6 Хронический пиелонефрит Пиелонефрит хронический инфекционный неспецифический воспалительный процесс чашечнолоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек без значительной вначале симптоматики
 Скачать 22.11 Kb.
|
|
6.4. Хронический пиелонефрит Пиелонефрит хронический — инфекционный неспецифический воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек без значительной вначале симптоматики. Частота хронического пиелонефрита зависит от возраста, пола и сопутствующих факторов. Классификация хронического пиелонефрита I. По локализации: 1. Пиелонефрит односторонний. 2. Пиелонефрит двусторонний. 3. Пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку). 4. Пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки). II. По возникновению: 1. Пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием). 2. Пиелонефрит вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей урологического характера). III. По фазе заболевания: 1. Фаза обострения. 2. Фаза ремиссии. IV. По клиническим формам: 1. Гипертоническая. 2. Нефротическая. 3. Септическая. 4. Гематурическая. 5. Анемическая. 6. Латентная (малосимптомная). 7. Рецидивирующая. V. Степень хронической почечной недостаточности. Причины. Наиболее часто хронический пиелонефрит вызывают кишечная палочка, микоплазма, вульгарный протей,, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, в редких случаях — вирусы, грибки, сальмонеллы. Обострению и развитию заболевания способствуют охлаждение, нарушение уродинамики, камни мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, сахарный диабет, урологические манипуляции, перенесенный острый пиелонефрит. Способствующие факторы. Большое значение в развитии пиелонефрита имеют функциональные и морфологические изменения со стороны верхних и нижних мочевых путей как врожденного, так и приобретенного характера, которые приводят к нарушению их проходимости в любом месте (камни мочевыводящих путей, аденома предстательной железы у мужчин, беременность и др.), начиная с нефрона и оканчивая уретрой, а также заболевания, способствующие поражению почек (сахарный диабет, хронические очаги инфекции). Важную роль играют гиповитаминозы, переохлаждение, снижение иммунной реактивности, длительное статическое напряжение, утомление. Фактором риска у мужчин является возраст — у лиц пожилого возраста пиелонефрит возникает чаще. Таким образом, изменения в мочевыделительной системе, которые ведут к незначительным нарушениям пассажа мочи, способствуют развитию хронического пиелонефрита. К этому же приводят нарушения в венозном и лимфатическом аппаратах почки, возникновение рефлюксов, Возникновение вслед за воспалительным процессом застойного полнокровия, в свою очередь, нарушает проницаемость сосудистой стенки, создает условия для внедрения инфекции в интерстициальную ткань. Изменение уродинамики деформирует чашечно-лоханочную систему и нарушает пассаж мочи. В результате изменения реакций содержимое мочеточника вновь возвращается в лоханку — возникает рефлюкс. Таким образом, инфекция из нижних отделов мочевыводящих путей по стенке мочеточника достигает лоханки. В условиях нарушения пассажа мочи инфекция способна распространяться и на интерстициальную ткань почки. Основные симптомы. Различают общие и частные симптомы хронического пиелонефрита. Признаки заболевания обычно бывают незначительные, что препятствует ранней диагностике. К общим симптомам относятся: повышенная утомляемость, слабость, головная боль, ухудшение общего самочувствия, сонливость, неприятный вкус ворту, снижение аппетита, вздутие живота, тяжесть в эпигастральной области, жидкий стул, субфебрильная температура. К частным проявлениям относятся боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания (поллакиурия,дизурия идр.), положительный симптом Пастернацкого. Нередко боли отсутствуют или (при вторичном пиелонефрите) маскируются признаками первичного заболевания (мочекаменная болезнь, гидронефроз, туберкулез почки и др.), часто встречается нарушение артериального давления. Возникновение гипертонии обусловлено ишемией почки в результате поражения сосудов клубочков, активизации ренин-ангиотензинной системы и гиперсекреции альдостерона и др. Наиболее частым и постоянным признаком хронического пиелонефрита является изменение мочи, которое обнаруживается при микроскопическом и бактериологическом исследованиях. Клиническое течение. В клиническом течении хронического пиелонефрита отмечаются следующие