Офтальмология. ответы. 59. Стадии блефаритов, лечение. Блефарит (blepharitis) воспаление краев век
 Скачать 1.13 Mb.
|
 119. Механизм блокады угла передней камеры при закрытоугольной глаукоме. В этиологии первичной закрытоугольной глаукомы наибольшее значение имеют следующие факторы: - анатомическое предрасположение (небольшие размеры глазного яблока, гиперметропическая рефракция, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, тонкий корень радужки, заднее положение шлеммова канала); - возрастные изменения; - функциональные изменения (расширение зрачка в глазу с узким углом передней камеры, повышение продукции водянистой влаги, увеличение кровенаполнения внутриглазных сосудов). Выделяют следующие патогенетические механизмы блокады угла передней камеры: - плотное прилегание края зрачка к передней поверхности хрусталика (зрачковый блок) способствует накоплению водянистой влаги в задней камере, что приводит к выпячиванию кпереди корня радужки и блокаде угла передней камеры; - при расширении зрачка прикорневая складка радужки может закрыть фильтрационную зону узкого угла передней камеры; - скопление жидкости в заднем отделе глаза приводит к смещению стекловидного тела кпереди, при этом корень радужки придавливается хрусталиком к передней стенке угла передней камеры (витреохрусталиковый блок) 120. Механизм блокады шлеммова канала при открытоугольной глаукоме. Считают, что трабекулярный блок обусловлен «засорением» трабекулярного аппарата (например, пигментными структурами). Определенную роль в развитии заболевания играют особенности анатомического строения глаза: слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы, переднее положение шлеммова канала и др. Данные анатомические особенности чаще встречаются у лиц с миопической рефракцией. Прочие факторы риска: пожилой возраст, наследственная предрасположенность, раса (чаще болеют представители негроидной расы), системные заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипотензия и т.д.) и ранняя пресбиопия. Развитие открытоугольной глаукомы связано с нарушением оттока водянистой влаги из передней камеры глаза в шлеммов канал. Под влиянием повышенного внутриглазного давления происходит прогиб трабекулярной диафрагмы в просвет склерального синуса, в результате чего возникает функциональный блок шлеммова канала. Изменение гидродинамики глаза приводит к повышению внутриглазного давления выше толерантного уровня и поражению зрительного нерва. 121. Ретенционная и гиперсекреторная глаукома. Особенности лечения. Ретенционная форма, связанная с нарушением оттока водянистой влаги из глаза, может быть трех видов: ангулярная, трабекулярная и интрасклеральная.-Медикаментозная терапия и пластика путей оттока Гиперсекреторная-повышенная секреция влаги. Лазерная транссклеральная циклокоагуляция-снизит секрецию влаги 122. Ранняя диагностика глаукомы.  123. Стадии развития глаукомы. Основной критерий их определения. Стадии глаукомы. При определении стадии глаукомы принимают во внимание состояние носовой границы поля зрения (в норме - 60?) и диска зрительного нерва • Стадия 1(начальная). Сужение поля зрения с носовой стороны не превышает 10?, а экскавация диска зрительного нерва не доходит до его края. • Стадия II (развитая). Поле зрения в носовом сегменте сужено более чем на 10?, и составляет от 50 до 15?. Экскавация диска зрительного нерва носит краевой характер в том или ином его секторе. • Стадия III (далекозашедшая). Поле зрения концентрически сужено и с носовой стороны составляет менее 15?. При офтальмоскопии видна краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва. • Стадия IV (терминальная) характеризуется полной потерей зрения или сохранением светоощущения с неправильной проекцией. Уровень тонометрического внутриглазного давления. При постановке диагноза используют следующие градации внутриглазного давления: - «а» - давление в пределах нормы (менее 27 мм рт.ст.); - «b» - умеренно повышенное давление (27-31 мм рт.ст.); - «с» - высокое давление (больше 31 мм рт.ст.). 124. Острый приступ глаукомы и его дифференциальная диагностика.  125. Клиника острого приступа глаукомы. Предвестником острого приступа глаукомы может быть затуманивание зрения и появление радужных кругов вокруг источников света. Эти явления обусловлены внезапным и быстрым повышением внутриглазного давления, которое нарушает обменные процессы в роговой оболочке. Вследствие этого роговица мутнеет, что проявляется затуманиванием зрения. При взгляде на источник света больной видит вокруг него такой же радужный круг, какой видит здоровый человек вокруг источника света на улице в туманную погоду. Больные, у которых никогда не было острого приступа, могут и не знать, что это предвестники острого приступа глаукомы. Иногда на протяжении многих лет глуакома проявляется только предвестниками. Однако далеко не всегда острому приступу глаукомы предшествуют его предвестники, и он может начаться совершенно неожиданно как для самого больного, так и для окружающих (П. И. Лебехов, 1982). Возникновение приступа характеризуется внезапным появлением резкой боли в глазу, иррадиирующей в соответствующую половину головы. Резко снижается острота зрения вплоть до сохранения только светоощущения. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, выраженным ознобом, общим недомоганием. Иногда может быть повышение температуры. Эти симптомы затрудняют диагностику и приводят к неправильному лечению, поэтому при наличии вышеуказанных признаков, необходимо тщательное выяснение анамнеза (наличие глаукомы), а также следует узнать, какие препараты принимал больной до развития приступа (мидриатики, например, атропин, способствуют развитию приступа). 