Офтальмология. ответы. 59. Стадии блефаритов, лечение. Блефарит (blepharitis) воспаление краев век
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
59. Стадии блефаритов, лечение. Блефарит (blepharitis) - воспаление краев век. Этиология. Выделяют причины (местные факторы) и условия раз- вития (общие факторы) блефаритов.Причины блефаритов: • некорригированные аномалии рефракции (гиперметропия или астигматизм); • демодекоз век (железничный клещ паразитирует в сальных и мейбомиевых железах, а так же в волосяных фолликулах); • дисфункция мейбомиевых желез (гиперпродукция и нарушение оттока секрета). Условия развития блефаритов: патология желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет и другие метаболические заболевания, воспаление придаточных пазух носа, а также неблагоприятные факторы внешней среды (запыленность, задымленность, наличие в атмосфере раздражающих химических веществ). Клиническая картина Больные предъявляют жалобы на: • зуд, жжение, ощущение инородного тела в глазу и слезотечение; • появление отделяемого, которое склеивает ресницы; • быструю утомляемость при зрительной нагрузке, особенно в вечернее время и при искусственном освещении. Различают простой, чешуйчатый и язвенный блефарит. Все формы склонны к хроническому течению и рецидивированию. • Простой блефарит характеризуется гиперемией и отеком краев век (рис. 6.3). • Чешуйчатый блефарит. Кроме гиперемии и отека, на крае века появляются мелкие сероватобелые отрубевидные или сухие чешуйки, напоминающие перхоть на волосистой части головы. Под чешуйками кожа истончена и резко гиперемирована. • Язвенный блефарит чаще развивается у детей и лиц молодого возраста. Субъективные ощущения носят мучительный характер. У корней ресниц образуются желтые гнойные корочки (рис. 6.4). Корочки удаляются с трудом, после чего остаются кровоточащие язвочки. Из дополнительных методов диагностики наибольшее значение имеет микроскопия ресниц с целью выявления железничного клеща. • Лечение проводят в амбулаторных условиях. Необходимо устранение этиологических факторов. Назначают системную витаминотерапию и гипоаллергенную диету, а также проводят местное лечение: При простом и чешуйчатом блефарите края век 2-3 раза в сутки обрабатывают антисептиками (например, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого). Для размягчения чешуек и облегчения их удаления применяют аппликации 2% раствора гидрокарбоната натрия на 10 мин. В конъюнктивальный мешок 2-3 раза в сутки закапывают растворы антисептиков: 0,05% раствор пиклоксидина, 20% раствор сульфацетамида. Края век 1-2 раза в сутки смазывают 0,5% гидрокортизоновой мазью или комбинированными препаратами, содержащими глюкокортикоид и антибиотик. Ежедневно проводят массаж век с помощью стеклянной палочки. • Лечение язвенного блефарита начинают с удаления всех корочек. Для их размягчения края век смазывают стерильным вазелиновым маслом. Края век 2-3 раза в сутки смазывают антибактериальными мазями (тетрациклиновой или эритромициновой) до того момента, когда гнойные корочки уже не образуются. В последующем лечение аналогично таковому при других формах. Излечение возможно только при устранении причины заболевания. При язвенном блефарите может быть нарушение роста ресниц (трихиаз, мадароз), рубцовая деформация краев век с формированием заворота век. 60. Лечение рецидивирующих ячменей. Ячмень (hordeolum) - острое гнойное воспаление сальной железы ресниц. Наиболее часто ячмень вызывают стафилококки или стрептококки. Необходимым условием для развития воспалительного процесса служит нарушение функции мейбомиевых желез. Больные предъявляют жалобы на боль, покраснение и отек участка века. При осмотре выявляют локальную гиперемию и отек края века в области волосяного фолликула ресницы. Пальпация века в этой зоне болезненна. Через 1-2 дня в центре очага формируется гнойничок, который через 2-3 дня прорывается наружу. Затем явления воспаления постепенно стихают, и наступает излечение. Выдавливать ячмень нельзя, иначе могут развиться септические внутричерепные осложнения (в том числе тромбоз кавернозного синуса). До прорыва головки гнойничка применяют сухое тепло, ультрафиолетовое облучение этой зоны (2-3 биодозы). Край века 2-3 раза в сутки обрабатывают антисептиками (отваром ромашки аптечной и т.