудочков). Компоненты тона - вибрация стенок желудочков при турбулентном токе крови.
IV тон - пресистолический (в конце диастолы желудочков, систола предсердий).

По ФКГ можно определить:
1. Фазу сердечного цикла.
2. Частоту сердечных сокращений.
3. Ритмичность сердцебиений.
4.Нарушения условий для тока крови (стеноз, недостаточность клапанов).

Шумы - систолические, диастолические. Проявляются вследствие недостаточности клапанного аппарата или стеноза отверстия клапана.

Поликардиография - одновременная регистрация ряда внешних проявлений сердечной деятельности (ЭКГ (II отв.), ФКГ и СФГ центр. и периф.). Позволяет осуществить фазовый анализ сердечного цикла (н-р: Q-I тон - фаза асинхронного сокращения).

51. Электрические проявления сердечной деятельности. Физиологические основы электрокардиографии. Оценка автоматии, возбудимости и проводимости сердечной мышцы по ЭКГ. Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ.
Деятельность сердца сопровождается рядом внешних проявлений:
1. Механические,
2. Звуковые,
3. Электрические - биотоки, возникающие за счет распространения возбуждения по сердечной мышце.

Методы регистрации электрических проявлений:
1. Векторкардиография - метод регистрации направления электрической оси сердца в ходе сердечного цикла.
2. Электрокардиография - метод регистрации процесса распространения возбуждения по сердцу.

Виды отведений:
1. От конечностей:
а) биполярные (по Эйнтховену)- I (ПР-ЛР), II (ПР-ЛН), III (ЛР-ЛН) - стандартные отведения), формируют треугольник Эйнтховена, на стороны которого проецируется электрическая ось сердца.
б) униполярные, усиленные (по Гольдбергеру - аVR, аVL и аVF), aV - "усиленный вольтаж (англ. аббревиатура)" с правой (Right), левой (Left) руки и левой ноги (Foot).
2. Грудные:
а) биполярные (по Нэбу - D, A, I), формируют малый треугольник Эйнтховена непосредственно на грудной клетке (удобно регистрировать ЭКГ при физической нагрузке).
б) униполярные, усиленные (по Вильсону - V1-V6; могут регистрироваться дополнительно V7-V9), позволяют детально исследовать состояние стенок желудочков и установить локализацию патологического процесса.
3. Полостные (пищеводные, из крупных сосудов, расположенных рядом с сердцем, из полостей сердца (катетеризация крупных сосудов и полостей сердца)).

Элементы ЭКГ:
1. Зубцы - показывают отклонение разности потенциалов от электронейтрального уровня. М.б. положительные (P, R, T) и отрицательные (Q, S).
2. Сегменты - участки изолинии, заключенные между двумя соседними зубцами (P-Q, S-T, T-P).
3. Интервалы - как правило, включают в себя сегмент и прилегающие к нему зубцы (P-Q, S-T, Q-T, желудочковый комплекс QRS).

Последовательность распространения возбуждения по мышце сердца и возникновения элементов ЭКГ:
1. Возбуждение правого и левого предсердия (восходящая и нисходящая части зубца Р).
2. Атриовентрикулярная задержка (сегмент Р-Q).
3. Возбуждение межжелудочковой перегородки (зубец Q).
4. Возбуждение верхушки сердца и боковых стенок желудочков (зубец R).
5. Возбуждение основания желудочков (зубец S).
6. Полный охват возбуждением желудочков (сегмент S-T).
7. Процесс реполяризации желудочков (зубец Т).
8. Электрическая диастола сердца (сегмент Т-Р).

Оценка физиологических свойств сердечной мышцы по ЭКГ (оцениваются 3 из 4-х свойств):
автоматия, проводимость и возбудимость.

Оценка автоматии сердечной мышцы проводится по:
1. Частоте сердечных сокращений.
2. Ритмичности сердечных сокращений.
3. Локализации очага возбуждения.

а) Частота сердечных сокращений (ЧСС) В норме, при ЧСС, равной 60-80 уд/мин, делают вывод о нормокардии (т.е. нормальном числе сердечных сокращений), снижение ЧСС менее 60 уд/мин называется брадикардия, увеличение ЧСС более 80 уд/мин - тахикардия.
б) Ритмичность: если продолжительность каждого из взятых циклов отличается от среднего значения не более, чем на 10%, ритм считается правильным. При большем отклонении делают вывод о неправильном ритме или аритмии.
в). Локализация водителя ритма определяется на основании ЧСС, а также по последовательности и направлению зубцов на ЭКГ:

Синусовый ритм: локализация водителя ритма в синоатриальном узле характеризуется ЧСС, равной 60-80 уд/мин, а также правильным расположением и направлением зубцов ЭКГ.

