Тема 5 МВ. 5 Поняття травми. Класифікація механічної травми Травма

• Название: 5 Поняття травми. Класифікація механічної травми Травма
• Дата: 20.05.2022
• Размер: 0.67 Mb.
• Имя файла: Тема 5 МВ.docx
• Тип: Документы; #540803

Тема №5
«Травма. Поняття. Класифікація механічної травми. Основні види травм. Сучасні принципи надання екстреної/невідкладної медичної допомоги при травмі»
5.1. Поняття травми. Класифікація механічної травми
Травма - результат порушення анатомічної чи цілісності фізіологічних функцій тканин, органів людини, викликана раптовим впливом - зовнішнім або внутрішнім. За відношенням до шкірних покривів, травми поділяються на відкриті (коли пошкоджені покрови організму) та закриті (коли шкіра та слизові оболонки залишаються цілими). За характером чинників навколишнього середовища всі ушкодження розподіляють на фізичні, хімічні, біологічні та психічні.

1. До ушкоджень, спричинених фізичними чинниками, належать:

• 
  механічна травма, що виникла внаслідок дії тупих, гострих предметів, знарядь, вогнепальної зброї, а також усі види механічної асфіксії;
  
• 
  термічна травма від дії високих і низьких температур;
  
• 
  електрична травма, отримана внаслідок дії атмосферної та технічної електрики;
  
• 
  променева травма від дії іонізуючого випромінювання;
  
• 
  барометрична травма від різких змін атмосферного тиску.
  

2. Ушкодженнями, що виникли внаслідок хімічних чинників, є хімічні опіки й отруєння.

3. Ушкодження, які є наслідком впливу біологічних чинників (збудників інфекцій, бактеріальних токсинів) за умов введення їх штучним шляхом, а також насильницького позбавлення людини їжі та води, унаслідок чого настає розлад здоров’я або смерть.

4. Ушкодження, які є наслідком психічних чинників (страх, переляк, сильне хвилювання).

Також виділяють виробничу (отримана внаслідок впливу виробничих чинників); побутову (отримана поза виробництвом) та кримінальну (отримана внаслідок дій, які визначені у кримінальному кодексі) травму.

Механічні травми можуть бути: ізольованими (кожне окреме пошкодження в будь-якій анатомо-функціональній ділянці тіла або органу); множинними (декілька пошкоджень у межах однієї анатомо-функціональної ділянки); поєднаними (декілька ушкоджень у межах різних анатомо-функціональних ділянок); комбінованими (ушкодження, які виникають внаслідок одночасного або послідовного впливу на організм декількох травмуючих агентів).
5.2. Сучасна система надання ЕНМД при травмі
Система надання ЕНМД при травмах за кордоном почала формуватися у середині минулого століття. Прямий зв'язок між терміном остаточного (хірургічного) лікування та виживанням пацієнтів з травмами був вперше описаний Crowley R.A., Shock-Trauma Center у Балтіморі, Меріленд. Crowley R.A. [2, 10] виявив, коли тяжко травмовані постраждалі, які отримували спеціалізовану хірургічну допомогу протягом першої години після травми, виживали у 85 % випадків. Це було названо «Правилом золотої години». Було виділено три піка летальності при травмі (рисунок 1).


Рисунок 1 Тримодальний розподіл смертності при травмі
Перший пік летальності виникає відразу після травмування постраждалого, та пов'язаний з ушкодженнями, які несумісні з життям, тому швидкий фатальний результат був навіть при досить високому рівні ЕНМД та медичних технологій. Другий пік виникає у перші години після травмування, та пов'язаний з порушенням прохідності дихальних шляхів постраждалого, критичною крововтратою та розвитком шоку при травмі. Третій пік настає через декілька тижнів після нещасного випадку і пов'язаний з розвитком поліорганної недостатності. Таким чином, своєчасне та ефективне надання ЕНМД постраждалим з травмою може знизити летальність вже на догоспітальному етапі (другий пік), а також попередити ускладнення та покращити прогноз у постраждалих з травмою.
5.-. Шкала ком Глазго