д.), в конъюнктивальный мешок закапывают растворы антисептиков (раствор пиклоксидина или сульфацетамида). 61. Халазион и его лечение. Халазион (chalasion) - хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы. Халазион возникает в результате закупорки выводного протока мейбомиевой железы, что приводит к ее растяжению с последующим прорывом секрета в окружающие ткани хряща и развитием гранулемы. В толще века формируется плотно-эластичный безболезненный узелок размером до горошины (рис. 6.5). Кожа над узелком подвижна, не изменена. Конъюнктива в зоне узелка гиперемирована. При небольших размерах халазиона в его толщу 2 раза с интервалом 7-10 дней вводят растворы пролонгированных глюкокорти- коидов (кеналог-40? или дипроспан?). Кожу век 2-3 раза в сутки в течение двух недель смазывают глюкокортикоидными мазями (0,1% мазью дексаметазона или бетаметазона). При крупных размерах халазиона, а также при неэффективности медикаментозной терапии применяют хирургическое лечение. Халазион удаляют со стороны конъюнктивы, разрез производят перпендикулярно краю века. 62. Слезотечение, его причины, диагностика. 63. Хронический дакриоцистит и флегмона слезного мешка. Лечение. В основном возникает вследствие хронизации острого дакриоцистита, что проявляется слезотечением, слезостоянием по краю нижнего века и гнойным отделяемым из конъюнктивальной полости. При осмотре в области слезного мешка определяют фасолевидное выпячивание мягко-эластической консистенции. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слизистогнойное отделяемое. Конъюнктива век гиперемирована. Канальцевая проба положительная, носовая - отрицательна. При промывании слезных путей жидкость в полость носа не проходит. В редких случаях может возникать водянка слезного мешка, при которой наблюдается настолько выраженное растяжение слезного мешка, что он просвечивает сквозь истонченную кожу. Лечение только хирургическое. Проводят дакриоцисториностомию - создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа. Флегмона слезного мешка – острое гнойное воспаление слезного мешка и окружающей клетчатки с ее некрозом. Клиническая картина. Гиперемия кожи, ее отек в области слезного мешка и на соответствующей стороне носа, нижнего века и щеки. Над слезным мешком определяется плотное болезненное образование. Глазная щель сужена или закрыта вследствие распространения воспалительного процесса на нижнее веко. Резкая болезненность при пальпации области слезного мешка. Отмечается повышение температуры тела, головная боль, общее недомогание. Через несколько дней воспалительный инфильтрат становится мягче, кожа над ним желтеет, образуется ограниченный гнойник, появляется флюктуация. Сформировавшийся в области слезного мешка абсцесс вскрывается через кожу наружу, после чего воспалительные явления постепенно стихают. Отверстие вскрывшегося абсцесса обычно закрывается, иногда образуется свищ, через который выделяются слезная жидкость и гной. При прорыве гноя в полость носа через слезно-носовой канал возможно образование внутренней фистулы. Лечение. Раннее назначение антибиотиков — внутримышечно бензилпенициллина натриевая соль по 300 ООО ЕД 2 раза в сутки, сульфат стрептомицина по 500 ООО ЕД 2 раза в сутки в сочетании с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин по 1 г. 4 раза в день и др.); внутрь тетрациклин по 250 000 ЕД с нистатином по 0,1 г. 4 раза в день. Местно — сухое тепло, УВЧ. В конъюнктивальный мешок — инсталляции 10% раствора сульфапиридазин-натрия 3—4 раза в день. При появлении флюктуации показано вскрытие флегмоны через кожу, повязка с гипертоническим (10%) раствором натрия хлорида 2—3 раза в день. После стихания острых воспалительных явлений — дакриоцисториностомия. 