Атриовентрикулярный ритм: при локализации водителя ритма в атриовентрикулярном узле ЧСС будет равна 40-59 уд/мин, зубец Р - отрицательный и может располагаться перед комплексом QRS, после него, или накладываться на него и не определяться (в зависимости от локализации водителя ритма в верхней, средней или нижней трети узла).

Желудочковый ритм: при локализации водителя ритма в центре автоматии 3-го порядка (пучок Гиса, ножки пучка Гиса), ЧСС - менее 40 уд/мин, при этом, вследствие необычного распространения возбуждения, комплекс QRS становится расширенным, неправильной формы. Предсердия при этом нарушении сокращаются в синусовом ритме, на ЭКГ выявляются нормальные зубцы Р, при этом они не связаны с QRS (т.н. предсердные Р-волны). Как правило, регистрируется при полной атриовентрикулярной блокаде.

Оценка проводимости сердечной мышцы проводится по
1. Положению электрической оси сердца.
2. Продолжительности элементов ЭКГ.

А) Заключение о положении электрической оси сердца.
Электрическая ось сердца, как правило, в момент формирования зубца R соответствует анатомической оси сердца, которая в грудной клетке направлена сверху вниз, сзади наперед и слева направо. Если ЭОС поместить в треугольник Эйнтховена, составленного из 3-х стандартных отведений и опустить на все три стороны треугольника перпендикуляры от начала и окончания ЭОС, то проекция ЭОС на сторонах треугольника будет отражать величину зубца R в различных отведениях. Если наоборот, отложить на сторонах треугольника величины зубца R и опустить перпендикуляры до пересечения, то получится вектор ЭОС.
1) в норме электрическая ось сердца при формировании зубца R совпадает с анатомической. На ЭКГ: R2>R3>R1 , это - нормограмма (т.е. нормальное положение электрической оси сердца у нормостеников).

2) при отклонении электрической оси влево на ЭКГ определяется левограмма, для которой характерно соотношение: R1>R2>R3.
Левограмма свидетельствует или о горизонтальном анатомическом положении оси сердца (гипертрофия, конституциональные особенности - гиперстеник) или о нарушении /замедлении/ проведения возбуждения по левому желудочку.

3) при отклонении электрической оси вправо на ЭКГ определяется правограмма, для которой характерно соотношение: R3>R2>R1.
Правограмма свидетельствует или о вертикальном анатомическом положении оси сердца (у астеников) или о нарушении /замедлении/ проведения возбуждения по правому желудочку (гипертрофия, инфаркт правых отделов сердца).

Б) Заключение о проводимости миокарда
Оценивается по длительности интервалов, сегментов и зубцов. Удлинение этих элементов характеризует замедление проведения возбуждения.

1) длительность зубца Р в норме составляет не более 0,1 сек: восходящая часть - не более 0,05 сек, нисходящая часть - не более 0,05 сек.
2) сегмент PQ измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет не более 0,1 сек.
3) интервал РQ измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет 0,12-0,2 сек у взрослых, и 0,1-0,13 сек у детей.
4) комплекс QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S. В норме он составляет 0,06-0,1 сек.

Заключение о проводимости сердечной мышцы по продолжительности элементов ЭКГ.
Делают на основании анализа продолжительности зубцов и интервалов ЭКГ:
- нарушение проводимости предсердий характеризуется удлинением зубца Р: правого предсердия - восходящей части Р, а левого предсердия - нисходящей.
- атриовентрикулярная блокада или блокада пучка Гиса характеризуется удлинением сегмента РQ.
- блокада проведения возбуждения в желудочках (склероз, ишемия, инфаркт миокарда) характеризуется расширением комплекса QRS.
- неравномерный охват возбуждением миокарда желудочков (например, при инфаркте миокарда) характеризуется смещением интервала ST выше изолинии.

Оценка возбудимости сердечной мышцы.
Возбудимость оценивается по вольтажу зубцов в одном из стандартных отведений с максимально выраженной амплитудой. При стандартной калибровке 1 mV = 1 см величина зубцов в норме составляет:
Р - 0,5-2 мм;
Q - 1-3 мм, в норме может отсутствовать;
R - 10-20 мм; X 0,1 mV,
S - 1-3 мм, в норме может отсутствовать;
Т - 2-6 мм.

Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ.
-метод непрерывной амбулаторной регистрации ЭКГ с помощью портативных записывающих устройств и ускоренной интерпретации полученных данных.
Запись производится кардиорегистратором (2-х канальным) с электронной памятью и блоком питания. Анализирующее устройство -компьютер, способный воспроизвести и показать любой участок суточной записи. Анализ показателей ведется за счет специального программного обеспечения.
Улучшает качество диагностики и прогноза.