5.-. Правило «дев’яток»


Згідно з правилом «дев'яток», площа поверхні голови та шиї дорослої людини становить 9%, однієї верхньої кінцівки – 9%, тулуба спереду – 18%, тулуба ззаду – 18%, однієї нижньої кінцівки – 18%, а промежини та зовнішніх статевих органів – 1% усієї поверхні тіла.
5.-. Сучасні принципи надання ЕНМД при травмі
Більшість сучасних навчальних програм (ATLS, PhTLS) складаються з головних напрямків надання ЕНМД постраждалим при травмі: первоначальна оцінка безпеки та менеджмент надання ЕНМД, контроль прохідності дихальних шляхів при травмі, хірургічна стратегія і тактика надання ЕНМД, особливості контролю болю у травмованих пацієнтів, сучасні методи іммобілізації скелетної травми та ін.
Оцінка ситуації та вибір тактики є першим кроком до надання ЕНМД постраждалим з травмою. Це дуже необхідна, важка та критична частина, яка включає наступні частини:

1. 
   Дотримання стандартних заходів індивідуальної безпеки (забезпечити індивідуальний захист очей за допомогою захисних окулярів; працювати у захисній масці; надягти захисні гумові рукавиці; дотримуватися інструкцій з техніки безпеки та посадових інструкцій та ін.).
   
2. 
   Оцінити колективну безпеку надання ЕНМД при НС. Колективну безпеку при НС повинен оцінити працівник Державної служби України з НС. Він несе відповідальність за збереження життя і здоров’я бригади від впливу небезпечних чинників та при необхідності повинен забезпечити необхідними рятувальними пристроями та іншою допомогою. При відсутності представника Державної служби України з НС, за колективну безпеку відповідає керівник бригади. Так під час надання ЕНМД небезпекою може бути: дорожньо-транспортні пригоди (вірогідне загоряння транспортного засобу постраждалого з розвитком пожежі); вірогідність отримання електротравми (побутового струму; крокової напруги високовольтного струму); вірогідність отримання механічних травм під час проведення рятівних операцій; вірогідність загрози від свідків кримінальних сцен, свідків, які знаходяться у стані сп’яніння, від диких або свійських тварин, які знаходяться у зоні рятівних операцій та ін.
   
3. 
   Виклик необхідної допомоги (рятівників, додаткових бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги, правоохоронців та ін.).
   
4. 
   Ідентифікування механізму травми.
   
5. 
   Проведення первинного медичного сортування при НС з великою кількістю постраждалих.
   

Контроль болю є важливим напрямком надання ЕНМД при травмі. Тому використання мультимодальної аналгезії широко застосовується у загальної стратегії надання ЕНМД при травмі. Головною метою аналгезії є досягнення адекватного знеболення за рахунок синергетичного ефекту різних груп анальгетиків, що дозволяє призначати їх у мінімальних дозах і знизити частоту прояв побічних ефектів даних препаратів.

Згідно державним настановам та рекомендаціям ERC, NAEMT, нестероїдні протизапальні препарати широко застосовуються при наданні ЕНМД у травмованих дорослих та дітей. Механізм дії медикаментів даної групи базується на пригніченні ферменту циклооксигенази, тому вони не впливають на рівень свідомості; не викликає залежності; не чинить патологічного впливу на серцево-судинну та дихальну системи; не порушує моторику шлунково-кишкового тракту та тонус сечового міхура. Рекомендовані препарати:

• 
  парацетамол 15 мг/кг перорально (максимальна доза – 1 г);
  
• 
  ібупрофен 10 мг/кг перорально, для пацієнтів старше 6 місяців (максимальна доза - 800 мг);
  
• 
  кеторолак (дозволяється лише одна доза для застосування) в/м 1 мг/кг (максимальна доза - 30 мг).
  