126. Первая помощь и лечение острого приступа глаукомы. Главная цель — снизить внутриглазное давление и нормализовать кровообращение в глазу для восстановления питания сетчатки и зрительного нерва. Для этого назначают 1% р-р пилокарпина через каждые 15, затем 30 мин. по 2 капли, подкожно вводят промедол. Внутрь дают 40—60 мг фуросе-мида. Рекомендуется введение седативных средств. Если при лечении в течение 3—4 часов нет эффекта, то рекомендуется в/м ввести «литическую смесь» (1 мл 2,5% р-ра аминазина, 1 мл 2,5% пипольфена, 1 мл 2% р-ра промедола). Показана дача солевого слабительного, горячие ножные ванны. Госпитализация в специализированный стационар. Подострый приступ глаукомы. Достаточно закапать 3-4 раза 1% раствор пилокарпина с интервалом в 1 ч. Внутрь назначают ацетазоламид по 0,25 г однократно. Для профилактики развития приступов глаукомы выполняют лазерную иридэктомию на обоих глазах. 127. Терминальная глаукома: симптомы, лечение. акая стадия глаукомы характеризуется значительными дистрофическими изменениями в переднем отделе глазного яблока (дистрофическими изменениями роговицы, новообразованием сосудов и дистрофическими изменениями радужки, помутнением хрусталика и др.) и выраженными изменениями в заднем отрезке глазного яблока – глаукомной оптиконеропатией. При значительном повышении внутриглазного давления в глазу появляется нестерпимая боль, которая иррадиирует в соответствующую половину головы. Пациента беспокоят краснота глаза и слезотечение. Так же возможно появление общей слабости, тошноты и рвоты. Поэтому-то терминальную глаукому еще называют абсолютной болящей глаукомой, что требует интенсивного медикаментозного и хирургического лечения. Лечение терминальной (болящей) глаукомы Лечение терминальной глаукомы сводится к тому, чтобы консервативными или оперативными методами сохранить глазное яблоко как орган с косметической целью и, при этом, чтобы он не беспокоил больного. В том случае если это не удается – прибегают к энуклеации ( удалению) такого глаза. Консервативное лечение направлено на нормализацию офтальмотонуса путем сокращения выработки внутриглазной жидкости и усиления ее оттока из глазного яблока. На начальной и развитой стадиях глаукомы такое лечение, как правило, высокоэффективно и приводит к нормализации тонуса и сохранению зрительных функций. Но при терминальной стадии консервативное мало эффективно, так как оказывает краткосрочный эффект в силу выраженных анатомических изменений структур угла передней камеры. Методы хирургического лечения, эффективные в начальных стадиях глаукомы, так же не оправдали себя в терминальной стадии, так как не дают стойкого гипотензивного эффекта и зачастую сопровождаются большим числом осложнений. Это связано с повышенной проницаемостью сосудов увеального тракта и выраженной фибропластической реакцией с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока. Применение имплантатов (дренажей, клапанов) различных модификаций позволяет продлить гипотензивный эффект операции и установить относительно контролируемый уровень ВГД. Новым этапом в лечении терминальной стадии глаукомы стало появление циклодеструктивных технологий(диатермокоагуляция, криопексия ресничного тела, лазерная циклофотокоагуляция), основной целью которых является снижение внутриглазного давления, купирование болевого синдрома и сохранение глазного яблока как органа. В настоящее время наиболее часто используется лазерная циклофотокоагуляция , при которой снижение продукции водянистой влаги достигается путем воздействия на область проекции цилиарного тела лазерных коагулятов. Манипуляция проводится в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Эффект развивается в течение нескольких дней после проведения процедуры. Возможно выполнение повторных воздействий с интервалом в 5-7 дней. Таким образом,несмотря на многообразие медикаментозных, лазерных и хирургических методов лечения глаукомы, наиболее эффективным признано раннее выявление заболевания, поскольку своевременно начатое лечение и адекватный контроль течения глаукомного процесса способствуют его стабилизации с сохранением зрительных функций и дают возможность избежать прогрессирования заболевания и наступления слепоты. 128. Местное медикаментозное лечение глаукомы. Медикаментозная гипотензивная терапия(при открыто) Вначале назначают один из препаратов первого выбора, при неэффективности его заменяют другим препаратом первого выбора или назначают комбинированную терапию. В случае непереносимости или наличия противопоказаний к терапии препаратами первого выбора лечение начинают с использования препаратов второго выбора. При проведении медикаментозной терапии следует проводить замену препаратов 2-3 раза в год. • Препараты первого выбора: β-адреноблокаторы (тимолол и бетаксолол), аналоги простагландинов F2a(латанопрост и травопрост) и холиномиметики (пилокарпин). • Препараты второго выбора: симпатомиметики (клонидин), комбинированные препараты (тимолол и пилокарпин), ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид и бринзоламид) и комбинированные препараты (тимолол + пилокарлин). • Острый приступ глаукомы. Используют капли М-холиномиметиков: 1% раствор пилокарпина закапывают в течение первого часа каждые 15 мин, затем в течение 4 ч – каждые полчаса и на протяжении 12 ч - каждый час. В дальнейшем в зависимости от уровня внутриглазного давления частоту закапываний уменьшают до 3-6 раз в сутки. Пилокарпин вызывает стойкий миоз, при этом радужка становится тоньше и перестает блокировать угол передней камеры. Одновременно назначают препараты, снижающие продукцию водянистой влаги (0,5% раствор тимолола или 2% раствор дорзоламида). Внутрь назначают ацетазоламид по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки и внутривенно фуросемид по 20-40 мг в сутки. При отсутствии купирования приступа в течение 3-4 ч внутривенно капельно вводят растворы маннитола из расчета 1,5 г на килограм массы тела; внутримышечно применяют смесь 2,5% раствора хлорпромазина, 2% раствора дифенгидрамина и 2% раствора промедола по 1 мл. Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, проводят лазерную иридэктомию. 129. Хирургическое и лазерное лечение глаукомы. • Лазерная трабекулопластика - основной метод лазерного лечения открытоугольной глаукомы. Она заключается в нанесении серии коагулятов на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы (рис. 17.5). Рубцевание приводит к натяжению трабекулярной диафрагмы и расширению ее отверстий, что улучшает отток водянистой влаги. • Лазернаяциклокоагуляциявыполняется на поздних стадиях глаукомы. Деструкция цилиарного тела приводит к снижению продукции водянистой влаги и уменьшению внутриглазного давления. Цель фистулизирующих операций - создание нового пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в подконъюнктиваль ное пространство, откуда жидкость всасывается в окружающие сосуды. Наибольшее распространение из операций такого типа получила трабекулэктомия (рис. 17.6). Эффект операции достигается у 80-85% больных, поэтому у части пациентов требуется повторное хирургическое вмешательство. 130. Общее консервативное лечение, режим и диета больных глаукомой. 131. Общие и местные медикаментозные средства, противопоказанные больным глаукомой. 132. Признаки врожденной глаукомы. Первичная врожденная глаукома развивается в течение первых 3 лет жизни ребенка и в большинстве случаев носит двусторонний характер. Мальчики заболевают чаще девочек. Во время нормального внутриутробного развития мезодермальная ткань в углу передней камеры рассасывается. Нарушение этого процесса (дисгенез угла передней камеры) приводит к замедлению оттока водя- нистой влаги и, как следствие, повышению внутриглазного давления. Эластичная наружная оболочка глаза под влиянием повышенного внутриглазного давления постепенно растягивается, что приводит к увеличению размеров глазного яблока и роговицы, диаметр которой достигает 12 мм и более. В результате увеличения кривиз- ны роговицы развивается миопическая рефракция, а при одностороннем поражении возможно также развитие косоглазия и амблиопии. Растяжение роговицы сопровождается отеком ее стромы и разрывами десцеметовой оболочки, что служит причиной появления у ребенка роговичного синдрома. Постепенно увеличение глазного яблока становится видимым, возникает гидрофтальм (рис. 17.3) и буфтальм (бычий глаз). При тонометрии выявляют стойкое повышение внутриглазного давления более 20 мм рт.ст. Офтальмоскопически обнаруживают сдвиг сосудистого пучка и экскавацию диска зрительного нерва (на поздних стадиях). Лечение хирургическое. На ранних стадиях проводят гониотомию (очищение трабекулярной зоны от мезодермальной ткани). В поздних стадиях более эффективны фистулизирующие операции или деструктивные вмешательства на цилиарном теле. Прогноз при своевременно проведенном хирургическом вмешательстве благоприятный. Стойкая нормализация внутриглазного давления достигается в 85% случаев. 133. Причины вторичной глаукомы. Вторичная глаукома развивается как осложнение какого-либо глазного заболевания. В зависимости от причинного заболевания выделяют поствоспалительные, факогенные, сосудистые, дистрофические, травматические и неопластические вторичные глаукомы. Воспалительные и поствоспалительные глаукомы Обусловлены склеритами, кератитами, передними увеитами или их последствиями. Повышение внутриглазного давления у больных с воспалительными процессами обусловлено повышением давления в эписклеральных венах, отеком радужки и закрытием угла передней камеры либо вовлечением в воспалительный процесс трабекулы и шлеммова канала. Поствоспалительные глаукомы развиваются вследствие образования спаек на пути оттока внутриглазной жидкости - синехий. Различают передние синехии (сращения радужки с роговицей), задние синехии (сращения радужки с хрусталиком, вплоть до заращения зрачка) и гониосинехии (заращение угла передней камеры глаза). В зависимости от локализации спаек.Глаукома может иметь открытоугольный или закрытоугольный механизм развития, либо быть смешанной. При развитии заращения зрачка развивается острое повышение внутриглазного давления, подобно острому приступу первичной закрытоугольной глаукомы. Однако, в отличие от него, наблюдается бомбаж радужки, неравномерная передняя камера, узкий или неправильной формы зрачок, круговая задняя синехия. Медикаментозная терапия вторичной открытоугольной глаукомы аналогична таковой при соответствующей первичной форме. Пациентам с поствоспалительной глаукомой противопоказаны миотики. В случае развития зрачкового блока выполняют лазерную иридэктомию. При неэффективности медикаментозной и лазерной терапии проводят хирургическое лечение. Факогенные глаукомы К глаукомам, обусловленным изменением строения или локализации хрусталика, относят факотопическую, факоморфическую и факолитическую. • Факотопическая глаукома возникает при нарушении расположения хрусталика (например, его ущемлении в плоскости зрачка). Для уточнения диагноза проводят биомикроскопию. • Факоморфическая глаукома обусловлена зрачковым блоком вследствие набухания хрусталика. Симптомы сходны с течением острого приступа первичной закрытоугольной глаукомы. Для установления диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и проведение биомикроскопии. Для компенсации внутриглазного давления необходимо удалить хрусталик. • Факолитическая глаукома возникает в результате воспалительного процесса, обусловленного распадом хрусталика (например, при перезрелой катаракте). 