Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Ситуационная задача 8 [K000018] Основная часть Ребёнок 3 лет заболел остро, появились кашель, насморк, повысилась температура до 38,0°С. Вызванный врач-педиатр участковый обнаружил увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов, гепатоспленомегалию. Анамнез: со слов матери, повышение температуры отмечается в течение недели с постепенным нарастанием. Объективный статус: рост – 104 см, вес – 18 кг, увеличены шейные, подчелюстные лимфоузлы в виде пакетов с двух сторон, не спаяны с подлежащей тканью, в зеве – яркая гиперемия. Печень + 5,0 см. Селезенка +3,0 см. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 11,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 12%, сегментоядерные нейтрофилы – 32%, лимфоциты – 49%, моноциты – 6%; СОЭ – 16 мм/ч; 20% лимфоцитов – атипичные мононуклеары. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1021, белок – нет, эпителий плоский – 0-1 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет. Обнаружена ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) в моче и слюне. Кровь на иммуноферментный анализ: анти-ЦМВ класса IgM. Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на дифтерийную палочку: не обнаружена. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 8 [K000018] 1.Инфекционный мононуклеоз. Типичный, легкая форма, гладкое течение. 2.Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и осмотра: - жалоб на кашель, насморк, повысилась температура до 38,0°С - СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ РОТОГЛОТКИ кашель, насморк, в зеве яркая гиперемия - ЛИМФАДЕНОПАТИЯ увеличены шейные, подчелюстные лимфоузлы в виде пакетов с двух сторон, не спаяны с подлежащей тканью - ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ Печень + 5 см. Селезёнка + 3 см. - в ОАК – лимфо- и моноцитоз, атипичные мононуклеары – 20%. Обнаружена ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) в моче и слюне. Кровь на иммуноферментный анализ: анти-ЦМВ класса IgM. Отрицательный мазок из зева на BL исключает диагноз «дифтерия зева». 3.Госпитализация в боксированное отделение. Госпитализация по показаниям в боксированное отделение. Постельный режим. Обильное тѐплое питьѐ. Термически и механически щадящая диета. Этиотропная терапия. ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней Патогенетическая терапия: полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке). При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом 4-6 часов). сосудосуживающие капли в нос при необходимости – ксилометазоин по 1 кап в каждый носовой ход не более 3 дней. 4.Специфическая профилактика не разработана. первичная профилактика: соблюдение личной гигиены; специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана. Так как путь заражения – воздушно-капельный, то все меры профилактики сходны с профилактическими мерами относительно острых респираторных заболеваний. Индивидуальные меры профилактики направлены на предотвращение заражения и распространения заболевания за пределы очага инфекции; для этого нужно: • находиться в маске в одном помещении с больным; • в комнате проводить влажную уборку не менее двух раз в день; • все предметы обрабатывать слабым деизифицирующим раствором; Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений): своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов; лечение новых поражений или осложнений, обусловленных с проводимой терапией (например, аллергические реакции); лечение нового заболевания, связанного с основным (осложнение); лечение очагов хронической бактериальной инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.) 5 проивоэпид мероприятия. Больного изолируют до полного клинического выздоровления (в среднем на 2-3 недели), после чего он может посещать дет-ское учреждение; - дети, находившиеся в контакте, наблюдаются врачом не менее 2 недель; - реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес. (через 1, 3, 6, 9, 12 мес.) с лабораторным обследовани-ем (гемограмма, функциональные пробы печени) и двукратным ис-следованием крови на антитела к ВИЧ (через 3 и 6 мес.). - карантин не устанавливается. - дезинфекция в очаге не проводится Ситуационная задача 9 [K000020] Основная часть Девочка 5 лет заболела тяжёлой ангиной. Назначено лечение Амоксиклавом, взят мазок из зева и носа на коринебактерии дифтерии. Эпидемиологический анамнез: ребёнок из группы часто болеющих, не вакцинирована. Объективный статус: при осмотре бледная, вялая, температура – 37,2°С, ЧДД – 30 в минуту, АД – 80/50 мм рт.