Опіоїдні (наркотичні) анальгетики впливають на синаптичну передачу ноцицептивних сигналів, підсилюють активність антиноцицептивної системи. Основні ефекти препаратів даної групи реалізуються через m-рецептори (результатом дії є аналгезія, депресія дихання, брадикардія, фізична залежність, ейфорія, парез кишечнику); d-рецептори (модулюють активність m-рецепторів); k-рецептори (результатом дії є аналгезія, седація, дисфорія); s-рецептори (результатом дії є дисфорія, артеріальна гіпертензія, тахікардія, тахіпное, мідріаз). Тому треба бути особливо уважними під час введення опіоїдних знеболювальних препаратів пацієнтам за ШКГ нижче 13-12 балів, з наявною гіпотензією, наявною медичною алергією, гіпоксією. З групи наркотичних аналгетиків частіше використовуються:

• 
  фентаніл 0,1 мкг/кг в/в або в/к (максимальна первинна доза – 100 мкг);
  
• 
  морфіну гідрохлориду – 0,1 мг/кг в/в або в/к (макс. первинна доза -10 мг).
  

Кетамін – неконкурентний антагоніст NMDA-рецепторів; агоніст α,β-адренергічних рецепторів, антагоністом мускаринових рецепторів центральної нервової системи, агоністом s-опіоїдних рецепторів, агоніст AMPA-рецепторів₃ та ін. Він викликає дисоціативну анестезію. Використовують в дозі 0,25 мг/кг в/м, в/в або в/к (максимальна первинна доза – 25 мг; максимальна кумулятивна доза - 100 мг).

За останній час є багато інформації за використання методик регіонарної анестезії у постраждалих з тяжкою травмою.

Транспортна іммобілізація має велику роль в стратегії надання ЕНМД постраждалим з тяжкою травмою, тому що вона сприяє зменшенню больової імпульсації та спрямована на запобігання додаткової травматизації тканин, зменшує ризик можливої первинної та вторинної кровотечі та ймовірність порушення кровообігу в ушкодженій частині тіла, запобігає вторинному зміщенню уламків та переходу закритого перелому у відкритий. Іммобілізація забезпечує нерухомість травмованих сегментів опорно-рухового апарату і спокій пошкодженій ділянці тіла. Вона є одним із найефективніших протишокових заходів на догоспітальному етапі та під час транспортування.

Тому транспортна іммобілізація починається вже під час евакуації постраждалого з транспортного засобу за допомогою прийому Раутека; з використанням спеціальних корсетів KED/SED (Kendrick Extrication Device / Spenser Extrication Device); за допомогою транспортувальної дошці або під час зняття захисного шолому з голови постраждалого.

Також первинний огляд постраждалого при травмі проводиться з обов’язковою стабілізацією шийного відділу хребта руками або за допомогою іммобілізуючого шийного комірця.

З метою якісної та швидкої фіксації, евакуації та транспортної іммобілізації постраждалих з різними типами травм використовуються різні медичні засоби. Вони виготовлені з сучасних матеріалів, що дає можливість використовувати для порятунку та надання ЕНМД постраждалим при політравмах, НС з великою кількістю постраждалих; дозволяє проводити повну діагностику травми до постановки діагнозу, лікувальний процес, який забезпечують в лікарні; служить для безпечної евакуації, забезпечення і транспорту з місця випадку потерпілих осіб, з підозрою або розпізнанням травми хребта, тазу або політравм. Так для іммобілізації ушкоджених кінцівок широко використовуються пневматичні шини, вакуумні шини.

Переломи таза - одна з потенційно небезпечних для життя травм, яку слід виявити під час первинного обстеження у пацієнтів. Рання підозра, виявлення та стабілізація переломів таза на догоспітальної стадії є важливим для зменшення ризику смерті. Стабілізація перелому таза має вирішальне значення для запобігання втрати крові, а також для підтримки та мінімізації пошкодження тазового кільця виконується за допомогою зовнішньої компресійної шини (ременя SAM Pelvic Sling).

