Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Ситуационная задача 1 [K000011] . Основная часть Девочка 11 лет поступила в стационар по направлению врача-педиатра участкового по поводу болей и припухлости левого коленного сустава, лихорадки до 39°С, общей слабости. Со слов матери, 2 недели назад было повышение температуры, боли в горле при глотании. Анамнез: ребёнок из села, употребляет в пищу некипячёное коровье и козье молоко. Объективный статус: масса – 19 кг, рост – 125 см. По другим органам без патологии. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 104 г/л, эритроциты – 3,5×1012/л, лейкоциты – 8,1×109/л, цветовой показатель – 0,8, нейтрофилы – 38%, лимфоциты – 51%, моноциты – 11%, СОЭ – 38 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1022, белок – нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения. Копрограмма: детрит – значительное количество, полуоформленный, слизь – нет, лейкоциты – нет, эритроциты – нет. Серологические реакции: реакция Райта и Хеддельсона в разведении 1/800 +++. РПГА с бруцеллёзным диагностикумом – 1/400. Бактериологический посев крови: отрицательный результат. Бактериологические посевы кала: на диз. группу и сальмонеллы отрицательные. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 [K000011] Острый бруцеллез, типичный, средней степени тяжести. Артрит левого коленного сустава. Диагноз «бруцеллѐз» установлен на основании - жалоб больного на болезненность и припухлость левого коленного сустава, лихорадку до 39° С, общую слабость - анамнеза заболевания: острое начало 2 недели назад с синдрома интоксикации и ангины, эпидемиологического анамнеза: употребляет в пищу некипячѐное коровье и козье молоко - данных лабораторных исследований: в ОАК – умеренная гипохромная анемия, СОЭ – 38 мм/час, реакция Райта и Хеддельсона в разведении 1/800 +++, РПГА с бруцеллѐзным диагностикумом 1/400. Острая форма – так как давность заболевания не более 3 месяцев. Ведущие синдромы – интоксикация, болевой синдром в костно-мышечной системе, увеличение СОЭ. План лечения. Режим – полупостельный. Диетотерапия. Стол №13 на весь лихорадочный период с последующим переводом на Стол №15. В острой стадии болезни важно сохранение водно-солевого и энергетического равновесия концентрированной калорийной пищей, обильным питьём. Поваренная соль ограничивается в целях ослабления воспалительных процессов и повышения диуреза. Лечение бруцеллеза проводится в течение 45 дней в 2 этапа: стационарный - 20 дней; амбулаторный - 25 дней, Рекомендуется комбинация 2 антибактериальных препаратов, эффективных в отношении бруцелл. Стрептомицин 15- 20 мг/кг массы тела/сут в 2- 3приѐма в\м + рифампицин 8 -10 мг/кг массы тела/ сутки в 2- 3приѐма per os Дезинтоксикационная терапия: При легком и среднетяжелом течении инфекционного процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости в сутки с учетом потерь при лихорадке. Нестероидные противовоспалительные препараты (внутрь, внутримышечно и местно, после еды, под прикрытием ингибиторов протонной помпы) в зависимости от выраженности воспалительного процесса в течение 6 недель. Ибупрофен – средняя разовая доза составляет 5 – 10 мг/кг массы тела ребенка 3 – 4 раза в сутки Физиолечение: после нормализации температуры и стихания острых воспалительных явлений в суставах показаны физиотерапевтические методы лечения (за исключением процедур с тепловым эффектом) в зависимости от локализации и степени выраженности очаговых проявлений ежедневно или через день 10 процедур (один из нижеследующих): - ультрафиолетовые лучи (УФО, соллюкс) по 1,5-2 мин.; - диадинамические токи (ДДТ) ежедневно по 4-10 мин.; - электрофорез обезболивающих и противовоспалительных средств; 4.