52. Функциональная классификация кровеносных сосудов. Основные характеристики движения крови по большому и малому кругу кровообращения (кровяное давление, объемная и линейная скорости кровотока, ламинарность потока).

Классификация кровеносных сосудов:
1.Упруго растяжимые (аорта, легочная артерия) – сосуды эластического типа, выполняют амортизирующую функцию, а так же поддержание движущей силы кровотока в диастолу желудочков сердца. Здесь сглаживается перепад давления между систолой, диастолой и покоем желудочков за счет эластических свойств стенки сосудов.

2.Транзиторные сосуды (крупные вены, средние и крупные артерии)-
.
.
.

3.Резистивные сосуды (артериолы, венулы)- сосуды сопротивления.
Основное сопротивление току крови возникает в артериолах-это тонкие сосуды (диаметр 15—70 мкм). Стенка их содержит толстый слой циркуляр. гладкомышечных кл, при их сокращении просвет уменьшается, но при этом повышается сопротивление артериол, что меняет уровень давления крови в артериях. При увеличении сопротивления артериол отток крови из артерий уменьшается, и давление в них повышается. Снижение тонуса артериол увеличивает отток крови из артерий, что приводит к уменьшению АД. Т.о изменение просвета артериол является главным регулятором уровня общего АД.
Венулы — мелкие кровеносные сосуды, обеспечивающие отток обеднённой кислородом крови из капилляров в вены. Являются продолжением капиллярной сети. Диаметр венулы — от 20 до 100 мкм. Стенки венул состоят из трёх слоев. Первый внутренний слой — эндотелий, состоящий из плоских эпителиальных клеток, играющих роль мембраны. Затем следует средний слой гладкомышечных клеток и наружный слой, образованный волокнистой соединительной тканью. Средний слой развит слабо, поэтому стенки венул тоньше стенок артериол.

4.Обменные сосуды (капилляры)- Обеспечивают обмен газами и другими веществами между кровью и тканевой жидкостью. Количество функционирующих капилляров может изменяться в каждом участке ткани в значительных пределах, в зависимости от функциональной и метаболической активности.

5.Сосуды сфинктеры- это последние отделы прекапиллярных артериол, функцией которых является регуляция давления внутри капилляра, а так же обмен жидкости между кровью и тканями. От сужения и расширения сфинктеров зависит число функционирующих капилляров, т.е. площадь обменных поверхностей.

6. Шунтирующие сосуды (артериоло-венулярные анастомозы) – их функция- шунтирование кровотока, т.е. наложение обходного пути в обход препятствия кровотоку.

7.Емкостные сосуды (мелкие, средние вены) - Благодаря своей высокой растяжимости вены способны вмещать или выбрасывать большие объемы крови без существенных изменение каких-либо параметров кровотока. В связи с этим они могут играть роль как депо крови. В замкнутой сосудистой системе изменения емкости какого-либо отдела обязательно сопровождается перераспределением объема крови. Поэтому изменение емкости вен, наступающие при сокращении гладких мышц, влияют на распределение крови во всей кровеносной системе и тем самым – прямо или косвенно – на общие параметры кровообращения. 
Основные характеристики движения крови по большому и малому кругу кровообращения
Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка, при сокращении которого венозная кровь попадает в легочный ствол и, протекая через легкие, отдает диоксид углерода и насыщается кислородом. Обогащенная кислородом кровь из легких по легочным венам поступает в левое предсердие, где заканчивается малый круг.

Большой круг кровообращения начинается из левого желудочка, при сокращении которого кровь, обогащенная кислородом, нагнетается в аорту, крупные и средние артерии, артериолы и капилляры всех органов и тканей, а оттуда по венулам в мелкие с средние вены, а затем в крупные вены притекает в правое предсердие, где и заканчивается большой круг.


Кровяное давление- давление, которое кровь оказывает на стенки кровеносных сосудов, иначе говоря, превышение давления жидкости в кровеносной системе над атмосферным.

Объемная скорость кровотока- количество крови, которое проходит через поперечное сечение сосуда за единицу времени.

Линейная скорость кровотока- скорость перемещения частиц крови вдоль сосуда за единицу времени.

Ламинарность потока- течение, при котором жидкость или газ перемещается слоями без перемешивания и пульсаций , т.е. беспорядочных быстрых изменений скорости и давления.


53.Системная гемодинамика, факторы ее определяющие. Основные законы гидродинамики и использование их для объяснения движения крови по сосудам. Характеристика основных показателей гемодинамики (системное АД, ОПС, сердечный выброс, венозный возврат, ЦВД, ОЦК).