 

5.-. Електротравма
Електротравма - це ушкодження, що виникають в результаті впливу електричного струму великої сили або розряду атмосферної електрики (блискавки), що викликає системні функціональні розлади центральної нервової системи, серцево-судинної системи та дихальної систем, а також місцеві ураження. Електротравма становить 1-1,5% від всіх видів травм, але за рівнем летальності займає одне з перших місць.

Дія електричного струму на організм людини залежить від деяких чинників. До таких чинників можна віднести:

1) фізичні параметри струму:

• 
  п ри проходженні через тіло людини електричного струму в тканинах виділяється тепло в кількості: , де І_л – сила струму, який проходить через тіло людини (А); R_л – опір тіла людини (Ом); t – час проходження струму;
  
• 
  напруга - розрізняють низьковольтні (до 1000 В) та високовольтні (більше 1000 В) ушкодження;
  
• 
  характер струму - постійний чи змінний (небезпека шкідливої дії струму зменшується зі збільшенням його частоти);
  
• 
  шляхи проходження струму, так звані петлі струму («нижня петля - від ноги до ноги» менш небезпечна; «верхня петля - від руки до руки» може супроводжуватися тривалим апное, ушкодженням головного мозку; «повна петля - обидві руки і обидві ноги» - найнебезпечніша тому що супроводжується важкими порушеннями серцевої діяльності).
  

2) фізіологічний стан організму;

3) особливості навколишнього середовища.

За переважанням клінічних ознак розрізняють:

• 
  низьковольтні (до 1000 В) ушкодження, які частіше виникають в побуті та характеризуються появою електроопіків (як правило, не перевищує 1% поверхні тіла) та клінікою загальної дії струму; ; низьковольтний струм (110-220 В) зазвичай викликає м'язовий спазм під час дії - тетанію. На місці дії виникає колікваційний некроз у вигляді червоної вологої плями.
  
• 
  високовольтні (більше 1000 В) ушкодження, які виникають на виробництві або атмосферною електрикою, дугою або спалахом та характеризуються високовольтними опіками (складає від 0,5-1 до 20-30% поверхні тіла, при них часто розвивається опікова хвороба), поєднаними, комбінованими та супутніми (коли людину відкидає від джерела струму) ушкодженнями. На місці ураження виникає коагуляційний некроз у вігляді сухого чорного струпу. Але цей струм рідко викликає миттєву смерть.
  

Екстрена діагностика електротравми включає: перед початком проведення огляду пацієнта, треба переконатись в безпеці місця події, викликати допомогу, звільняти потерпілого від дії електричного струму з дотриманням правил безпеки. Проведення стандартної процедури первинного огляду пацієнта за схемою «ABCDE», вторинного огляду «з голови до п’ят», збору анамнезу за схемою «SAMPLE¹», проведення базового та додаткового моніторування стану пацієнта. Під час огляду пацієнта треба звернути увагу на:

1. Суб’єктивні симптоми: в залежності від переважання чинників впливу електричного струму на організм людини.

2. Об’єктивні симптоми: місцеві ураження (при низьковольтних ушкодженнях – «мітки струму»; при високовольтних ушкодженнях – «знаки блискавки» у вигляді багряно-бурих деревовидних малюнків по ходу кровоносних судин - рисунок Ліхтенберга; порушення свідомості, судоми; прояви асоційованих травм та супутніх травм.

3. Базовий моніторинг - SpO₂; ЕКГ (зазвичай спостерігаються порушення серцевого ритму і провідності).

В умовах раннього госпітального періоду також необхідно провести додаткові (допоміжні) дослідження:

1. Загальні лабораторні: загальний аналіз периферичної крові; клінічний аналіз крові (розгорнутий); коагулограма, біохімічний аналіз крові; рівень електролітів крові; загальний аналіз сечі.

