Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 25 [K000505] Основная часть У девочки 3 лет отмечаются слабость, снижение аппетита, тошнота, боли в правом подреберье, тёмная моча, обесцвеченный кал. Из анамнеза известно, что заболела 5 дней назад, когда повысилась температура до 37,8ºС, появились тошнота, рвота, разжиженный стул. К врачу не обращались, мать лечила ребёнка сама: давала Парацетамол, Фуразолидон. На 4 день болезни температура снизилась до 37,0ºС, но мать заметила тёмную мочу и обесцвеченный кал. Обратились к врачу-педиатру участковому. Объективно при осмотре состояние средней тяжести. Температура тела – 36,8ºС. Отмечается иктеричность кожи и склер. В зеве без патологии. Язык обложен белым налётом. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 28 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 106 в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 2,5 см из-под рёберной дуги по среднеключичной линии, болезненная при пальпации. Селезёнка не увеличена. Моча тёмно-жёлтого цвета. Из эпидемиологического анамнеза известно, что в детском саду, который посещает ребёнок, были случаи подобного заболевания. Привита по возрасту. Со слов матери никаким хирургическим вмешательствам ребёнок не подвергался, кровь и плазму не переливали, за пределы города в течение последних 3 месяцев не выезжала. В общем анализе крови: эритроциты – 4,5×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 5,1×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 47%, лимфоциты – 42%, моноциты – 9%, СОЭ – 5 мм/ч. Биохимия крови: билирубин – 126 мкмоль/л, прямой – 86 мкмоль/л, непрямой – 40 мкмоль/л, активность АЛТ – 402 Ед/л, тимоловая проба – 12 ЕД. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Укажите методы верификации этиологического фактора. Какой механизм передачи инфекции наиболее вероятен в данной клинической ситуации? Обоснуйте своё решение. Составьте план противоэпидемических и профилактических мероприятий. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 25 [K000505] . Острый вирусный гепатит А, типичная желтушная форма, средней степени тяжести. Диагноз поставлен на основании - жалоб (слабость, снижение аппетита, тошнота, боли в правом подреберье, тёмная моча, обесцвеченный кал.); - данных эпидемиологического анамнеза (наличие в детском саду подобных случаев заболевания); - данных анамнеза заболевания (заболела остро с повышения температуры до 37,8 °С, тошноты, рвоты, разжиженного стула); - данных объективного осмотра (иктеричность кожи и склер, увеличение и болезненность печени при пальпации) - в биохимическом анализе крови – • маркеры цитолиза (АЛТ повышено примерно в 10 раз при норме до 40), • мезенхимальное воспаление (увеличение тимоловой пробы) • холестаз - гипербилирубинемия за счѐт прямой фракции Синдромы: астеновегетативный, болевой, желтушный, гепатомегалия (Печень выступает на 2,5 см из-под рёберной дуги по среднеключичной линии, болезненная при пальпации) Методы верификации этиологического фактора. Серологические исследования: определения антител и антигена HAV методом ИФА с целью установления этиологии гепатита (Anti-HAV IgM , Anti-HAV IgG.
Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения РНК-HАV методом ПЦР с целью установления этиологии гепатита. РНК-HАV - показатель репликации вируса. РНК может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также при обострении ВГА. Средняя длительность циркуляции РНК в крови 10-14 дней. Гепатит с фекально-оральным механизмом передачи - вирусный гепатит А. Учитывая возраст больной (3 года); социальную организацию (посещает детский сад); эпидемиологический анамнез (наличие в детском саду случаев вирусного гепатита, отсутствие указаний на парентеральные вмешательства, наличие у ребѐнка прививки против гепатита В) можно думать о вирусном гепатите с фекально-оральным механизмом передачи – гепатите А. 5. Экстренное извещение в Роспотребнадзор в течение 12 часов с момента выявления больного. Основными мерами в профилактике ОГА являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя, и вакцинопрофилактика, обеспечивающая создание коллективного иммунитета. К санитарно-гигиеническим мероприятиям относятся: - благоустройство детского сада (очистка территории, вывоз мусора); - обеспечение доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания; - улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта; - создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания; - обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в детском саду; - соблюдение правил личной гигиены; - гигиеническое воспитание. Изоляция больного. Карантин в группе детского сада на 35 дней, в течение этого периода ежедневный осмотр всех контактных с термометрией, осмотром стула, биохимический анализ крови однократно. Введение Иммуноглобулина 1,5 мл (1/2 дозы) в/м. Вакцинация против гепатита А по эпидпоказаниям. Соблюдение общественной и личной гигиены, контроль за общественным питанием и качеством питьевой воды. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция. Вакцинопрофилактика ОГА осуществляется всем серонегативным детям, детям с противопоказаниями к вакцинации – введение нормального человеческого иммуноглобулина (0,2 мл/кг). