68. Эпидермофития стоп Это микоз, поражающий кожу ног и стоп. Распросно у спортсменовстопа атлета
 Скачать 181.06 Kb.
|
|
8. общая характеристика первичного периода сифилиса. Для первичного периода характерен следующий комплекс клинических симптомов: -первичная сифилома; -регионарный склераденит; -специфический лимфаденит; -развитие комплекса продромальных явлений (связан с распадом спирохет); В инкубационном периоде серологические реакции еще отрицательные, т.к. концентрация антител в крови недостаточная. Постепенно развиваются иммунобиологические реакции, что приводит к формированию специфической клинической симптоматики. Через 2-4 недели после возникновения твердого шанкра выявляется позитивация РСК реакции Вассермана и др. серологических реакций,что служит основанием для разделения первичного периода на серонегативный и серопозитивный. Таким образом, первичный период от момента возникновения твердого шанкра до появления высыпаний вторичного периода занимает 6-8 недель. 9.Клиника первичной сифиломы(клинические разновидности твердого шанкра) и сопутствующего бубона. Первичная сифилома возникает на месте внедрения бледной трепонемы на коже или слизистых. Синонимы: первичный аффект, твердый шанкр. В месте внедрения бледной трепонемы образуется тканевая реакция,представляющая клеточный инфильтрат(лимфоциты, плазматические клетки,нейтрофилы),расположенный периваскулярно и вызывающий сдавление сосудов. Сама трепонема вызывает пролиферацию эндотелия сосудов,что приводит к сужению их просвета.В итоге в месте входных ворот возникает эрозия или язва с плотным инфильтратом. Перед возникновением эрозии/язвы появляется небольшое воспалительное пятно-> папула-> поверхность папулы подвергается распаду -> первичная сифилома. Язва рассматривается как осложненное течение первичного сифилиса(при наличии хронических инфекций, самолечении, в старческом или раннем детском возрасте) Эволюция различна,эрозия исчезает бесследно; при заживлении язвы образуется рубец округлой или овальной формы. У отдельных больных твердый шанкр сохраняется до вторичного периода. Твердый шанкр имеет округлую или овальную форму с четкими г аницами,края ровные,дно на одном уровне с окружающей здоровой кожей,либо приподнято вверх- блюдцеобразная форма. У неосложненного тв шанкра никогда не бывает подрытых/отвесных краев. Поверхность его ровная, гладкая, ярко-красного цвета (цвета сырого мяса) или м.б. покрыта плотным налетом серовато-желтого цвета (испорченного сала)-связано с коагуляцией белков. Между здоровой кожей и шанкром ободок красного цвета, на его поверхности прозрачное или опалесцирующее отделяемое, которое придает ему своеобразный зеркальный или лаковый блеск. При раздражении тв шанкра происходит отделение внутритканевой жидкости с большим количеством трепонем. При локализации на открытых участках кожи как правило покрывается плотной буроватой коркой. В основании тв шанкра уплотнение подлежащих тканей,четко отграниченное от окружающих тканей и на несколько мм выходящее за пределы эрозии/язвы,плотно-эластической консистенции(напоминает хрящ ушной раковины) По форме м.б. узелковым, пластинчатым, листовидным. Узелковое уплотнение имеет полушаровидную форму, четкие границы, глубоко проникает в окружающие ткани. Оно чаще всего наблюдается при локализации твердого шанкра на внутренней поверхности крайней плоти и венечной борозде. При этом уплотнение можно видеть глазом (симптом «козырька» и «тарзального хряща»). При расположении в области крайней плоти подлежащие твердому шанкру ткани могут склерозироваться настолько сильно, что нарушается их подвижность вплоть до развития фимоза. Пластинчатое уплотнение напоминает заложенную под основание шанкра монету. Оно чаще всего наблюдается при локализации шанкра на наружной поверхности препуциального мешка, в стволе полового члена, малых и больших половых губах. Листовидное уплотнение представляется в виде листка плотной бумаги, чаще всего его можно наблюдать при локализации твердого шанкра на головке полового члена. Субъективные ощущения в области первичной сифиломы, как правило, отсутствуют, хотя иногда она бывает довольно болезненной. Размеры твердого шанкра обычно небольшие, и его диаметр в среднем составляет 10–20 мм. Встречаются также очень мелкие (карликовые), диаметром 1–3 мм или крупные (гигантские) шанкры (до 40–50 мм). Карликовые шанкры обычно возникают на участках кожи с хорошо развитым фолликулярным аппаратом при распространении инфекции в глубь