134. Классификация глазного травматизма. Существует несколько классификаций травм органа зрения. • По условиям возникновения выделяют производственные (промышленные и сельскохозяйственные), бытовые, спортивные, боевые, и дорожно-транспортные виды травм. • По природе повреждающего фактора травмы подразделяют на механические (контузии и ранения), химические, термические, вибрационные, повреждения лучистой энергией и т.д. • По количеству повреждающих факторов различают однофакторные и многофакторные (комбинированные) травмы. • По клиническим проявлениям выделяют следующие виды травм: - контузии - тупые травмы глаза; - ранения - травмы с нарушением целостности наружных покровов век (поверхностные и глубокие) или глазного яблока (проникающие, непроникающие и сквозные); - ожоги (химические, термические и лучевые); - отморожения. • По локализации выделяют изолированные травмы органа зрения, а также сочетания глазного травматизма с повреждением других органов и систем (сочетанные травмы). • По степени тяжести различают легкие, средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые травмы органа зрения. 135. Тупые травмы (контузии) глазного яблока. Тупые травмы или контузии возникают в результате воздействия предметов, имеющих низкую скорость движения и большую площадь. Травмы носят преимущественно прямой характер, однако наблюдаются и непрямые контузии. • Контузионные разрывы склеры. При тупой травме глаза разрыв склеры происходит у самого лимба или концентрично ему, так как в этой области ее толщина минимальна. Поскольку разрыв происходит в результате деформации глаза с резким повышением внутриглазного давления, довольно часто в рану выпадает содержимое глазного яблока - элементы сосудистого тракта, стекловидное тело, а иногда и хрусталик. • Контузионный отек роговицы обусловлен повреждением наружного эпителия и боуменовой оболочки, либо внутреннего эпителия и десцеметовой оболочки, но может быть и следствием реактивной гипертензии глаза. • Контузионные изменения передней камеры. Сочетание гипотонии глазного яблока и углубления передней камеры - симптом разрыва оболочек глаза, чаще в недоступной прямому осмотру зоне. Глубокая передняя камера при нормальном или повышенном внутриглазном давлении обычно свидетельствует о вывихе хрусталика в стекловидное тело. Постконтузионная факотопическая глаукома характеризуется мелкой и неравномерной по глубине передней камерой; при этом глаз обычно плотный на ощупь, а прозрачность роговицы снижена. При контузии передняя камера может быть частично или целиком заполнена кровью (гифема). Небольшое количество крови (высота гифемы около 2-3 мм) хорошо рассасывается в течение нескольких дней. • Контузионные повреждения радужки: - контузионный мидриаз может сочетаться с ухудшением зрения вследствие сопутствующего паралича аккомодации. При сохранении стойкого паралича сфинктера производят хирургическое его устранение, заключающееся в ушивании зрачка кисетным швом; - контузионные надрывы зрачкового края могут приводить к искажению формы зрачка; - иридодиализ - частичный отрыв корня радужки иногда сопровождается монокулярной диплопией и, как правило, требует хирургической коррекции. Полный отрыв радужки обычно сопровождается другими повреждениями глаза. Таким больным можно имплантировать искусственную радужку или блок радужка-хрусталик; - контузионный миоз обычно свидетельствует о травматическом спазме сфинктера радужки, которому чаще всего сопутствует спазм аккомодации. • Контузионные поражения хрусталика приводят к развитию катаракты и изменению положения хрусталика (вывихам или подвывихам). Травматическая катаракта, вывихи хрусталика, а также состояния, сопровождающиеся медикаментозно неконтролируемой гипертензией, подлежат хирургическому лечению. • Контузионный гемофтальм. Обширное кровоизлияние в стекловидное тело из сосудов хориоидеи или сетчатки приводит к резкому снижению остроты зрения, нередко до светоощущения. Гемофтальм приводит к токсическому поражению сетчатки и цилиарного тела, а также сморщиванию стекловидного тела и тракции сетчатки. Больные подлежат экстренной госпитализации для проведения рассасывающей терапии и при большом кровоизлиянии - витрэктомии. • Контузионное помутнение сетчатки сопровождается резким снижением зрения. Уже через несколько часов после ушиба глаза при офтальмоскопии выявляют молочно-белые или серые очаги в различных отделах глазного дна, обусловленные нарушением проходимости сосудов сетчатки. Больным назначают внутривенно 10% раствор натрия хлорида (10 мл), этамзилат и аскорутин. В конъюнктивальный мешок закапывают диклофенак натрия 4-6 раз в день. 136. Удаление поверхностных инородных тел роговицы Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в эпителии или передних слоях стромы роговицы. Клиника: 1. роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм), 