Профилактические мероприятия. Основным профилактическим мероприятием в условиях отсутствия вакцинации является строгое соблюдение санитарно-гигиенических навыков для исключения риска супер- и реинфицирования в очагах бруцеллеза: кипячение или пастеризация молока; пастеризация молочных продуктов; термическая обработка мяса; использование перчаток при разделке сырого мяса; использование раздельных ножей, досок для сырого мяса; использование спецодежды (перчатки, фартук, сапоги)лицами, соприкасающимися с больными животными и животным сырьем при окотной кампании, захоронении выкидышей, сотрудников боен, шерстомоек и т. д. Специфическая профилактика – вакцинация при наличии эпизоотических показаний детям с 7 лет. Провоэпид мероприятия Подача экстренного извещения не позже 12 часов после выявления больного. Госпитализация или изоляция больного. Изоляция контактных: не проводится. Текущая дезинфекция: уничтожаются продукты питания животного происхождения, заподозренные в передаче. Заключительная дезинфекция – не проводится. Мероприятия в отношении контактных лиц: карантин не накладывается. Лица, соприкасавшиеся с больными животными, подлежат клинико-лабораторному обследованию (реакция Райта, Хеддельсона), которое повторяют через 3 месяца. Выписка больных проводится после клинического выздоровления. Допуск в коллектив: по выздоровлению. Ситуационная задача 2 [K000012] . Основная часть Ребёнка 6 лет в течение трёх последних дней беспокоят кашель, насморк, повышение температуры до 39°С. Мать заметила подкожные кровоизлияния на коже груди, конечностях, дважды было носовое кровотечение. Анамнез: мальчик из детского сада, где регистрируются массовые заболевания гриппом. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 3,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 28%, лимфоциты – 62%, моноциты – 2%, тромбоциты – 180 000; СОЭ – 5 мм/ч. Время свёртывания крови: начало – 6 минут, конец – 8 минут. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1020, белок – нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий – 1-2 в поле зрения. Копрограмма: детрит – значительное количество, лейкоциты – нет, эритроциты – нет. Иммунофлюоресценция: выявлены РНК-содержащие вирусы. Серологические реакции: РСК с диагностикумом к вирусу гриппа В – 1/32, через две недели РСК – 1/164. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Укажите необходимые противоэпидемические мероприятия в очаге при данном заболевании. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 [K000012] Грипп В. Типичный, среднетяжелая форма, гладкое течение. Диагноз «грипп В» поставлен на основании - жалоб на кашель, насморк, повышение температуры до 39°С - данных анамнеза: заболевание началось с синдрома интоксикации (повышение температуры до 39°С), катарального синдрома (кашель, насморк) с присоединением геморрагического синдрома (носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния); - данных эпидемиологического анамнеза – в детском саду массовые заболевания гриппом; - на основании результатов анализов: в ОАК лейкопения, лимфоцитоз, замедлено время свѐртывания крови; в РСК методом парных сывороток – нарастание титра антител к вирусу гриппа в 5 раз. Синдромы: интоксикационный, катарально-респираторный, геморрагический. Среднетяжелая форма: Повышение температуры более 38,5-39,5ₒС, Воспалительные изменения катарального характера с развитием острого ринита, фарингита, трахеита, бронхита, выраженность геморрагического синдрома: умеренно выражен – геморрагии на коже и слизистых. 3. План лечения. Госпитализация в инфекционную больницу. Показания к госпитализации - Тяжелые и осложненные формы заболевания; - среднетяжелые формы заболевания у детей до 1 года; - эпидемиологические показания. Обильное тѐплое питьѐ. Диета по возрасту механически, химически, термически щадящая. Этиотропное лечение: Осельтамивир 45 мг 2 раза в сутки 5 дней Патогенетическая терапия: дезинтоксикация глюкозо-солевые растворы внутривенно капельно 20-30мл/кг/сут под контролем диуреза. Симптоматическая терапия: капли в нос – по показаниям – сосудосуживающие препараты (Називин, Назол-беби и др.). Муколитики: амброксол, ацетилцистеин