фолликула. Карликовые шанкры особенно опасны с эпидемиологической точки зрения, так как с трудом обнаруживаются и могут быть источником заражения. Гигантские шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, нижней части живота, внутренней поверхности бедер, предплечьях, лице. Достигнув определенных размеров, твердый шанкр не имеет тенденции к периферическому росту. Твердые шанкры бывают одиночными и множественными. Множественные шанкры возникают одновременно или последовательно. Для одновременного развития множественных твердых шанкров больному необходимо иметь несколько дефектов кожи или слизистой оболочки, способствующих проникновению бледных трепонем (наличие сопутствующих заболеваний с зудом и расчесами, мацерация, травматизация кожи и т. п.). Множественные твердые шанкры возникают последовательно при многократных неодновременных половых сношениях с больным заразной формой сифилиса. Эти шанкры различаются по размерам и степени уплотнения. Первичные сифиломы, возникающие у больного одновременно на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела (например, на половых органах и молочной железе, красной кайме губи т. п.), называются биполярными шанкрами. При возникновении биполярных шанкров обычное течение сифилиса изменяется; сокращается инкубационный и первичный период, раньше становятся положительными серологические реакции в крови. Первичная сифилома может локализоваться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где создаются условия для заражения. Различают генитальную, перигенитальную и экстрагенитальную локализацию твердого шанкра. Более чем у 90 % больных твердый шанкр локализуется на половых органах. У мужчин твердый шанкр чаще всего наблюдается в венечной борозде, на внутреннем и наружном листке крайней плоти, головке, реже на стволе или на основании полового члена, особенно при использовании презервативов. Возможно внутриуретральное расположение твердого шанкра, который локализуется в области ладьевидной ямки или вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, переходя на слизистую оболочку уретры. Он характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры, скудными серозно-кровянистыми выделениями, болезненностью при мочеиспускании и специфическим увеличением регионарных лимфатических узлов. Заживление шанкра может привести к сужению мочеиспускательного канала. Внутриуретральный твердый шанкр необходимо дифференцировать от уретритов различной этиологии, с которыми (особенно с хронической гонореей) он нередко сочетается. У женщин первичная сифилома локализуется на больших и малых половых губах, в области задней спайки, клитора, на шейке матки, очень редко – на стенках влагалища. Полагают, что твердый шанкр шейки матки наблюдается в 8-12 % случаев, однако, по-видимому, он встречается значительно чаще, чем диагностируется. Шанкр в области влагалищной части шейки матки обычно локализуется на верхней губе и вокруг наружного отверстия цервикального канала; представляет собой резко ограниченную округлую эрозию с гладкой блестящей, ярко-красной или покрытой сероватым налетом поверхностью, отделяющей серозный или серозно-гнойный экссудат. Воспалительные явления вокруг эрозии отсутствуют. В области наружного отверстия цервикального канала шанкр имеет кольцевидную или полулунную форму и значительное уплотнение. Описаны случаи индуративного отека и расположение твердого шанкра на слизистой оболочке шейки матки. Твердый шанкр может наблюдаться в области заднего прохода как у женщин, так и у мужчин, особенно гомосексуалистов. Эти шанкры располагаются в области анальных складок, наружного сфинктера, анального канала и редко – на слизистой оболочке прямой кишки. Они могут иметь вид типичной сифилитической эрозии или принимают атипичную форму. В глубине складок заднего прохода первичная сифилома имеет ракетообразную или щелевидную форму, в области внутреннего сфинктера – овальную. Щелевидный шанкр в глубине анальных складок очень похож на банальную трещину, от которой он отличается уплотненным основанием и неполным смыканием краев. Первичная сифилома в области заднего прохода болезненна независимо от акта дефекации, но при последнем может кровоточить. Она может протекать с явлениями проктита и иногда требует дифференциальной диагностики с изъязвившимся геморроидальным узлом, полипом и даже раком прямой кишки. Регионарный лимфоаденит при шанкре анальной области наблюдается не у всех больных. Твердый шанкр в области прямой кишки выявляется только с помощью ректального зеркала или ректоскопа. Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек. Они бывают единичными и множественными, в отличие от генитальных шанкров, быстрее принимают вид инфильтрированной язвы, отмечаются большей болезненностью, длительностью течения и сопровождаются значительным увеличением регионарных лимфатических узлов. Экстрагенитальная первичная сифилома чаще всего локализуется на красной кайме губ, молочной железе, пальцах рук, в области подмышечных впадин, пупка, века. Твердый шанкр молочной железы представляет собой эрозию или язву обычной или трещиновидной формы, располагающуюся в области соска или ареолы. Он имеет в основании пластинчатое уплотнение, часто покрыт коркой, может быть единичным или множественным, локализоваться на одной или обеих молочных железах. Заслуживает внимания локализация твердого шанкра на пальцах рук, наблюдающаяся чаще всего при профессиональном заражении медицинских работников (хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, патологоанатомов), а также при мануальных контактах (петтинг). Иногда наблюдается сочетание этого шанкра с первичной сифиломой половых органов (биполярный шанкр). Твердый шанкр чаще всего располагается на дистальных фалангах пальцев рук, особенно II, может быть типичным или в виде шанкра-панариция. Шанкр-панариций обычно рассматривают как атипичную форму первичной сифиломы, поскольку его клиническая картина чрезвычайно напоминает обычный панариций. Шанкр-панариций начинается с образования эрозии или язвы на тыльной поверхности пальца и одновременного уплотнения подлежащих тканей фаланги. Язва отличается глубиной, края ее извилистые, иногда нависающие. Дно покрыто гнойно-некротическими массами, часто видны участки омертвевшей ткани. Мягкие ткани становятся не только плотными, но как бы спаянными в одно целое (от кожи до надкостницы). Инфильтрат не имеет четких границ и распространяется на всю фалангу, что свойственно другим дактилитам. Пораженная фаланга становится отечной, булавовидно вздутой, кожа над ней приобретает темно– или багрово-красный цвет. Сходство с панарицием увеличивают самопроизвольные, стреляющие или пульсирующие боли, нарастающие при малейшем движении. Вскоре увеличиваются локтевые и подмышечные лимфатические узлы, пальпация которых болезненна. Течение шанкра-панариция длительное (недели, месяцы). Причиной атипичного течения первичной сифиломы на пальцах рук, по-видимому, является присоединение вторичной инфекции. Диагностика шанкра-панариция очень трудна и нередко диагноз устанавливается при появлении вторичных сифилидов. При наличии шанкра-панариция у больных может развиваться недомогание, лихорадка, симптомы общей интоксикации. Выделяют еще две формы первичного сифилитического поражения пальцев и кистей – dactylitis luetica и paronychia luetica. Они отличаются незначительной болезненностью при выраженных воспалительных явлениях. Нагноение может отсутствовать. Течение хроническое. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при обеих этих формах, в отличие от шанкра-панариция, безболезненны. К особым разновидностям твердого шанкра также относятся: 1) ожоговый (комбустиформный) твердый шанкр, представляет собой эрозивную первичную сифилому, склонную к выраженному периферическому росту при слабом (листовидном) уплотнении в основании; по мере роста эрозии границы ее теряют правильные очертания, дно становится красным, зернистым; 2) баланит Фольманна – редкий клинический вариант твердого шанкра; на головке полового члена у мужчин или на наружных половых органах у женщин появляются множественные мелкие эрозии без заметного уплотнения в основании; у женщины этому способствует лечение антибиотиками во время инкубационного периода или их местные нанесения на шанкр в первые дни его появления; 3) герпетиформный твердый шанкр появляется в виде мелких эрозий, располагающихся сгруппированно на небольшой площади; уплотнение в основании эрозии выражено слабо; клиническая картина очень похожа на генитальный герпес. Отмечаются некоторые варианты течения типичного твердого шанкра в зависимости от локализации процесса и анатомических особенностей участков поражения. На головке полового члена шанкр обычно эрозивный, имеет округлую форму с незначительным пластинчатым уплотнением; в венечной борозде – язвенный, больших размеров с узелковым уплотнением; на уздечке полового члена – в виде тяжа с уплотнением в основании, кровоточит при эрекции. Шанкры, локализующиеся в области наружной границы крайней плоти, обычно множественные и часто имеют линейную форму. При расположении первичной сифиломы на внутреннем листке крайней плоти затрудняется выведение из-под нее головки, появляются радиальные надрывы и инфильтрат у основания шанкра перекатывается в виде пластинки (шарнирный шанкр). 