2. поверхностная инъекция глазного яблока; 3. отечность тканей роговицы вокруг места залегания инородного тела; 4. снижение остроты зрения при локализации инородного тела в области зрачка, зрительные функции не нарушены при локализации инородного тела на периферии роговицы; 5. в поверхностных слоях роговицы обнаруживается инородное тело, отличающееся по цвету и структуре от окружающих тканей При удалении поверхностно лежащих ИТ выполняется эпибульбарная анестезия местным анестетиком (проксиметакаин 0,5%, оксибупрокаин 0,4%, лидокаин 2% и др.) Находящиеся на эпителии незначительные по размерам инородные тела могут быть удалены с помощью смоченного раствором антисептика в ватной палочке. Такая манипуляция может быть выполнена в рамках первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи не офтальмологом. Правая рука врача-офтальмолога надежно фиксируется на рамке головодержателя щелевой лампы. Голова пациента также хорошо фиксируется в удобном для него и врача положении. Оптический срез дает возможность видеть глубину залегания инородного тела в роговице, точно подойти к нему инструментом с минимальной травмой роговичной ткани. Если вокруг инородного тела (окалины) в ткани роговицы имеется окрашивание в виде ржавого ободка, его аккуратно удаляют вслед за инородным телом, после чего закапывают глазные капли или закладывают глазную мазь с антибиотиком и накладывают повязку. Глубоко расположенные в роговице химически инертные и не вызывающиевоспаления инородные тела, как правило, удалению не подлежат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, песка, стекла, камня, пороха и др. материалов, внедренными в строму роговицы и остающимися без видимой воспалительной реакции со стороны глазного яблока. При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на различной глубине, не следует стремиться извлекать много осколков за один сеанс во избежание излишней травматизации роговичной ткани. Целесообразно извлечь в первую очередь инородные тела, выступающие над поверхностью роговицы и царапающие конъюнктиву, которые особенно беспокоят больного. В дальнейшем нередко наблюдается постепенное самопроизвольное смещение глубоких инородных тел в более поверхностные слои, при этом появляются признаки раздражения глаза, что является показанием к удалению инородного тела 137. Достоверные и относительные признаки проникающих ранений глазного яблока Проникающие ранения глаза независимо от размера и локализации относят к категории тяжелых и особо тяжелых. Тщательный осмотр больного позволяет выявить абсолютные (достоверные) и относительные (вероятные) признаки проникающего ранения. • Абсолютные признаки проникающего ранения: - сквозная рана фиброзной оболочки глаза; - выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хороидеи, сетчатки, стекловидного тела - инородное тело в полости глазного яблока; - отверстие в радужной оболочке; - раневой канал в хрусталике. • Относительные признаки проникающего ранения: - мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба с истечением водянистой влаги); - глубокая передняя камера (при ранении склеры и возможном выпадении стекловидного тела, а также при вывихе хрусталика в стекловидное тело); - надрыв зрачкового края радужки; - гифема или гемофтальм (кровь в передней камере или стекловидном теле); - помутнение хрусталика; - гипотония глаза 138. Первая помощь и первичная хирургическая обработка проникающих Первая медицинская помощь. Необходимо закапать в конъюнктивальный мешок антибактериальные капли (применение мазей противопоказано), наложить бинокулярную асептическую повязку, ввести противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ) и внутримышечно назначить антибиотик широкого спектра действия. Больной с проникающим ранением глазного яблока всегда подлежит экстренной госпитализации в глазное отделение. В некоторых случаях (разрушение глазного яблока, массивное кровотечение из сосудов орбиты) первичная хирургическая обработка предусматривает удаление глазного яблока (энуклеацию) с последующей тампонадой орбиты. 139. Инородные тела в полости глаза и способы их удаления. Обязательно выполняют удаление металлических инородных тел в возможно более короткие сроки. Взаимодействие металла с жидкими средами глазного яблока приводит к развитию металлоза уже в течение первых 2 нед. Извлечение магнитных осколков проводят с применением постоянных или электрических магнитов. Немагнитные тела удаляют с помощью специальных пинцетов. Используют следующие оперативные доступы: • Прямой доступ (через рану) используют при удалении инородных тел, ущемленных в раневом канале. • Передний доступ осуществляют через разрез на периферии роговицы. Применяют для удаления инородных тел, локализованных в переднем отрезке глазного яблока. • Диасклеральный доступ возможен через разрез склеры в проекции инородного тела. Используют при локализации осколков в цилиарном теле и пристеночном залегании витреальных инородных тел. • Трансвитреальный доступ (через стекловидное тело) применяют при локализации инородного тела в заднем отрезке глаза, так как извлечение осколка через предыдущие доступы невозможно. При безуспешности попыток извлечения осколков данной локализации целесообразна перифокальная лазерная коагуляция с целью создания плотной капсулы вокруг инородного тела 140. Осложнения проникающих ранений глаза. Также проникающие ранения могут протекать с такими осложнениями, как внутриглазная раневая инфекция, травматическая катаракта, вторичная посттравматическая глаукома, металлозы (при наличии металлических инородных тел глазного яблока), отслойка сетчатки, симпатическое воспаление и субатрофия глазного яблока. 