2. Загальні інструментальні: РГ органів грудної клітки.

3. Інструментальні-візуалізаційні - УЗД грудної клітки, черевної порожнини.

Надання ЕНМД пацієнтам з електротравмою включає:

1. 
   Впевнитись в безпечності місця події. Джерело струму потрібно вимкнути до проведення огляду та надання ЕНМД.
   
2. 
   При наявності опіків - накладіть сухі пов’язки на уражені ділянки.
   
3. 
   Респіраторна підтримка:
   

• 
  відновлення прохідності дихальних шляхів;
  
• 
  оксигенотерапія із забезпеченням FiO₂ 0,4-0,6 пацієнтам з SpО₂ менш 95 %;
  
• 
  неінвазивна або інвазивна (якщо рефрактерна до оксигенотерапії гіпоксемія; гемодинамічна нестабільність; кома) вентиляція легень.
  

4. 
   Проведення рідинної ресусцитації збалансованими кристалоїдами у об’ємі 30 мл/кг за наявності ознак гіпоперфузії. При гіпотонії що зберігається, треба призначити вазопресори норадреналін/вазопресин /адреналін/добутамін, щоб утримувати середній АТ більш 65 мм рт. ст.² з подальшою оцінкою гемодинаміки за допомогою ЕхоКГ.
   
5. 
   Контроль болю за ВАШ проводиться ненаркотичними (парацетамол 15 мг/кг; ібупрофен 10 мг/кг перорально; кеторолак в/м 1 мг/кг до 30 мг), наркотичними (морфіну сульфат – 0,1 мг/кг в/в, в/к до максимальної первинної дози 10 мг або фентаніл 0,1 мкг/кг в/в, в/к до максимальної первинної дози 100 мкг) анальгетиками або кетаміном в дозі 0,25 мг/кг в/м, в/в, в/к до максимальної первинної дози 100 мг) та використанням методів регіонарної анестезії.
   
6. 
   Ситуаційна та коригувальна терапія (протисудомна, антиаритмічна та ін.).
   

5.-. Утоплення (нефатальне утоплення)
Утоплення – гострий патологічний стан, що розвивається у разі випадкового або навмисного занурення в рідину (головним чином – у воду), що ускладнює або повністю припиняє газообмін із повітряним середовищем при збереженні анатомічної цілісності системи зовнішнього дихання.

Утоплення поділяють на три основних види – істинне, асфіктичне і синкопальне:

1) Істинне утоплення, це коли вода аспірується в легені після нетривалої затримки дихання, що змінюється на панічний стан із некоординованими рухами, гіпервентиляцією, різкими змінами частоти, ритму та глибини дихання. Це спочатку викликає гіпокапнію, яка швидко змінюється на гіперкапнію, що сприяє мимовільним вдихам під водою. Спазм судин малого кола кровообігу, підвищення тиску в легеневій артерії внаслідок гіпоксемії, гіперкапнії поглиблюють дихальні, циркуляторні та метаболічні розлади. Постраждалі збуджені, неадекватні. Шкіра і слизові оболонки синюшні. Дихання шумне, часте, переривається нападами кашлю. Можливі судоми. Вода в альвеолах призводить до дисфункції сурфактанту і його вимивання. Вважається, що тяжкі порушення кровообігу при істинному утопленні, будуть вже при дозі аспірованої води - 3-10 мл/кг. Малоймовірно, щоб настільки малий обсяг міг істотно збільшити або зменшити об’єм циркулюючій крові, та викликати тяжкий гемоліз. Тому немає необхідності реалізовувати якийсь особливий алгоритм надання допомоги при нефатальному утопленню в залежності від осмолярності води.

2) Асфіктичне утоплення виникає під час попадання невеликої кількості води у верхні дихальні шляхи. Це викликає рефлекторне апное і ларингоспазм, тому вода в легені не поступає.