7.Источники и пути заражения сифилисом. Общее течение сифилиса Бледная трепонема попадает в организм человека через поврежденную кожу и слизистые. Входные ворота могут быть столь незначительными, что остаются незамеченными. Больной заразен для окружающих, особенно в период активных проявлений инфекции,на поверхность которых бледные трепонемы «вымываются » вместе с серумом из глубины тканей вследствие трения(при ходьбе), фрикций(при половом акте), раздражения(механического или химического), а также с пищей(в случае нахождения сифилитических папул в полости рта). В настоящее время основным путем заражения сифилисом следует признать половой контакт больного со здоровым. Случаи бытового заражения (при пользовании общими посудой, сигаретами, трубками и т.п.) встречаются редко. Внеполовое заражение может произойти, если во рту больного находятся эрозированные сифилитические элементы. Значительно реже случаи попадания Б.С. на предметы домашнего обихода, которые становятся посредником в передаче инфекции (во влажной среде трепонемы долго сохраняют жизнеспособность) Врачи и мед. Персонал могут заразиться при осмотре больного сифилисом или при проведении лечебных процедур. Такие случаи наблюдали среди акушерок, врачей-хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, венерологов, лабораторных работников. Трансфузионный сифилис. Трансплацентарный сифилис. Высказываются предположения о заразительности женского молока кормящей женщины,больной сифилисом, даже если в области соска нет видимых сифилитических изменений. Слюна больного заразна при наличии сиф. Элементов в ротовой полости. Так же трактуют вопрос о заразительности спермы, несмотря на отсутствие проявлений болезни на половых органах. Вместе с тем считают, что моча и пот не заразны. Для заражения необходимо: 1.Наличие вирулентных трепонем. 2.Состояние иммунитета больного. 3.Входные ворота на коже или слизистых(микроссадины, эрозии) 4.Количество трепонем,попавщих в организм. 5.Возможность заражения различна у разных лиц(заражение может не наступить в ряде случаев- иммобилизины могут вызвать неподвижность трепонем) Клиника: 4 периода: 1.Инкубационный. 2.Первичный. 3.Вторичный. 4.Третичный. Характерно волнообразное течение- периоды манифестации+ отсутствие симптомов(прогредиентное течение). 11. Атипические виды первичной сифиломы. Индуративный отек Возникает в местах,богатый л/у : у мужчин- крайняя плоть и мошонка, у женщин- большие и малые половые губы. Чаще процесс односторонний. Цвет очага темно-красный. Очаг плотный, безболезненный, с выраженным отеком, пораженная область увеличивается в размерах в несколько раз. У мужчин часто приводит к фимозу. Шанкр-панариций Часто у мед.работников на ногтевых фалангах пальцев кисти.Уплотнение тканей с глубоким поражением,вплоть до надкостницы. Палец увеличивается в объеме, приобретает булавовидную конфигурацию, багрово-синюшного цвета, болезнен. Без лечения м. дожить до II рецидивного сифилиса. Шанкр-амигдалит Миндалины увеличиваются в объеме, уплотнятся, красного цвета. Интоксикация, осиплость голоса, одностороннее увеличение л/у. 14. Отличия II свежего от рецидивного сифилиса. При II свежем в основном пятнистые высыпания,редко папулы. Эти высыпания обильные, распространенные, мелкие, яркие, симметричные, распространены повсеместно на коже туловища без тенденции к группировке и слиянию. Слизистые вовлекаются реже. У части больных остатки тв шанкра и регионарный лимфаденит. По лабораторным данным – много реагинов, RW + в 100% случаев, с высоким титром АТ; РИБТ + в 50-70% , реакция Лукашевича- Яриша- Герксгеймера(реакция обострения на пенициллины) резко +. При рецидивном сифилисе меньше высыпаний, крупные, бледные, не симметричные, склонны к группировке (образуют гирлянды,дуги) локализуются в определенных местах: промежность, паховые складки, слизистая рта и половых органов. В основном сыпь папулезная, реже розеолезная, нет остатков тв шанкра. Лабораторно: РИФ +, RW 90-95% больных +, с более низкими титрами реагинов; РИБТ + у 70-80% больных с высокими титрами иммобилизинов, реакция обострения на пенициллины слабо выражена(субфебрилитет, нет новых высыпаний) |