141. Сидероз и халькоз: клиника, лечение. Металлозами называются заболевания органа зрения, связанные с токсическим действиемвнутриглазных металлических инородных тел. Наиболее опасны для глаза медные частицы, вызывающие халькоз, и железные осколки, нахождение которых внутри глаза приводит к развитию сидероза. Халькоз При нахождении в глазу медного осколка происходит его растворение и отложение солей меди в тканях глаза. Под влиянием токсического действия солей меди вокруг большого медного или латунного осколка быстро возникает асептический гнойный очаг, что сопровождается бурными воспалительными явлениями. Во всех тканях глаза (роговице, радужке, водянистой влаге, стекловидном теле, сетчатке) при халькозе происходит накопление солей меди голубого или зеленоватого цвета, что приводит к токсической коагуляции белков. Под передней капсулой хрусталика можно видеть отложения в виде кольца с отходящими от него радиальными тяжами помутнения («цветка подсолнуха»). В стекловидном теле образуются белые нити и пленки, заключенные в зеленоватую или оранжевую массу. В более поздние сроки отмечается кирпично-красный оттенок стекловидного тела у места расположения инородного тела. Соединения меди оказывают выраженное токсическое действие на сетчатку. По мере прогрессирования процесса происходит снижение остроты зрения и сужение поля зрения. Для профилактики развития и лечения халькоза необходимо удалить медьсодержащее инородное тело из глаза. Назначают 5% рас- твор тиосульфата натрия в виде капель (по 1- капли 4 раза в день), закапывают 5-10% раствор унитиола? по 1-2 капли 4 раза в день или электрофорез с 2% раствором унитиола?. Прогноз зависит от длительности пребывания инородного тела в глазу и от тяжести возникших осложнений. • Сидероз Сидероз имеет более благоприятный прогноз по сравнению с халькозом. При пребывании железосодержащего осколка в глазу более двух недель происходит его медленное растворение, а также пропитывание тканей глаза неорганическими и органическими солями железа, которые способны взаимодействовать с белковыми структурами. Различают прямой сидероз, при котором соединения железа откладываются вокруг осколка, и непрямой, когда они фиксируются в нерастворимой форме вдали от осколка. Сидероз, возникающий на почве внутриглазного железосодержащего осколка, называется ксеногенным, в отличие от гематогенного, развивающегося из элементов крови при кровоизлияниях. В роговице обнаруживают пигментацию коричневого цвета вокруг осколка, появляется мелкозернистый желтовато-коричневый пигмент в строме и отложение его в виде пыли на внутреннем эпителии. Радужная оболочка имеет ржавую или желтовато-коричневую окраску, что связано с отложением пигмента на ее поверхности либо в строме. В хрусталике под передней капсулой обнаруживаются отложения мельчайших коричневых зерен пигмента. В стекловидном теле определяются выраженная деструкция, помутнения, а также образование шварт. Изменения в сетчатке носят характер пигментных очагов. В тяжелых случаях происходит атрофия зрительного нерва. Для профилактики развития и лечения сидероза необходимо осуществить удаление железосодержащего инородного тела из глаза. В течение 15 дней применяют внутримышечное и субконъюнктивальное введение 5% раствора унитиола?. В конъюнктивальный мешок закапывают 5% раствор тиосульфата натрия 5-6 раз в день. Прогноз зависит от стадии процесса к моменту удаления инородного тела. При длительном существовании сидероза иногда возникают иридоциклит, катаракта, отслойка сетчатки, приводящие к резкому снижению остроты зрения. 142. Симпатическое воспаление и его профилактика. Симпатическое (содружественное) воспаление представляет собой поражение неповрежденного глаза в ответ на длительно существующее воспаление травмированного органа зрения. Симпатическая офтальмия имеет аутоиммунную природу. Она возникает при клеточной и гуморальной сенсибилизации к антигенам увеоретинальной ткани на фоне нарушения гематоофтальмического барьера повреж- денного глаза. Наиболее опасно в плане развития данного процесса лимбальное проникающее ранение, при котором часто происходит выпадение и ущемление прилежащих внутренних оболочек, в особенности фрагментов увеального тракта. Симпатическое воспаление может возникнуть и после хирургического вмешательства, особенно в случае повторных операций или вмешательств после полученных травм. Течение заболевания может быть острым или хроническим. Симпатическая офтальмия может протекать в виде серозного, фиброзно-пластического иридоциклита, хориоретинита и даже панувеита. Патологический процесс может рецидивировать, приводя к резкому снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения. Для предупреждения симпатического воспаления необходимо проведение своевременной квалифицированной первичной хирургической обработки. С первого дня больной должен системно получать глюкокортикоиды. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения в срок до 2 нед после травмы принимается решение об энуклеации ослепшего травмированного глаза. Если симпатическую офтальмию предотвратить все же не удалось, выполняют удаление слепого бесперспективного глаза (энуклеацию). Однако энуклеацию не проводят, если в травмированном глазу имеется правильная светопроекция или большая острота зрения и отсутствует отслойка сетчатки. Медикаментозное лечение проводят длительно, не менее 6 мес, иногда до 1-2 лет, в зависимости от течения процесса. 