3) Синкопальне утоплення виникає під час первинної рефлекторної зупинки серця. Що буває під час падіння з висоти, внаслідок впливу дуже холодної води на шкіру. Для синкопального утоплення характерним є первинний розвиток клінічної смерті.

Екстрена діагностика нефатального утоплення включає: швидку евакуацію постраждалого з води, застосував найбезпечнішу техніку порятунку; проведення стандартної процедури первинного огляду пацієнта за схемою «ABCDE» з захистом шийного відділу хребта, якщо визначили механізм травми (пірнання, водні лижі, серфінг або аварії на воді) постраждалого, вторинного огляду «з голови до п’ят», збору анамнезу за схемою «SAMPLE», проведення базового та додаткового моніторування стану пацієнта. Під час огляду пацієнта треба звернути увагу на:

1. Суб’єктивні симптоми: задишка, прискорене дихання і задишка.

2. Об’єктивні симптоми: гіпоксії (ціаноз, тахікардія, тахіпное); порушення свідомості або дезорієнтація (внаслідок глобального зниження мозкового кровотоку).

3. Фізикальна оцінка легень:

• 
  аускультативно можна виявити вологі хрипи над легеневими полями;
  
• 
  перкуторно – притуплення перкуторного звуку.
  

4. Базовий моніторинг - зниження SpO₂; ЕКГ-моніторинг; глюкометрія.

В умовах раннього госпітального періоду також необхідно провести додаткові (допоміжні) дослідження:

1. Загальні лабораторні: загальний аналіз периферичної крові; клінічний аналіз крові (розгорнутий); коагулограма, біохімічний аналіз крові; рівень електролітів крові; загальний аналіз сечі.

2. Загальні інструментальні: РГ органів грудної клітки.

Надання ЕНМД пацієнтам з нефатальним утопленням включає:

1. 
   Відновлення прохідності дихальних шляхів та санації ротової порожнини краще провести за допомогою аспіратора.
   
2. 
   Респіраторна підтримка:
   

• 
  проведення оксигенотерапії з максимальною швидкістю потоку кисню при SрO₂ < 95%;
  
• 
  проведення неінвазивної/інвазивної вентиляції легень у режимі нормовентиляції (ETCO₂ 35–45 мм рт. ст.) з показниками ШВЛ (дихальний об'єм 6–8 мл/кг належної ваги пацієнта; піковий тиск на вдиху не більш 30 см вод. ст.; ЧДР 14 – 16 хв^-1) та з позитивним тиском у кінці видиху 5–8 см вод. ст., що дозволяє уникнути мікроателектазування, некардіогенного набряку легень, зменшити шунтування при "шоковій легені".
  

3. 
   Рідинна ресуститація необхідна якщо гіпотонія не коригується оксигенацією,
   

потрібно призначити швидке введення кристалоїдів, незалежно від того, яка вода була аспірована: солона чи прісна.

4. 
   Недопущення гіпотермії, що включає роздягання потерпілого, зігрівання постраждалого термофольгою або ковдрою.
   

5.-. Вторинний огляд пацієнта «з голови до п’ят»
Вторинний огляд пацієнта «з голови до п’ят» проводиться після етапу «оцінка ситуації, вибір тактики» та первинного огляду пацієнта за схемою «ABCDE». У тому разі, коли стан пацієнта критичний та потребує проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР), проведення вторинного огляду може бути відстроченим. Вторинний огляд включає більш детальний і цілеспрямований огляд голови, шиї, грудної клітки, живота, тазу, кінцівок, хребта, проведення ректального дослідження / вагінального огляду (за потребою), шкіри пацієнта. Та разом з моніторуванням і проведенням допоміжних досліджень, вторинний огляд дає змогу поставити попередній діагноз та розпочати надання ЕНМД пацієнту.

1. Огляд голови включає:

1. 
   Кількісну оцінку рівня свідомості пацієнта за ШКГ.
   
2. 
   Огляд м’яких тканин голови (виявлення ознак забоїв, саден, ран).
   