При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом 4-6 часов). Витамин С 100 мг 2 раза в сутки. Лечение геморрагического синдрома: свежезамороженная плазма 10 мл/кг внутривенно капельно; Аминокапроновая кислота или этамзилат (Детям - 10-15 мг/кг/сут, кратность применения - 3 раза/сут в равных дозах) Профилактические мероприятия. Активную иммунизацию против гриппа проводят субъединич-ными, инактивированными или живыми вакцинами, которые готовят-ся ежегодно из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ВОЗ. Живые вакцины используются для вакцинации детей старше 3 лет. Инактивированные – старше 7 лет, субъединичные и сплит-вакцины - с 6–месячного возраста. Все вакцины обеспечивают кратковременный типоспецифичный иммунитет, что требует ежегодной вакцинации. Вакцинация прово-дится одно- или двукратно (в соответствии с инструкцией к препара-ту) в начале осени до подъема заболеваемости гриппом. Ваксигрипп, Гриппол плюс, Инфлювак, Ультрикс. Ослабленным детям и детям первого года жизни – иммуноглобулин человеческий нормальный 2 дозы (3,0 мл) в/м, однократно. Неспецифическая профилактика – препараты интерферона (Альфа-интерферон интраназально). 5. Противоэпидемические мероприятия. Предупреждение капельного распространения инфекции Изоляция заболевшего до выздоровления (в течение 7 дней с момента появления первых симптомов болезни); ношение масок (в первую очередь больным); использование перчаток при осмотре и обслуживании больного; транспортировка больного в маске; обязательное ношение масок при наличии насморка и кашля; утилизация использованных масок, инфицированных выделе-ниями больного; обязательное и частое мытье рук с мылом в первую очередь для кашляющих и сморкающихся; обработка рук алкогольсодержащими очищающими средст-вами (санитайзеры); ограничить и, по-возможности, избегать контакта с заболев-шим человеком; стараться не касаться носа, рта немытыми руками. Карантин накладывается на учреждения во время подъема забо-леваемости гриппом (на весь период вспышки или эпидемии); Дезинфекция не проводится. Показаны ежедневная влажная уборка помещения и проветривание 2-3 раза в день. Ситуационная задача 3 [K000013] Основная часть Девочка 9 лет, со слов матери, жалуется на быструю утомляемость, головокружение, чувство тяжести в правом подреберье, периодически приступообразные боли в животе, желтушность кожи и склер. Объективный статус. При осмотре: кожа и склеры желтушные, на лице и на груди несколько элементов сыпи – телеангиоэктазии. Живот увеличен в объёме, печень +3,0 см от края рёберной дуги, селезёнка +2,0 см. Печень плотная, край закруглён. Моча тёмного цвета. Кал обесцвечен. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 92 г/л, эритроциты – 2,8×1012/л, цветовой показатель – 0,8; лейкоциты – 12,3×109/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 52%, лимфоциты – 36%, моноциты – 2%, СОЭ – 5 мм/ч. Общий анализ мочи: желчные пигменты – положительные +++, уробилин +. Копрограмма: кал обесцвечен, стеркобилин – отрицательный, жирные кислоты ++, лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 96 мкмоль/л, прямой – 74 мкмоль/л, непрямой – 22 мкмоль/л, общий белок – 68 г/л, альбумины – 32 г/л, глобулины – 36 г/л, ЩФ – 38,4 Ед/л, холестерин – 3,6 ммоль/л, сулемовая проба – 1,0 мл, тимоловая проба – 14 ед., АлАТ – 128 Ед/л, АсАТ – 200 Ед/л. Иммуноферментный анализ крови: обнаружены HBsAg, анти HBcor класса IgG и IgM , анти HCV. УЗИ печени: увеличение обеих долей, повышение эхосигналов диффузного характера. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3 [K000013] Хронический гепатит В, типичная форма, средней степени тяжести. Низкая степень активности. Хронический гепатит С. Сопутствующий диагноз: Анемия легкой степени тяжести. Диагноз «гепатит» поставлен на основании - жалоб на быструю утомляемость, головокружение, чувство тяжести в правом подреберье, периодически приступообразные боли в животе, желтушность кожи и склер. - Синдромы: астеновегетативный, болевой, желтушный, гепатолиенального синдромов (печень +3,0 см от края рёберной дуги, селезёнка +2,0 см.) - лабораторно: наличие желчных пигментов в моче, в кале – отсутствие стеркобилина, жирные кислоты +++. в биохимическом анализе крови – маркеры цитолиза (АЛТ, АСТ), мезенхимальное воспаление (диспротеинемия, гипергаамаглобулинемия, увеличение тимоловой пробы) холестаз - гипербилирубинемия за счѐт прямой фракции, Хронический – на основании объективных данных: наличия телеангиоэктазий, печень плотная, край закруглѐн. Лабораторно – выявлены маркеры обострения хронического гепатита В (HBsAg, анти HBcor IgM и IgG) и антитела к HCV. Обнаружение антител к вирусу гепатита С требует уточнения активности процесса, необходимо определить РНК HCV. - инструментально УЗИ печени: увеличение обеих долей, повышение эхосигналов диффузного характера. План лечения. Госпитализация в инфекционную больницу. Режим общий, стол№5, обильное питье. -Противовирусная терапия на основе комбинации пегилированных интерферонов и рибавирина. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. ПегИФН-α2a (180 мкг/неделю) и ПегИФН-α2b (1,5 мкг/кг/неделю), доза Рибавирина должна составлять 13-15 мг/кг/сутки. Длительность терапии составляет 24 недели, но может быть продлена. Урсодезоксихолиевая кислота 10мг/кг/сут в течение 4 недель нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты); Гепатопротекторы (рибоксин, эссенциале, гепатофальк и т.д.) курсами по 1 мес. до 2-5 курсов в течение года. дезинтоксикационная терапия в виде внутривенных инфузий 0,9% раствора натрия хлорида 10-15 мл/кг Витамин Аевит по 1капсуле 2 раза в день Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. Неспецифическая профилактика - Общая профилактика вирусного гепатита В подразумевает комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на снижение риска заражения при переливании крови, контроль за стерильностью медицинского инструментария, введение в массовую практику одноразовых игл, катетеров и т. п. Меры индивидуальной профилактики подразумевают пользование отдельными предметами личной гигиены (бритвы, зубные щетки), предупреждение травмирования кожных покровов, безопасный секс, отказ от наркотиков. Лицам, входящим в профессиональную группу риска, показано вакцинирование. Специфическая профилактика - вакцинация против ГВ лиц ранее не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом Специфическая профилактика осуществляется генно-инженерной вакциной. Вакцинацию начинают в роддоме (1 сутки), R1 – 1 месяц, R2 – 6 месяцев. Дети, рождѐнные от HBsAg-позитивных матерей, вакцинируются по схеме 0-1-2-12 и подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром участковым по месту жительства в течение года с обязательным исследованием крови на HbsAg в возрасте 2, 3, 6 и 12 месяцев, активность АлАТ в 3 и 6 месяцев. Снятие с учѐта – при наличии 5 отрицательных анализов крови на HbsAg. Профилактика гепатита С – только неспецифическая. Противоэпидемические мероприятия. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов с момента выявления больного. Госпитализация больного. Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, однако проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, НВsAg, анти-НВs с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, НВsAg, анти-НВs - 1 раз в 2 мес. Лица, у которых анти-НВs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекцмя ВГВ либо вакцинированные против ГВ). Дезинфекции в очаге гепатита C подвергаются индивидуальные предметы личной гигиены больного (лица с подозрением на гепатит C), а также поверхности и вещи в случае их контаминации кровью или другими биологическими жидкостями. Дезинфекция проводится самим больным (лицом с подозрением на гепатит C), или другим лицом, осуществляющим за ним уход. Консультирование по вопросам дезинфекции проводит медицинский работник медицинской организации по месту жительства больного. |