143. Принцип энуклеации, показания к ней. Энуклеация глаза – (enucleatio oculi) – хирургическая операция: удаление глазного яблока с пересечением наружных мышц глаза и зрительного нерва, причем конъюнктиву оставляют для последующего протезирования. 144. Причины панофтальмита. Принцип эвисцерации ранений глаза. Панофтальмит — гнойное воспаление всех оболочек глазного яблока вплоть до их расплавления с вовлечением в воспалительный процесс тканей орбиты. Может быть последней стадией эндофтальмита или развиться очень быстро как панофтальмит. 1. Экзогенное инфицирование внутриглазных тканей может произойти после: - полостных операций на глазном яблоке; - проникающих ранений глаза; - при прободных гнойных язвах роговицы. 2. Эндогенное инфицирование встречается примерно в 1–2 %, например, в результате метастазирования инфекции при гнойных септических процессах любой локализации, также причиной могут быть фокальные инфекционные очаги (больные зубы, синуситы, тонзиллит, заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, половых органов и др.). Эвисцерация глаза – (evisceration oculi; син. Экзентерация глаза) – хирургическая операция: удаление содержимого глазного яблока с оставлением склеры, которая вместе с прикрепленными к ней наружными мышцами глаза используется в дальнейшем в качестве подвижной плотной основы глазного протеза. 145. Классификация ожогов глаз по Б.Л.Поляку (по степени тяжести),ожоговая болезнь По классификации Б. Л. Поляка, по глубине поражения выделяют четыре степени ожога глаз: I степень ожога глаз — гиперемия конъюнктивы, кожи век. На роговице появляются легкие помутнения вследствие отека. Основным критерием является их бесследное исчезновение. II степень ожога глаз — имеется отек и поверхностный некроз конъюнктивы. Роговица становится серовато-мутной, поверхность ее неровная. Кроме этого, поражаются поверхностные слои кожи век и стромы роговицы. III степень ожога глаз — проявляется некрозом не только конъюнктивы, но и подлежащей ткани — хряща, века, склеры. Некротизирован-ная конъюнктива имеет вид серовато-белого или желтоватого струпа, поверхность ее матовая. Роговица также некротизирована, мутная, поверхность сухая. После отторжения струпа дефекты конъюнктивы и роговицы заполняются рубцами. IV степень ожога глаз — помимо конъюнктивы некрозу подвергается и склера. Роговая оболочка поражается на всю глубину и имеет вид непрозрачной фарфорово-белой пластинки. Эти изменения относятся к группе очень тяжелых или особо тяжелых ожогов. 146. Химические ожоги, первая помощь и лечение. • Химические ожоги характеризуются значительным поражением конъюнктивы и роговицы. Кожа век обычно повреждена меньше, что связано с задержкой едкого вещества в конъюнктивальном мешке и нежностью тканей глазного яблока • Ожоги щелочами наиболее опасны. Щелочи, растворяя белок тканей, образуют щелочной альбуминат, который не препятствует дальнейшему проникновению повреждающего агента вглубь тканей. Токсическое действие самой щелочи и щелочных альбуминатов приводит к нарастающему нарушению трофики и глубокому поражению тканей по типу колликвационного некроза. Разрушительное действие щелочей, пропитывающих ткани, продолжается долго и сопровождается увеличением глубины и площади поражения. • Кислотные ожоги по клинической картине сходны с поражениями щелочами. Однако, в отличие от щелочей, кислоты довольно быстро вызывают коагуляцию белков повреждаемых тканей. Коагулированный белок препятствует дальнейшему проникновению едкого вещества и тем самым защищает ткани от еще большего разрушения. • Повреждение марганцовокислым калием характеризуется некрозом конъюнктивы и р Первая помощь при химических ожогах заключается в тщательном удалении из конъюнктивального мешка всех попавших частиц. Эту манипуляцию желательно проводить под местной анестезией. Затем конъюнктивальный мешок обильно промывают струей воды (обычно из большого шприца) в течение 5-30 мин, добиваясь полного исчезновения окраски промывной жидкости при попадании окрашенных химических веществ. Нельзя тереть поврежденные поверхности. Далее за веки закладывают дезинфицирующую мазь (например, 1% левомицитиновую) и на глаз накладывают легкую повязку. Больной должен быть экстренно направлен в стационар для иссечения пропитанных химическим веществом некротизированных тканей и проведения детоксикационной, антибактериальной и эпителизирующей терапии. оговицы, а также окрашиванием их в темнокоричневый цвет 147. Первая помощь при ожогах глаз известью, лечение. Продолжительное время, тщательно промыть глаз под струей проточной чистой воды. Пинцетом либо влажным тампоном постараться удалить фрагменты извести, оставшиеся после промывания из-под век. Для этого, верхнее веко выворачивают, а нижнее оттягивают и аккуратно удаляют оставшиеся частички. По возможности быстро, пострадавший глаз нужно промыть 3% раствором Na2 ЭДТА. Это соединение получило название динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Под ее воздействием происходит связывание катионов кальция. Образованные в результате данного процесса химические комплексы являются быстрорастворимыми в воде и легко вымываются из тканей в течение суток. 3% раствор ЭДТА + тартрат аммония, при ожогах негашеной известью – 10% раствор аммония хлорида + раствор виннокаменной кислоты. 