фазы: активное воспаление, латентное течение и ремиссия. В стадии активного хронического пиелонефрита наблюдаются все клинические симптомы этого заболевания: субфебрильная температура тела, тупые боли в области почек, лейкоциты и бактериурия в моче. При переходе процесса в латентную стадию температура тела нормализуется, боли исчезают, остается только незначительная бактериурия и лейкоцитурия. В фазе ремиссии и этих изменений в моче не обнаруживается, но они могут возникнуть под воздействием неблагоприятных факторов (переохлаждение, обострение в организме очагов инфекции, беременность, нарушение оттока мочи). Тогда ремиссия может перейти в фазу латентного или активного воспаления. Диагностика. При хроническом пиелонефрите в крови наблюдаются признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. При исследовании мочи выявляются щелочная реакция, сниженная плотность, умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможна ци- линдрурия, бактериурия, моча мутная. Проба Нечипоренко положительная. Биохимическое исследование крови показывает увеличение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, альфа2- и гамма-глобулинов, креатинина и мочевины. Рентгенологическое обследование дает возможность установить изменения и деформации чашечно-лоханочной системы. Хромоцистоскопия обнаруживает нарушения выделительной функции почек, радиоизотопная ренография — снижение секреторно-экскреторной функции почек с обеих сторон или с одной стороны; радиоизотопное сканирование и ультразвуковое обследование — асимметрию размеров почек, диффузные изменения почечной паренхимы. Осложнения. При хроническом пиелонефрите осложнения могут быть разнообразными и серьезными. В самой почке возможны разные состояния: нефросклероз и пионефроз. Нефросклероз чаще развивается в результате латентно протекающего пиелонефрита без обструкции мочевыводящих путей. Пионефроз чаще встречается при активном вторичном пиелонефрите, который осложняется камнями почек и мочеточников, протекает в условиях нарушения оттока мочи; а также при туберкулезе почек. Принципы лечения и уход за больными. Лечение хронического пиелонефрита представляет собой весьма сложную задачу. При первичном хроническом пиелонефрите оно чаще всего консервативное. Лечение больных проводят в два этапа: первый этап — снятие обострения, второй — поддерживающая терапия (противорецидивное лечение). Первый этап лечения обычно проводят в стационаре, а второй осуществляется на протяжении долгого времени в амбулаторных условиях. Перед антибиотикотерапией следует вначале провести бактериологическое исследование мочи, определить чувствительность возбудителя к антибиотику, эффективность предыдущего лечения, нефротоксичность препаратов, функции почек идр. Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные препараты, обладающие антиинфек- ционной активностью (уроантисептики). Показаны антибиотики, нитрофураны, налидиксовая кислота, 5-НОК, палин, нолицин, цефалоспорины, имипинем, линкомицин, ципро- бай и др. Кроме того, применяются и нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, диклофенак-натрий), а также препараты, улучшающие почечный кровоток (трентал, курантил, гепарин). При легком (неосложненном) течении применяют уросептики типа нитроксолина (5-НОК) или ни- трофурановые препараты в средних терапевтических дозах. При тяжелом течении заболевания прибегают к различным комбинациям антибактериальных препаратов. Эффективна комбинация полусинтетических пенициллинов с производными нитрофурана (фурагин, фурадонин). В крайне тяжелых случаях пиелонефрита рекомендуется парэнтеральное применение антибиотиков — амоксиклава и ровамицина. В связи с частыми обострениями заболевания необходима многомесячная противорецидивная терапия, включающая препараты с разным фармакологическим действием и в сочетании с фитотерапией, которая потенцирует действие основных препаратов. При наличии артрериальной гипертензии назначают клофелин, резерпин, гемитон, каптоприл, капотен и др. Режим больного обусловлен его общим состоянием, клиническими особенностями течения болезни, наличием интоксикации и вторичных проявлений заболевания. При латентном течении у больных с нормальным артериальным давлением без значительных нарушений функции почек режим свободный, исключают только физические нагрузки, переохлаждение организма. При обострениях болезни режим ограниченный, а у больных с высокой степенью активности заболевания и лихорадкой — постельный. Питание при хроническом пиелонефрите должно быть рациональным, с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Калорийность пищи должна соответствовать энергетическим затратам, а количество выпитой жидкости — обеспечивать достаточный диурез и превышать его на 350-500 мл. Ежедневное содержание хлорида натрия в рационе обычно меньше 7—8 г; больным с артериальной гипертонией его ограничивают 4—5 г. При развитии почечной недостаточности количество белка в рационе уменьшают, а при гиперазотемии назначают малобелковую, с несколько увеличенным содержанием поваренной соли пищу. В период ремиссии больному можно рекомендовать санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Ессентуки и др.). Прогноз. При хроническом пиелонефрите прогноз зависит от стадии патологического процесса, одно- или двустороннего поражения и осложнений. Как правило, исходом его является хроническая почечная недостаточность. Профилактика и диспансеризация больных. Профилактика возникновения хронического пиелонефрита состоит прежде всего в своевременном и полноценном лечении острого инфекционно-воспалительного процесса в почках. Не менее важно ликвидировать условия, приводящие к возникновению и развитию заболевания: общие (наличие инфекции в организме) и местные (заболевания мочеполовых органов, которые вызывают нарушения оттока мочи из почек). Диспансеризация — один из ответственных моментов в системе дальнейшего лечения больных хроническим пиелонефритом. Они проходят регулярное обследование: анализы мочи, крови, функциональное состояние почек. По показаниям их консультируют окулист, невропатолог и другие специалисты. б.б. Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность — симптомы постепенного и прогрессирующего ухудшения функции почек до такой степени, когда Они не способны больше поддерживать нормальный состав внутренней среды. Основной особенностью хронической почечной недостаточности является утрата компенсаторных возможностей почек и невозможность регенерации паренхимы почек в отличие от острой почечной недостаточности. Классификация хронической почечной недостаточности. Общепринятой классификации хронической почечной недостаточности не существует. Наиболее часто пользуются классификацией Н. А. Лопаткинаи И. Н. Кучинского (1973). Выделяют четыре стадии клинического течения хронической почечной недостаточности: латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную. Терминальная стадия включает четыре периода: I, ПА, 11Б, III. Согласно вышеназванной классификации, первопричиной хронической почечной недостаточности является глубокое поражение паренхимы почек отряда этиологических факторов: хронического гломерулонефрита, пиелонефрита; поликистоза почек; врожденных аномалий почек; болезней сердца и сосудов; системных за болеваний; сахарного диабета; поражения мочевыводящих путей; заболевания почечных сосудов и др. Основные симптомы. В период клинической компенсации хронической почечной недостаточности обычно имеются слабо выраженные клинические симптомы — слабость, утомляемость, сонливость, снижение слуха и вкуса, характеризующие астенический синдром. По мере прогрессирования почечной недостаточности возникает дистрофический синдром, который сопровождается сухостью и мучительным зудом кожи, следами расчесов на коже, атрофией мышц, резким похуданием. Желудочно-кишечный синдром проявляется отсутствием аппетита, сухостью и горечью во рту, болью в подложечной области, возможным развитием желудочно-кишечного кровотечения, поражениями печени, поджелудочной железы и др. Сердечно-сосудистый синдром сопровождается выраженной артериальной гипертензией, одышкой, болями в области сердца, гипертрофией мышцы левого желудочка, приступами сердечной астмы, изменениями ЭКГ, нарушением мозгового кровообращения, развитием ретинопатии, фибринозного или выпотного перикардита и отека легких. Геморрагический синдром характеризуется развитием анемии без значительных морфологических отклонений эритроцитов. Анемия сочетается с токсичным лейкоцитозом и нейтрофильным сдвигом. Кровоточивость возникает в результате нарушения процесса свертывания крови, а мочевина увеличивает время кровотечения. Носовое кровотечение — ранний симптом азотемии. Несколько позже развиваются кожные, кишечные геморрагии, язвенные дуодениты. Развиваются также разнообразные поражения костно-суставной системы, связанные с нарушением фосфорно-кальциевого обмена: остеопороз, остеомаляция, метастатические