6 Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда (ИМ)
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Интерпретация результатов. Катетеризация правых и левых отделов сердца позволяет получить информацию о динамике внутрижелудочкового и внутрипредсердного давления и давления в крупных магистральных сосудах (аорте и легочной артерии). Нормальные величины давления в полостях сердца и магистральных сосудах представлены в табл. 6.10. Таблица 6.10. Нормальные величины давления в полостях сердца и магистральных сосудах в покое (мм рт. ст.)
Как видно из таблицы, в норме систолическое давление в левом желудочке и аорте значительно выше, чем в правом желудочке и легочной артерии, тогда как величины диастолического давления в этих отделах отличаются в меньшей степени. Особое практическое значение имеет определение конечно-диастолического давления в левом желудочке (КДДЛЖ), величина которого часто используется для характеристики функции левого желудочка. Данные о величине КДДЛЖ можно получить при катетеризации левых отделов сердца. Однако на практике КДДЛЖ чаще оценивают по величине “давления заклинивания” легочной артерии (ДЗЛА), что существенно упрощает процедуру исследования, делая не столь необходимой катетеризацию аорты и левого желудочка. В большинстве случаев ДЗЛА и КДДЛЖ почти совпадают. Исключение составляют пациенты с сопутствующим стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, у которых повышено ДЗЛА, тогда как КДДЛЖ остается нормальным. Кроме того, КДДЛЖ иногда пытаются оценить по уровню диастолического давления в легочной артерии. Такая оценка возможна только у больных, у которых отсутствуют другие причины повышения давления в легочной артерии, а именно: митральный стеноз, обструктивные заболевания легких, первичная легочная гипертензия и др. Повышение КДД в левом желудочке является одним из важнейших признаков снижения насосной функции этого отдела сердца — левожелудочковой сердечной недостаточности. Нередко этот признак появляется задолго до уменьшения величины сердечного выброса (МО). При нарушении систолической функции повышение КДД сочетается, как правило, с компенсаторным увеличением конечно-диастолического объема ЛЖ и его дилатацией. Другой важный механизм повышения КДД — увеличение жесткости стенки ЛЖ (снижение ее диастолической податливости), что чаще наблюдается у больных с выраженной гипертрофией миокарда, кардиосклерозом, распространенной ишемией или острым ИМ. Снижение КДД в левом желудочке у больных ИМ является указанием на наличие гиповолемии, сопровождающейся, как правило, уменьшением конечно-диастолического объема левого желудочка (гиповолемический кардиогенный шок, длительный пароксизм наджелудочковой или желудочковой тахикардии и т.п.). Определение сердечного выброса. Сердечный выброс — это количество крови, выбрасываемой правым и левым желудочком в единицу времени (1 мин). Наиболее точными методами определения сердечного выброса (или минутного объема крови — МО) являются прямые методы Фика и так называемые методы разведения. Они основаны на следующем принципе (рис. 6.51).
Для определения объемной скорости кровотока в какую-либо область сосудистого русла вводится известное количество вещества (красители, радиоактивные вещества, охлажденная ниже температуры крови жидкость, газы и т.п.) и измеряется его концентрация в участке, расположенном ниже по ходу кровотока (С1) (рис. 6.51, а). В случае, если это вещество и в норме присутствует в крови (например, кислород), его концентрация измеряется также проксимальнее места введения (С2) (рис. 6.51, б). При этом разность концентраций вещества (С1 — С2) отражает величину объемной скорости кровотока (V). Согласно принципу, разработанному Фиком, количество введенного вещества, поступившего к месту регистрации с током крови, равно произведению объемной скорости кровотока (V) на разницу концентраций вещества в проксимальной и дистальной точках их определения (С1 — С2): I = V x (С1 — С2), где I — количество введенного вещества, V — объемная скорость кровотока; С1 и С2 — концентрации вещества, дистальнее и проксимальнее места введения. Отсюда, объемную скорость кровотока можно вычислить следующим образом: V = I / (С1 — С2). При использовании классического метода Фика с вдыханием кислорода (см. рис. 6.51, б) величина (С1–С2) представляет собой артериовенозную разницу по кислороду, а при применении методов разведения (рис. 6.51, а), когда С2 равна нулю, значения С1 отражают среднюю концентрацию индикатора в месте регистрации. Метод Фика. В классическом методе Фика в качестве вещества, вводимого в сосудистое русло, используется кислород, вдыхаемый легкими, потребление которого в 1 мин определяют с помощью спирометра. Для измерения артериовенозной разницы по кислороду (avРО2) используют порции крови, полученные из легочной артерии во время катетеризации правых отделов сердца, и из аорты или крупной артерии при ее пункции или катетеризации (рис. 6.51, б). Согласно модифицированной формуле: Vл = VО2 / avРО2, где Vл — легочный кровоток (мл/мин), VО2 — поглощение О2 легкими (мл/мин); avРО2 — артериовенозная разница по кислороду (мл или об.%). При этом допускается, что легочный кровоток (Vл) равен количеству крови, выбрасываемому левым желудочком в минуту, т.е. минутному объему (МО). Для определения газового состава кровь берут гепаринизированным шприцом одновременно из крупной артерии большого круга (или из аорты при ее катетеризации) и из легочной артерии. Содержание кислорода в этих пробах в объемных процентах (об.%) рассчитывают следующим образом: РО2 (об.%) = Нb (г%) х 1,39 х N (%), где РО2 — содержание кислорода в пробе (об.%); Нb — концентрация гемоглобина (в г%), 1,39 — константа Гюфнера (каждый грамм гемоглобина связывает 1,39 г кислорода); N — насыщение кислородом (%). Для расчета артериовенозной разницы по кислороду можно использовать также значения напряжения кислорода в артериальной и венозной крови, измеряемые полярографически. Получив значения артериовенозной разницы по кислороду и зная потребление О2 в 1 мин. (VО2), рассчитывают сердечный выброс (МО) по формуле: МО = VО2 / аРО2 - vРО2 (л/мин), где VО2 — потребление О2 легкими (л/мин); аРО2 и vРО2 — содержание кислорода в пробах артериальной и венозной крови соответственно. Аналогичным способом можно измерить сердечный выброс, используя в качестве индикатора другие газы: СО2, ацетилен, закись азота и др. Прямой метод Фика является классическим и наиболее точным методом определения сердечного выброса. Несмотря на необходимость проведения сложных и небезопасных для пациента манипуляций, в частности пункции или катетеризации артериального участка системы кровообращения, метод в последние годы достаточно широко применяется в кардиологической практике, преимущественно у больных с осложненным острым инфарктом миокарда.
|
Запомните