3. 
   Огляд кісток лицьового/мозкового черепу (виявлення нестабільних елементів кісткових фрагментів, дефектів кісток, набряків, локального болю та ін.).
   
4. 
   Оцінка відкриття рота (виявлення травм; наявність протезів, набряки слизової оболонки, запах з рота при деяких захворюваннях).
   
5. 
   Оцінку зіниць (розмір; реакцію на світло; симетричність).
   
6. 
   Обстеження зовнішнього слухового каналу на встановлення слідів витікання крові або ін. рідин, що може вказувати на черепно-мозкову травму.
   
7. 
   Огляд ділянок за вухом, зокрема щодо наявності набряків, екхімозів, що також може вказувати на можливість ЧМТ.
   
8. 
   Оцінку функції черепно-мозкових нервів.
   

2. Огляд шиї та шийного відділу хребта включає:

1. 
   Огляд м’яких тканин шиї (виявлення ознак забоїв, саден, ран).
   
2. 
   Оцінку наповнення шийних вен (надмірне наповнення шийних вен може бути ознакою підвищення центрального венозного тиску, що характерно для тампонади серця або напруженого пневмотораксу; запалі – при гіповолемії).
   
3. 
   Оцінку положення трахеї (її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс).
   
4. 
   Огляд шийного відділу хребта на наявність зовнішніх ознак травми (таких як зміна фізіологічної кривизни хребта, появи деформації, припухлості, згладжування контурів).
   
5. 
   Виявлення характерних клінічних ознак ушкодження верхньо-шийного (сегменти С_I - С_IV) відділу спинного мозку: тетраплегія по центральному типу; втрата всіх видів чутливості нижчими за рівень С_I - С_IV; плегією дихальної мускулатури.
   
6. 
   Виявлення характерних клінічних ознак ушкодження верхньо-шийного (сегменти С_V- Тh_I) відділу спинного мозку: симптоми ураження плечового сплетення (порушення функції верхніх кінцівок, одно/двосторонній синдром Горнера, але діафрагмальне дихання можливе).
   

3. Огляд грудної клітки та грудного відділу хребта включає:

1. 
   Огляд м’яких тканин грудної клітки (виявлення ознак забоїв, саден, ран).
   
2. 
   Пальпацію грудної клітки з метою виявлення підшкірної емфіземи, яка може бути ознакою напруженого пневмотораксу.
   
3. 
   Оцінку цілісності ключиць та груднини (виявлення деформації, крепітації уламків кістки, локальної болючості).
   
4. 
   Оцінку цілісності реберного каркасу (виявлення асиметричності грудної клітки, локальної болючості ребер при осьових навантаженнях, парадоксального дихання внаслідок вікончатого перелому ребер).
   
5. 
   Оцінку ефективності самостійного дихання (підрахунок ЧДР, глибини дихання, симетричністю рухів грудної клітки).
   
6. 
   Фізикальну оцінку легень:
   

• 
  аускультацію легень з метою виявлення асиметричних, незвичайних/патологічних дихальних шумів;
  
• 
  перкусію грудної клітки з метою виявлення асиметричного, незвичайного/патологічного перкуторного звуку.
  

7. 
   Фізикальну оцінку серця:
   

• 
  аускультацію серця з метою виявлення серцевих шумів (що може свідчити про ушкодження клапанів серця, сосочкових м’язів або перегородки);
  
• 
  перкусію – з метою виявлення збільшення межі серця;
  
• 
  пальпацію грудної клітки з метою виявлення зміщення верхового поштовху.
  

8. 
   Оцінити частоту, ритмічність, напруження пульсу на периферичних артеріях; підрахувати ЧСС, визначити дефіцит пульсу.
   
9. 
   Огляд грудного відділу хребта на наявність ознак травми (зміна фізіологічної кривизни хребта, деформації, припухлості, згладжування контурів).
   