кальци- фикаты в периферических артериях конечностей и в мягких тканях, коже, подкожной клетчатке. Поражение нервной системы (уремическая энцефалопатия) сопровождается головной болью, снижением памяти, галлюцинациями, психозами, судорогами, снижением рефлексов и др. Мочевой синдром проявляется микрогематурией, про- теинурией, цилиндрурией, изогипостенурией. Часто присоединяются инфекционные заболевания, в том числе и пневмония, что резко ухудшает функции почек. Характерны и эндокринные нарушения: аменорея, гинекомастия и др., которые связаны с задержкой пролактина. При осмотре больного обнаруживается бледно-желтый цвет лица (сочетание анемии и задержка урохромов); кровоизлияния на руках и ногах. Кожа сухая со следами расчесов, язык сухой, изо рта возможен запах мочи. При выраженной уремии моча светлая, низкой концентрации и не имеет урохромов. Принципы лечения и уход за больными. Основной задачей лечения больных с хронической почечной недостаточностью является поддерживание гомеостаза, замедление прогрессирования поражения почек, лечение осложнений уремии и др. Различают консервативное и оперативное лечение хронической уремии. У больных с величиной клубочковой фильтрации от 35 до 10 мл/мин лечение проводят консервативным методом. В случаях когда клубочковая фильтрация падает ниже 10 мл/мин и увеличивается уровень креатинина в крови до 1 000—2 000мкмоль/л, диурез ниже 800 мл, больных следует направлять на хронический гемодиализ или на трансплантацию почек. Консервативное лечение предусматривает: 1) диетический режим; 2) адекватный прием жидкости; 3) контроль за электролитами крови (натрия, калия); 4) уменьшение азотных путей; 5) гипотензивную терапию; 6) лечение анемии и коррекцию ацидоза; 7) лечение инфекционных осложнений и др. Диетотерапия занимает значительное место в лечении больных с хронической уремией. Ограничение белка дает возможность уменьшить образование азотных шлаков и нагрузку на функционирующие нефроны и тем самым замедлить прогрессирование заболевания. Количество употребляемого белка должно быть в пределах 20—40 г/сут. в зависимости от функции почек. Широкое распространение получила в лечении хронической почечной недостаточности картофельная и картофельно-яичная диета. В качестве высококалорийных продуктов можно рекомендовать мед, растительное масло, сало, мороженое и др. Когда больного мучает сильная жажда, для предупреждения дегидратации ему дают 2—3 л жидкости в день. При уремии широко используют промывание кишечника, сифонную клизму. При нарушении уровня кальция и натрия в плазме крови проводят определенную коррекцию этих элементов. Лечение гипертонического синдрома со стороны сердечнососудистой системы включает: ограничение натрия; назначение препаратов, которые выводят натрий (фуросемид 160— 240 мг/сут., урегит 100 мг/сут.); адренергические препараты (допегит, клофелин); адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, индерал) в дозах 360—480 мг/сут.; периферические вазодила- таторы (гидролизин, апрессин, коринфар, миноксидил) и др.; сердечные гликозиды; анаболические гормоны. Лечение анемии проводится предупреждением кровопотери, назначением препаратов железа, витаминов, андрогенов, переливаний препаратов крови и др. При инфекционных осложнениях употребляют антибиотики, которые не обладают нефротогическим воздействием (левомицетин, эритромицин, олеандомицин, оксациллин) в обычных дозах. Можно назначать также пенициллин, це- фалоспорин, сульфаниламидные препараты под контролем клубочковой фильтрации. Кроме вышеперечисленных препаратов, применяют противоазотемические средства: кофитол, леспенефрил; кишечные сорбенты (активированный уголь, гемосорбент СКН-ИК); сеансы диареи, инфузионную терапию (гемодез, неокомпенсан, перистон). При отсутствии терапевтического эффекта от консервативного лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности больного направляют на программный гемодиализ или трансплантацию почки. Медицинская сестра, наблюдая за больным с уремией, должна внимательно следить за чистотой кожи, обрабатывать ее, чтобы предупредить инфицирование и развитие пролежней, которые очень часто образуются в результате трофических обменных нарушений кожи. По показаниям выполняет промывание желудка, делает клизму. Эти процедуры уменьшают воздействие на организм вредных продуктов азотного обмена. Прогноз. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный без трансплантации почек. |