64. Принцип операции дакриоцисториностомии и показания к ней. Дакриоцисториностомия – методика хирургического лечения нарушений оттока слезы из глаза. Позволяет нормализовать функционирование носослезного канала и восстановить сообщение между слезным мешком и полостью носа. Показаниями к ее проведению могут быть: острый и хронический дакриоцистит, ухудшение четкости зрения на его фоне, неконтролируемое слезотечение, рецидивирующий конъюнктивит, спровоцированный закупоркой носослезного протока. Подобная операция при наличии показаний проводится только совершеннолетним пациентам, для детей выбирают более щадящие и безопасные методы лечения. Операция - дакриоцисториностомия – выполняется с помощью наружного или эндоскопического доступа. Наружный доступ используется редко и имеет недостатки: неудовлетворительный косметический эффект, длительное заживление раны, и др. Эндоназальная микроэндоскопическая дакриоцисториностомия является менее травматичной и менее болезненной для пациента, позволяет предупредить рецидивы болезни и не приводит к формированию видимых рубцов. Такая операция выполняется оториноларингологами совместно с офтальмологами. Она является наименее инвазивной и наиболее эффективной, поэтому в нашей клинике мы используем именно эту методику хирургического лечения. На первом этапе под видеоассистированием (под контролем эндоскопов необходимой градусности) хирургом-оториноларингологом через носовой ход с больной стороны обнажается слезная кость и формируется костное окно размером около 1-1,5 см. Затем через слезные канальцы вводится зонд, с помощью которого определяется слезный мешок и выполняется широкая резекция его передней стенки. Далее проверяется проходимость раствора через слезные канальцы в полость носа, слезный мешок оставляют открытым, при необходимости в носослезном канале на 2-3 недели оставляют мягкий катетер. Операция обычно практически сразу приносит облегчение и достаточно хорошо переносится. 65. Косоглазие: классификация, диагностика, принципы лечения. Косоглазие — это отклонение одного или обоих глаз от центральной точки фиксации взора, при котором происходит нарушение содружественной работы двух глаз. При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции. При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм, экзофтальм). Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии. Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации. При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы, ЭЭГ и др.). При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение. В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия. Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор, Амблиопанорама, программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации, электроокулостимуляция, лазерстимуляция, магнитостимуляция, фотостимуляция, вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы. На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере. Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения). До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррекция и недостаточная коррекция косоглазия; в редких случаях - инфекции, кровотечение, потеря зрения. Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.  66. Общая симптоматология острых конъюнктивитов, лечение. По течению конъюнктивиты подразделяют на острые и хронические. По этиологии выделяют следующие виды конъюнктивитов: • бактериальные (неспецифический, дифтерийный, гонококковый и др.); • хламидийные (трахому и паратрахому); • вирусные (герпетический, аденовирусный и т.д.); • грибковые; • аллергические и аутоиммунные (весенний катар, поллиноз, лекарственный конъюнктивит, пузырчатка конъюнктивы и пр.). Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на зуд и жжение в глазу, слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела и выделения из конъюнктивальной полости. При осмотре отмечают отек (рис. 8.1) и нарушение прозрачности конъюнктивы, конъюнктивальную инъекцию глазного яблока, а также наличие отделяемого из конъюнктивальной полости. Принципы лечения. Обычно лечение проводят в амбулаторных условиях. Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены. Накладывать повязку запрещено, так как под повязкой увеличивается возможность развития кератита. Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости 2-3 раза в сутки ее промывают растворами антисептиков (например, 0,02% раствором нитрофурала). В основе лечения лежит этиологический принцип: при бактериальных конъюнктивитах в конъюнктивальную полость закапывают антибактериальные глазные капли 3-6 раз в сутки, при аллергических - растворы глюкокортикоидов и т.д. Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток. Исходы и осложнения. При рациональной терапии наступает полное выздоровление. Возможно поражение век, слезных органов и роговицы, а также образование рубцов конъюнктивы и развитие синдрома «сухого глаза». 67. Дифтерия конъюнктивы: клиника, лечение. Возбудитель - палочка дифтерии Клебса-Леффлера. Для дифтерийного конъюнктивита характерны выраженный отек, гиперемия и уплотнение век. Вывернуть веки невозможно, удается только слегка открыть глазную щель, из которой выделяется мутная с хлопьями жидкость. Конъюнктива век, переходных складок и глазного яблока покрыта грязно-серыми, плотно спаянными с подлежащей тканью пленками (рис. 8.2). При попытке их удаления конъюнктива кровоточит. Через 7-10 дней пленки начинают отпадать, обнажая некротизированные участки конъюнктивы. После этого процесс посте- пенно затихает с образованием рубцов конъюнктивы. Системная терапия включает применение противодифтерийной сыворотки и пенициллинов (парентерально или внутрь). При выраженных симптомах интоксикации применяют дезинтоксикационную терапию. Местная терапия включает промывание конъюнктивальной полости растворами антисептиков и закапывание в нее каждые 2-3 ч раствора пенициллина 10 000-20 000 ЕД в 1 мл. 68. Гонобленнорея: диагностика, клиника, лечение. Возбудитель - гонококк. Выделяют гонобленнорею новорожденных (заражение происходит при прохождении через родовые пути матери, воспалительный процесс развивается на 2-3 сут после рожде- ния), детей (контактно-бытовой путь заражения от больных взрослых) и взрослых (занос инфекции из половых органов). У новорожденных в процесс вовлекаются оба глаза. В развитии заболевания различают 3 периода: 1. Период инфильтрации продолжается 2-4 дня. Развиваются выраженный отек, гиперемия и уплотнение век. Конъюнктива отечная, рыхлая, легко кровоточит; из конъюнктивальной полости выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. 2. Период пиореи: отек век уменьшается, веки становятся на ощупь мягкие, тестоватой консистенции. Из конъюнктивальной полости выделяется большое количество пенистого сливко- образного гнойного отделяемого (рис. 8.3). Постепенно явления воспаления исчезают. 3. Период гиперпапиллярной инфильтрации характеризуется гиперемией и сосочковой гипертрофией конъюнктивы. Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков. В конъюнктиваль- ную полость закапывают раствор пенициллина или фторхинолонов (0,3% раствор ципрофлоксацина). У взрослых проводят системнуюантибактериальную терапию (пенициллинами, цефалоспоринами или фторхинолонами). Всем новорожденным обязательно проводят профилактику гонобленореи: в конъюнктивальную полость закапывают по 1 капле в каждый глаз однократно 1% раствор нитрата серебра или троекратно с интервалом в 10 мин 20% раствор сульфацетамида. 69. Аденовирусные конъюнктивиты: клиника, лечение. Возбудитель - аденовирусы серотипов 3, 5 и 7, заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем. Инкубационный период составляет 7-8 дней. Заболевание начинается с выраженного назофарингита и повышения температуры тела. На второй волне повышения температуры присоединяются симптомы конъюнктивита сначала на одном глазу, а затем через 2-3 дня - на другом (заболевание ранее называли фарингоконъюнктивальной лихорадкой), происходит увеличение регионарных лимфатических узлов. В среднем заболевание продолжается в течение 5-7 дней. Различают следующие формы заболевания: • Катаральная форма характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы век и переходных складок, небольшим количеством слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости. • Фолликулярная форма сопровождается появлением фолликулов, преимущественно в области переходных складок. • Пленчатая форма протекает с образованием нежных сероватобелых пленок на конъюнктиве, которые легко снимаются влажным ватным тампоном. Лечение местное: в конъюнктивальную полость закапывают препараты офтальмоферона или интерфероногенов. Профилактику присоединения вторичной инфекции проводят растворами антисептиков (например, 0,05% раствором пиклоксидина). 