ст. Плёнчатые наложения выходят за пределы миндалин, отмечается отёк шейной клетчатки до середины шеи. Изо рта приторно-сладковатый запах. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см от края рёберной дуги, безболезненная. Мочится регулярно. Масса – 19 кг. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 14,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 12%, сегментоядерные нейтрофилы – 53%, лимфоциты – 28%, моноциты – 7%, СОЭ – 38 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1018, белка нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения. Получены результаты бак.посева отделяемого из носа и ротоглотки: выделена токсигенная коринебактерия дифтерии тип gravis. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 9 [K000020] Дифтерия ротоглотки, типичная, токсическая форма 1 степени. Тяжелая форма. Диагноз «дифтерия ротоглотки» поставлен на основании данных анамнеза и осмотра: заболевание началось с синдрома интоксикации (повышение температуры до 38°С) и синдрома ангины (боли в горле, гиперемия зева, миндалины отѐчные с плѐнчатыми наложениями, выходящими за пределы миндалин, отѐком шейной клетчатки, выделением коринебактерии дифтерии. Критериями токсической формы являются отѐк подкожно-жировой клетчатки, выраженность синдромов интоксикации. токсическую дифтерию I степени или умеренную – отек клетчатки до середины шеи. Обязательная госпитализация в боксированное отделение инфекционного стационара бактерионосителей токсигенного штамма C.diphtheriae и выявленных больных с подозрением на дифтерию независимо от формы и тяжести состояния[5]. Выписку из стационара реконвалесцентов и носителей осуществляют после полного клинического выздоровления и обязательным условием при выписке является наличие 2 отрицательных результатов бактериологического исследования с интервалами в 2 дня, которые берутся через 2-3 дня после окончания антибиотикотерапии. При токсической форме и при дифтерии гортани – стол № 11. Пища должна быть полужидкой или жидкой и давать ее следует небольшими порциями через 3-4 часа. При резкой болезненности в горле при глотании применяют зондовое питание. В период реконвалесценции – стол № 15. Этиотропное лечение: ведение противодифтерийной антитоксической сыворотки
Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная раствор для внутримышечного и подкожного введения в комплекте с сывороткой лошадиной очищенной, разведенной 1:100 и 10000 МЕ. Антитоксическая противодифтерийная сыворотка (вводится только в стационаре после пробы на чувствительность, по методу Без-редка). Продолжительность курса серотерапии индивидуальна и определяется динамикой заболевания и обычно составляет 1-4 дня. Введение сыворотки прекращают после достижения четкой положи-тельной динамики в очаге поражения и улучшения состояния больно-го. - Антибиотики (макролиды, β-лактамы, рифампицин, аминогли-козиды) в течение 7-14 дней. Бензилпенициллин 100000ЕД/кг/сут 2 дозы, азитромицин внутрь 10мг/кг в 1 раз/сут. При выраженной интоксикации в/в введение растворов из расчета 20-50 мл/кг в сутки (не более физиологической потребности организма): 5% или 10% декстрозы (10-15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг). При гипертермии свыше 38,5°С парацетамол 10 -15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот. Гормонотерапия (Преднизолон 1-2 мг/кг). Местно: полоскание зева антисептиками. Профилактика. Неспецифическая профилактика: раннее выявление и изоляция больных и носителей токсигенных коринебактерий; выписка их после двукратного отрицательного результата бактериологического исследования отделяемого ротоглотки; в очаге после изоляции больного или носителя проводят заключительную дезинфекцию. Активную иммунизацию проводят дифтерийным анатоксином, входящим в состав вакцин АКДС, АДС, АДС-м, АД (Инфанрикс, Тет-ракок. Пентоксим и др.). Вакцинацию проводят с 3-месячного возрас-та трехкратно с интервалом 1,5 месяца, ревакцинацию - в 18 месяцев (вакциной АКДС), в 7 лет, 14 лет и далее 1 раз в 10 лет препаратом АДС-м. - Больных изолируют в стационаре до полного выздоровления (от 3 недель при легких формах до 60 и более дней при тяжелых