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 26 [K000506 Основная часть Ребёнок 6,5 лет заболел остро в период эпидемии гриппа с подъёма температуры тела до 39°С, озноба. Присоединились слабость, головная боль, боль в мышцах, чихание. Мать вызвала врача-педиатра участкового на дом. При осмотре: кожные покровы бледные, сухие. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небольшая зернистость задней стенки глотки. Из носа – скудное серозное отделяемое. В лёгких: перкуторно по всем лёгочным полям – лёгочный звук, аускультативно – дыхание жёсткое, хрипов нет. ЧД – 36 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 118 в минуту, АД – 90/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Диурез сохранен, мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный. Менингеальные симптомы отрицательные. Ребёнок от гриппа не привит (со слов матери, у него медицинский отвод от вакцинации – аллергия на белок куриного яйца). Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Разработайте план обследования больного. Определите место лечения больного и обоснуйте Ваш выбор. Разработайте план лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 26 [K000506] Грипп, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение. Диагноз поставлен на основании - жалоб (на высокую температуру, головную и мышечные боли); - данных эпидемиологического анамнеза (заболел в период эпидемии гриппа, от гриппа не привит); - данных объективного осмотра: синдромы интоксикационный, катарально-респираторный. План обследования Общий анализ крови - лейкопения, лимфоцитоз в РСК методом парных сывороток – нарастание титра антител к вирусу гриппа в 5 раз. Вирусологический (культуральный) метод - изоляция вирусов из слизи зева и носа (в первые 5 дней болезни). Метод иммунофлюоресценции зеленое свечение цитоплазмы эпителиальных клеток носа при люминесцентной микроскопии для обнаружения вирусного антигена в эпителии слизистой носа Серологический метод обнаружение вируснейтрализующих антител в парных сыворотках крови больного, взятых с интервалом 7-10 дней (в РН, РНГА, ИФА). Метод ПЦР-диагностики (идентификация РНК вируса гриппа) Учитывая возраст (6,5 лет), тяжесть заболевания (средней степени тяжести) при возможности организации лечения и ухода в семье – лечение на дому. Показания к госпитализации - Тяжелые и осложненные формы заболевания; - среднетяжелые формы заболевания у детей до 1 года; - эпидемиологические показания. Изоляция больного в отдельной комнате. Режим полупостельный. Диета по возрасту механически, химически, термически щадящая. Этиотропное лечение: Осельтамивир 45 мг 2 раза в сутки 5 дней Обильное питье 20-30мл/кг/сут под контролем диуреза. Симптоматическая терапия: капли в нос – по показаниям – сосудосуживающие препараты (Називин, Назол-беби и др.). Муколитики: амброксол, ацетилцистеин При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом 4-6 часов). Витамин С 100 мг 2 раза в сутки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 27 [K000507] Основная часть Ребёнок 2 лет заболел остро с повышения температуры тела до 37,5°С, появления сухого кашля, насморка. Среди ночи проснулся от шумного, затруднённого дыхания. Беспокоен, мечется в кроватке. Кашель сухой, «лающий». Мать вызвала скорую помощь. При осмотре врач отметил заложенность носа (ребёнок дышит ртом), бледность кожных покровов, цианоз вокруг рта, втяжение межреберий, ярёмной и надключичной ямок при вдохе. Число дыханий – 42 в минуту. Голос осипший, вдох шумный. Кашель грубый, сухой. При осмотре ротоглотки врач отметил яркую гиперемию дужек, нёбных миндалин, мягкого нёба, зернистость задней стенки глотки. Налётов нет. Аускультативно дыхание жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 142 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень, селезёнка не увеличены. Стул (со слов матери) был оформленным. Мочится обычно. Моча светлая. Пульсоксиметрия: насыщение крови кислородом – 92%. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Выделите ведущий клинический синдром, обусловливающий тяжесть состояния ребёнка. Определите место для лечения больного и обоснуйте свое решение. Каким методом Вы планируете подтвердить этиологию данного заболевания? Составьте план лечения больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 27 [K000507] ОРВИ (предположительно, парагриппозной этиологии). Острый обструктивный ларинготрахеит, стеноз гортани II степени. Синдром крупа 2 степени. бледность кожных покровов, цианоз вокруг рта, втяжение межреберий, ярёмной и надключичной ямок при вдохе. Число дыханий – 42 в минуту (норма 25-30). Голос осипший, вдох шумный. Кашель грубый, сухой. ЧСС – 142 в минуту (норма 110-120) Учитывая тяжесть состояния и скорость развития – госпитализация в инфекционное респираторное отделение. Показания к госпитализации: 1) все дети со 2-й и выше степенью стеноза гортани; 2) при 1-й степени: • дети до 1 года жизни; • отсутствие эффекта от проводимой терапии; • предшествующее применение системных глюкортикостероидов; • недоношенность; • сопутствующая патология; • врожденные