148. Патогенетическая терапия ожогов глаз. Рекомендуется всем пациентам: анестезия конъюнктивальной полости раствором Местного анестетика, обильное промывание конъюнктивальной полости охлажденным физиологическим раствором, инстилляции антибиотиков, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы противовоспалительных препаратов (стероидные или нестероидные препараты), инстилляции заменителей слезной жидкости до купирования воспалительной реакции [1,2]. 149. Исходы химических и термических ожогов глаз. новообразование грубой соединительной ткани, вследствие чего формируются грубые бельма роговицы, симблефарон, заворот век. 150. Ожоги глаз лучистой энергией. Поражение ультрафиолетовыми лучами встречается у лиц, работавших с вольтовой дугой, кварцевой лампой, при нарушении защиты эстрадных и киноосветителей (электрическая офтальмия), а также при длительном пребывании на ярко освещенной солнцем местности, покрытой снегом или водой (снеговая офтальмия). Клинически поражение проявляется через 4-6 ч после воздействия излучения. Характерны сильное слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы и точечные нарушения целости эпителия роговицы. Пострадавшего помещают в затемненное помещение, на веки накладывают холодные примочки. Допустимо, хотя и нежелательно (в связи с негативным влиянием на регенерацию эпителия) несколько раз закапать 0,25% раствор тетракаина. Для снижения воспалительных явлений и профилактики инфекционных осложнений на несколько дней назначают комбинированные глазные капли, содержащие антибиотик и кортикостероид (препарат макситрол?) 3-4 раза в сутки. При правильном лечении в течение нескольких часов острые явления стихают. Поражение органа зрения видимым светом связано с фокусировкой световой или лазерной энергии на сетчатке и коагуляцией соответствующего участка глазного дна. Если ожог захватывает область желтого пятна или диска зрительного нерва, то острота зрения резко и стойко понижается. При офтальмоскопии на глазном дне в зоне поражения видны округлой формы, нечетко очерченные желтовато-белые очаги. Через несколько дней на месте повреждения формируется атрофический очаг с глыбками пигмента. При наличии такого поражения для снижения степени повреждения внутривенно вводят 10 мл 40% раствора глюкозы с добавлением 1 мл 2% раствора хлоропирамина. 151. Профилактика глазного травматизма-не ебитесь в глаза и все 152. Рентгенологическая, магнитно-резонансная и ультразвуковая диагностика заболеваний и повреждений глаз. Охуенная диагностика сказать больше нечего 153. Понятие об излечимой и неизлечимой слепоте. Абсолютная, бытовая и профессиональная слепота. Показания для I-III групп инвалидности. Абсолютная слепота: полная утрата зрительной функции, когда зрение равно Vis= Относительная слепота состояние зрения у лиц, которые из-за резкого снижения зрения не могут свободно ориентироваться вне своего дома. Зрение Vis ниже 0,03 с коррекцией на лучшем глазу или поле зрения обоих глаз суживается до 5-10 о от точки фиксации (трубчатое поле) Неизлечимая слепота это слепые в результате несчастных случаев, за счет врожденных заболеваний и глаукомы. Излечимая слепота это слепота при заболеваниях роговой оболочки, оспе, гонобленнорее, когда сохраняются функции сетчатки 154. Профессиональные заболевания органа зрения. Длительный контакт с порошком и солями серебра вызывает профессиональный аргироз роговицы и хрусталика как проявление общей аргирии. Интенсивное отложение серебра в роговой оболочке может привести к снижению остроты зрения. При местном воздействии пыли серебра развивается аргироз конъюнктивы век и нижней половины глазного яблока При интоксикации организма тринитротолуолом развивается тринитротолуоловая катаракта. Начальные признаки катаракты появляются через 1–2 года работы с тринитротолуолом, в основном – у лиц молодого возраста. Тринитротолуоловая катаракта имеет специфическую клиническую картину. Возникновение катаракты связывают с отложением тринитротолуола в хрусталике. Ультрафиолетовые лучи оказывают фотохимическое действие. Наибольшей чувствительностью в клетках обладают нуклеопротеиды. Ультрафиолетовые воздействия на глаз вызывают электроофтальмию, которая развивается остро через 6-8 часов после воздействия лучей. При очень интенсивной дозе латентный период сокращается до 1-2 часов, а при малой — до 12-14 часов.Возникает острая боль, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм.При осмотре определяются гиперемия конъюнктивы, иногда хемоз, точечные дефекты эпителия роговой оболочки в виде мелких эрозий, конъюнктивальная и перикорнеальная инъекция глазного яблока, сужение зрачка. Все явления обычно проходят через 1-2 суток.Электроофтальмия бывает при выполнении таких работ, как дуговая электросварка, автогенная сварка и резка, при пользовании ртутно-кварцевыми лампами. Аналогичные явления наблюдаются у лиц, работающих на заснеженных пространствах без защиты глаз светофильтрами, при ярком солнечном освещении (снежная слепота). Частое воздействие ультрафиолетовых лучей может привести к развитию хронической фотоофтальмии: повышенной чувствительности к свету, хроническому конъюнктивиту, блефароконъ-юнктивиту. Очень редко при значительном поражении роговой оболочки может одновременно поражаться хрусталик (развивается катаракта). Лечение электроофтальмии. Холодные примочки водой, инстилляция местных анестетиков — 0,5% раствор дикаина, 1% раствор лидокаина, 2% раствор новокаина, а также антибактериальные капли — 0,25% раствора левомицетина, тетрациклиновая, эритромициновая мази.  |