70. Хламидийные конъюнктивиты: классификация, клиника, лечение. Трахома Возбудитель - Chlamydia trachomatis серотипов A, B и C. Заражение происходит контактнобытовым путем от человека с трахомой первых трех стадий. Восприимчивость к инфекции приближается к 100%. Инкубационный период - 7-14 дней. Заболевание характеризуется хроническим течением с периодами обострения и ремиссии. Выделяют четыре стадии трахомы. 1. Стадия прогрессирующего воспаления (начальная). Характеризуется выраженной гиперемией конъюнктивы вишнево-багрового цвета, ее инфильтрацией, гипертрофией сосочков и образованием фолликулов (рис. 8.4). Процесс начинается с верхней переходной складки, затем распространяется на конъюнктиву верхнего века. Уже на первой стадии возможно развитие фолликулов в зоне верхнего лимба и переход воспалительного процесса на роговицу. 2. Стадия развитого процесса (активная трахома). Появляются крупные студенистые фолликулы, нарастает инфильтрации и папиллярная гиперплазия конъюнктивы верхнего века (рис. 8.5). Отдельные фолликулы подвергаются некрозу с образованием нежных рубцов. Для этой стадии характерно появление трахоматозного паннуса - поверхностного кератита с врастаниемсосудов в роговицу (рис. 8.6). 3. Рубцующаяся трахома. Явле- ния воспаления стихают, могут сохраняться единичные фолликулы (рис. 8.7). Преобладают процессы рубцевания, что приводит к развитию характерных осложнений. 4. Клинически излеченная трахома (рубцовая трахома). Конъюнктива белесоватого цвета, покрыта множественными рубцами; признаки воспаления отсутствуют (рис. 8.8). Для местного лечения 4- 5 раз в сутки применяют различные антибактериальные мази: 1% эритромициновую или тетрациклиновую. Проводят экспрессию фолликулов, а на II-III стадиях заболеванияконъюнктивальную полость промывают растворами антисептиков и для профилактики развития симблефарона проводят массаж сводов конъюнктивы стеклянной палочкой. Системная терапия включает применение тетрациклинов или фторхинолонов, а также интерферонов или индукторов их образования. Вследствие рубцовых процессов возникают осложнения трахомы: трихиаз, мадароз, заворот века, симблефарон (сращение конъюнктивы век и глазного яблока), паренхиматозный ксероз (высыхание роговицы, приводящее к ее помутнению и слепоте). Все эти изменения требуют дополнительного лечения, чаще всего хирургического. 71. Аллергические конъюнктивиты: классификация, клиника, лечение. Весенний катар Этиология заболевания окончательно не установлена. В основе патогенеза лежит аллергическая реакция замедленного типа. Предполагают, что заболевание связано с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам. Заболевание дебютирует в раннем детском возрасте (4-5 лет), чаще у мальчиков, и продолжается несколько лет, обостряясь в весенне-летний период. В период полового • созревания наблюдается полный регресс симптомов заболевания. Конъюнктивальная форма. На утолщенной молочного цвета конъюнктиве верхнего века появляются сосочковые разрастания, отчего она приобретает вид «булыжной мостовой» ( • Лимбальная форма проявляется разрастанием прелимбальной ткани, которая образует валик вокруг лимба с неровной поверхностью желто-серого или розово-серого цвета. • Смешанная форма характеризуется одновременным поражением тарзальной конъюнктивы и зоны лимба. Для уменьшения воздействия ультрафиолетовых лучей целесообразно уменьшать время нахождения на солнце и использовать солнцезащитные очки. В конъюнктивальный мешок 3-4 раза в сутки закапывают капли, а на ночь закладывают мази с глюкокортикоидами. |