аномалии развития гортани; • эпид показания; • социальные показания Методы для подтверждения диагноза ПЦР диагностика – определение РНК вируса парагриппа из носоглоточных смыво метод флюоресцирующих антител (РИФ) - основан на выявлении вирусных антигенов в клетках эпителия носовых ходов, конъюнктивы. общий анализ периферической крови (число лейкоцитов обычно в пределах нормы может отмечаться лимфоцитозили лейкопения); газы крови бактериоскопия мазков при подозрении на дифтерийный круп бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Вызов СМП, экстренная госпитализация. Режим постельный. Стеноз II степени • Эмоциональный и психический покой • Доступ свежего воздуха • Комфортное положение для ребенка • Отвлекающие процедуры: увлажненный воздух • По показаниям — жаропонижающая терапия • Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия Вызов СМП, экстренная госпитализация • Будесонид стартовая доза 2 мг ингаляционно через небулайзер или 1 мг дважды через 30 мин до купирования стеноза гортани • При стабилизации состояния 0,5 мг каждые 12 ч • в случае неполного купирования стеноза следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон — 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно. При сатурации ниже 92 кислородотерапия. Парацетамол 10-15 мг/кг при темп выше 38,5 Дезинтоксикационная терапия 20-30 мл/кг под контролем диуреза. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 28 [K000508] Основная часть Ребёнок 7 месяцев болен в течение 3 дней. Температура – 38-39°С, беспокойный, аппетит снижен. Отмечается влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа. Врач-педиатр участковый при осмотре на 4 день болезни расценил состояние ребёнка как средне-тяжёлое. Температура – 38,3°С. Веки отёчны, конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке справа небольшая белая плёнка, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. Зев гиперемирован, миндалины и фолликулы задней стенки глотки увеличены. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. В лёгких аускультативно жёсткое дыхание, проводные влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 132 ударов в минуту. Печень +3,5 см, селезенка +1,5 см из-под рёберной дуги. Стул оформленный. Клинический анализ крови: гемоглобин – 133 г/л, эритроциты – 4,3×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 7,9×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 38%, базофилы – 1%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 52%, моноциты – 4%, СОЭ – 4 мм/час. Анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый; прозрачность – прозрачная; относительная плотность – 1021; белок – нет, глюкоза – нет; лейкоциты – 1-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок – 74 г/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 30 Ед/л. На рентгенограмме органов грудной клетки лёгочный рисунок усилен, лёгочные поля без очаговых и инфильтративных теней, корни структурны, срединная ткань без особенностей, диафрагма чёткая, синусы дифференцируются. Вопросы: Поставьте клинический диагноз. Назовите предположительную этиологию данной патологии и обоснуйте. Обоснуйте необходимость назначения антибактериальной терапии данному больному. Составьте план лечения. Перечислите меры профилактики заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 28 [K000508] Основной: «ОРВИ», вероятно аденовирусной этиологии: фарингит, плѐнчатый конъюнктивит, средней степени тяжести. Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, среднетяжелая форма, гладкое течение. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с выраженной температурной реакцией, наличия у ребѐнка катара верхних дыхательных путей, лимфоаденопатии, фарингита, плѐнчатого конъюнктивита, гепатоспленомегалии. Учитывая ранний возраст больного (7 месяцев) и слизисто-гнойное отделяемое (присоединение бактериальной инфекции) из носа могут быть показаниями к назначению антибактериальной терапии. Лечение. Обильное тѐплое питьѐ. Молочно-растительная диета. Антибактериальная терапия - Амоксициллин (50 мг/кг/сут.) курс 5 дней. Препараты рекомбинантного интерферона в виде ректальных суппозиториев (Генферон 125 тыс. ЕД 2 раза в день), курс 5 дней. Офтальмоферон (глазные капли) по 1-2 капли закапывать в конъюнктивальный мешок 5 раз в день. Симптоматическая терапия: капли в нос – по показаниям – сосудосуживающие препараты (Називин, Назол-беби и др.). Муколитики: амброксол, ацетилцистеин При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом 4-6 часов). Витамин С 100 мг 2 раза в сутки. Специфической активной профилактики нет. Профилактические мероприятия в очаге направлены на активное выявление и изоляцию больных до полного у них исчезновения симптомов. Проводится текущая и заключительная дезинфекция. Экстренная профилактика в очаге инфекции не проводится. Специфическая профилактика аденовирусной инфекции не разработана. Проведение полноценной диспансеризации реконвалесцентов аденовирусной инфекции. • находиться в маске в одном помещении с больным; • в комнате проводить влажную уборку не менее двух раз в день; • все предметы обрабатывать слабым деизифицирующим раствором |