10. 
    Виявлення клінічних ознак ушкодження грудного відділуспинного мозку (нижня параплегія з втратою чутливості нижчими за рівень ушкодження).
    

4. Огляд живота, тазу та поперекового відділу хребта включає:

1. 
   Огляд м’яких тканин живота, тазу та поперекового відділу хребта (виявлення ознак забоїв, саден, ран).
   
2. 
   Огляд живота на предмет проникаючих поранень черевної порожнини, що може супроводжуватися випадінням з рани внутрішніх органів і тканин; витіканням з рани кишкового вмісту, жовчі, сечі з відповідним забарвленням та запахом.
   
3. 
   Фізикальну оцінку живота:
   

• 
  пальпацію з метою виявлення локального болю, перитонеальних ознак;
  
• 
  перкусію (виявлення накопиченого вільного газу під правим куполом діафрагми; підвищеного газоутворення);
  
• 
  аускультацію з метою оцінки перистальтики кишки.
  

4. 
   Оцінку стабільності кісток тазу з виявленням порушення рухової функції нижніх кінцівок (симптом «прилиплої п’яти», патологічна рухливість, біль при натисканні на крила клубової кістки).
   
5. 
   Огляд поперекового відділу хребта на наявність ознак травми (зміна фізіологічної кривизни хребта, деформації, припухлості).
   
6. 
   Виявлення характерних клінічних ознак ушкодження поперекового відділуспинного мозку (нижня параплегія з втратою всіх видів чутливості нижчими за рівень ушкодження).
   
7. 
   Проведення, за потребою, ректального дослідження (наявність крові у просвіті прямої кишки, цілісність ректальної стінки).
   
8. 
   Проведення вагінального огляду слід проводити у жінок з ризиком вагінальної травми або при тазових переломах.
   

5. Огляд кінцівок включає:

1. 
   Огляд м’яких тканин кінцівок (ознаки забоїв, саден, ран; набряків; варикозного розширення вен нижніх кінцівок).
   
2. 
   Огляд кінцівок на предмет виявлення клінічних ознак перелому кісток (патологічна деформація та порушення функції кінцівок; патологічна рухливість кінцівки, крепітація уламків кістки).
   
3. 
   Оцінку рухових (периферичні/центральні парези), чутливих (гіперестезія/ гіпестезія) розладів кінцівок.
   
4. 
   Порівняння периферичного пульсу на кінцівках.
   

6. Огляд шкіри включає:

1. 
   Оцінку кольору шкіри, яка може бути блідою – при анеміях, кровотечах, аортальних вадах серця, захворюваннях нирок; кольору "кави з молоком" – при підгострому септичному (бактеріальному) ендокардиті; червоного забарвлення – при гарячці, перегріванні, у хворих еритремією, гіпертонією, цукровим діабетом; ціанотичною при гіпоксії; іктеричною при захворюваннях печінки, жовчних проток, крові, серця, підшлункової залози.
   
2. 
   Оцінку вологості шкіри, яка підвищується при туберкульозі, тиреотоксичному зобі, гарячці; знижується при втратах організмом рідини.
   
3. 
   Виявлення місцевих або загальних набряків.
   
4. 
   Виявлення слідів опіків, ознак тривалої позиційної компресії м’яких тканин, слідів від ін’єкцій.
   

5.-. Допоміжні матеріали


Наказ МОЗ №1269 від 05.06.2019 «ЕМД. Новий клінічний протокол»

1^ S — Symptoms — Симптоми; A — Allergies — Алергічні реакції; M — Medications — Медикаменти; P — Past Medical History — Попередній медичний анамнез; L — Last Oral Intake — «Ланч» (останнє вживання їжі та рідини). Деколи сюди включають і дату останньої менструації (Last Menstrual Cycle); E — Events Leading Up To Present Illness / Injury — Події, які призвели до виникнення цього захворювання чи пошкодження.

2^ Норма - від 70 до 110 мм рт. ст.