и ос-ложненных формах). - На детский коллектив, в котором зарегистрирован случай дифтерии, накладывается карантин (наблюдение) сроком на 7 дней с однократным бактериологическим обследованием всех контактных и разобщением детей до получения результатов обследования. Дети, бывшие в контакте с больным и иммунизированные более 5 лет назад, непривитые и дети с “неизвестным прививочным” анамнезом должны быть вакцинированы (ревакцинированы). - В очаге инфекции обязательно проводится заключительная дезинфекция. Ситуационная задача 10 [K000021] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Основная часть Ребёнок С. 3 лет болен третий день, заболел остро, стали беспокоить кашель, насморк, температура повысилась до 37,2°С. Развился приступ затруднённого дыхания. При осмотре врачом-педиатром участковым состояние оценено как тяжёлое за счёт дыхательной недостаточности. Одышка с затруднением вдоха при беспокойстве. Кашель лающий, ребёнок беспокойный, голос осипший. Наблюдаются втяжение межрёберных промежутков, ярёмной ямки, цианоз носогубного треугольника. Масса ребёнка – 15 кг, ЧДД – 52 в минуту, ЧСС – 101 в минуту. Мать ребёнка от госпитализации отказалась. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 122 г/л, эритроциты – 4,7×1012/л, цветовой показатель – 0,8, лейкоциты – 4,3×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 34%, лимфоциты – 57%, моноциты – 5%, СОЭ – 5 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес – 1015, белок – нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка. Вирусологическое исследование: выделен вирус парагриппа типа 3 из носоглоточного смыва. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K000021] Парагрипп, типичный, тяжѐлая форма. Острый обструктивный ларинготрахеит, стеноз гортани II степени. Диагноз «парагрипп» поставлен чаще болеют дети в возрасте 6 мес. – 5 лет; острое начало с одновременным развитием умеренно выраженных катарального и интоксикационного синдромов; температура тела субфебрильная; характерны: ларингит, синдром крупа - осиплость голоса, «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание) Наиболее типичный признак – синдром ларингита - стеноза гортани 2 степени (инспираторная одышка с ЧД 52 в минуту при норме 25-30, втяжением межрѐберных промежутков, ярѐмной ямки, цианозом носогубного треугольника в покое, ребѐнок беспокойный) - в ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, РСК с диагностикумом вируса парагриппа типа 3 методом парных сывороток – нарастание титра антител в 4 раза, вирусологически: выделен вирус парагриппа типа 3 из носоглоточного смыва. - Освободить от стесняющей одежды; обеспечить доступ свежего воздуха; - Успокоить ребенка; Игаляции ИГКС будесонид 250-50 мкг однократно через небулайзер. В случае неэффективности дексаметазон 0,6 мг/кг в/м. Спазмолитики (периферические вазодилятаторы и производные метилксантина); сосудосуживающие капли в нос. Затем госпитализация, постельный режим. Диета, обильное питье. При сатурации ниже 94-92 кислородотерапия. Дезинтокс терапия 20-30 мл/кг/сут под контролем диуреза Парацетамол 10-1 мг/кг при повышении температуры больще 38,5. Специфическая профилактика не разработана. соблюдение личной гигиены; Так как путь заражения – воздушно-капельный, то все меры профилактики сходны с профилактическими мерами относительно острых респираторных заболеваний. Индивидуальные меры профилактики направлены на предотвращение заражения и распространения заболевания за пределы очага инфекции; для этого нужно: • находиться в маске в одном помещении с больным; • в комнате проводить влажную уборку не менее двух раз в день; • все предметы обрабатывать слабым деизифицирующим раствором; 5.Парагрипп не относится к инфекциям, требующим проведения специальных карантинных и дезинфекционных мероприятий. При возникновении вспышки инфекции проводят разобщение детей в кол-лективах. Активная иммунопрофилактика не разработана. Изоляция контактных: не проводится. Мероприятия в отношении контактных лиц: обследование не проводится. Допуск в коллектив: по выздоровлению. Ситуационная задача 11 [K000023] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Основная часть Ребёнок М. 10 месяцев поступил с жалобами на слабость, вялость, снижение аппетита, рвоту 4 раза в сутки, жидкий обильный стул 10 раз в сутки, потерю массы тела, повышение температуры до 39°С. Анамнез жизни: ребёнок на искусственном вскармливании с рождения, из группы частоболеющих детей, с 2 месяцев беспокоили запоры. Анамнез заболевания: настоящее заболевание началось 5 дней назад, когда на фоне субфебрильной температуры и снижения аппетита участился стул, который в течение 2-3 дней стал водянистым, «брызжущим», отмечается вздутие живота. Родители самостоятельно сдали анализы в лабораторию. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 91 г/л, эритроциты – 3,63×1012/л, цветовой показатель – 0,75, гематокрит – 41%, лейкоциты – 16,2×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 53%, лимфоциты – 30%, моноциты – 8%, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1016, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, белок – нет, эритроциты – нет, эпителий плоский – 3-4 в поле зрения.Копрограмма: жёлтый, жидкий, крахмал – зёрна, нейтральный жир – в большом количестве. Бактериологическое исследование кала: выделена энтеропатогенная кишечная палочка – О111. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11 [K000023] Эшерихиозная инфекция (гастроэнтеритический вариант), среднетяжелая форма. Дегидратация 2 степени. Гипохромная анемия I степени тяжести. Диагноз «эшерихиоз» поставлен на основании жалоб и данных анамнеза: постепенное начало заболевания с кишечного синдрома (водянистый стул, брызжущий, с непереваренными частицами пищи), интоксикации (повышение температуры до 39°С), результатов анализов: - в ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево, в копрограмме: амило- и стеаторея, при бактериологическом исследовании кала: выделена ЭПКП – О111. Критериями степени тяжести является выраженность кишечного синдрома и интоксикации. Синдромы: интоксикационный, синдром поражения ЖКТ (гастроэнтерит), с. Дегидратации (стул 10 раз, рвота 4 раза, потеря массы тела) Гипохромная анемия I ст. на основании показателей анализа крови (гемоглобин - 96 г/л, ЦП - 0,75). Госпитализация в инфекционную больницу. У детей 1-го года жизни необходимо сохранить грудное вскармливание. Антибиотики β-лактамной группы (полусинтетические пенициллины и цефалоспорины II, III и IV поколений) в комбинации с аминогликозидами. Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые растворы внутривенно капельно с учѐтом физиологической потребности в жидкости и потерь на диарею и интоксикацию 50% в/в 50% внутрь по 1 ч ложке каждые 3- минут. Энтеросорбенты: Диоктаэдрический смектит по ⅓ пакета 3 раза в сутки. При повышении температуры выше 38,5°С – Парацетамол 15 мг/кг (интервал не менее 4 часов). - пробиотики (препараты содержащие лактобактерин - на фоне антибактериальной терапии, бифидумбактерин – после ее окончания); - спазмолитики (но-шпа, риабал, папаверин и др.) при выражен-ном болевом синдроме; Профилактика. Активная иммунизация не проводится. Эшерихиозы – заболевания, связанные с низкой гигиенической культурой. Личная профилактика этих инфекций заключается в следовании гигиеническим нормам, в особенности при общении с детьми, мытье рук, пищевых продуктов, игрушек и предметов быта. Общая профилактика направлена на контроль соблюдения санитарно-гигиенического режима в детских учреждениях, предприятиях пищевой промышленности, лечебно-профилактических учреждениях, а также контроль над стоком канализационных отходов и состоянием источников воды. - Своевременная изоляция и санация больных от возбудителя. Противоэпидемические мероприятия. Информация в Роспотребнадзор – экстренное извещение в течение 12 часов после выявления больного. - Немедленная и обязательная изоляция больных и носителей. Учитывая высокую частоту регистрации эшерихиоза в качестве госпитальной инфекции, особо тщательным должен быть контроль за медицинским персоналом детских и реанимационных отделений, родовспомогательных учреждений. Сроки изоляции больных и носите-лей определяются эффективностью их санации от возбудителя. Санация носителей проводится антибиотиками. - За контактными устанавливается наблюдение в течение 7 дней. - После изоляции заболевшего в очаге инфекции проводится за-ключительная дезинфекция. - Наибольшее значение для профилактики энтероинвазивных и энтеротоксигенны эшерихиозов имеет соблюдение технологических правил приготовления, хранения и сроков реализации пищевых про-дуктов и поддержание санитарно-дезинфекционного режима в учреж-дениях. |