Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 29 [K000510] Основная часть Девочка 8 лет больна в течение недели. Отмечаются заложенность носа, повышение температуры тела до 38°С. С 3 дня заболевания появились боли при глотании. Врач-педиатр участковый диагностировал лакунарную ангину. Был назначен Азитромицин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранялась высокая температура, сохранялись наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. При повторном осмотре температура – 38,3°С. Лицо одутловатое, веки пастозны, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком. Кожа бледная, чистая. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные переднешейные и заднешейные лимфоузлы с некоторой отёчностью тканей вокруг них. Пальпируются передне-, заднешейные лимфоузлы (до 3,0 см в диаметре), чувствительные при пальпации, плотно- эластической консистенции, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 1,5 см в диаметре. Яркая гиперемия зева, на увеличенных нёбных миндалинах в лакунах наложения беловато-жёлтого цвета. Язык густо обложен белым налётом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 24 в минуту. ЧСС – 100 в минуту. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под рёберной дуги на +3 см, селезёнка +1 см из-под рёберной дуги. Стул, мочеиспускание не нарушены. Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, цветовой показатель – 0,8, лейкоциты – 12×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 13%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 40%, моноциты – 13%; атипичные мононуклеары – 25%, СОЭ – 25 мм/час. Вопросы: Поставьте клинический диагноз. На основании каких симптомов поставлен диагноз? Какие исследования необходимы для верификации возбудителя? Составьте план медикаментозного лечения. Составьте план диспансерного наблюдения за больным, перенёсшим заболевание. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 29 [K000510] Инфекционный мононуклеоз. Типичный, среднетяжелая форма, гладкое течение. Диагноз «инфекционный мононуклеоз» поставлен, на основании - СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ РОТОГЛОТКИ. Яркая гиперемия зева, на увеличенных нёбных миндалинах в лакунах наложения беловато-жёлтого цвета - ЛИМФАДЕНОПАТИЯ. Пальпируются передне-, заднешейные лимфоузлы (до 3,0 см в диаметре), чувствительные при пальпации, плотно- эластической консистенции, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 1,5 см в диаметре. - ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ Печень + 3 см. Селезёнка + 1 см. - в ОАК – лейкоцитоз, лимфо- и моноцитоз, атипичные мононуклеары – 25%, повышение СОЭ Исследования. Однократное бактериологическое обследование на коринебактерии дифтерии (отрицательный). ИФА на антитела к вирусу Эпштейна-Барра (IgM к капсидному антигену (viral capsid antigen - VCA), антитела класса иммуноглобулинов G IgG к раннему антигену (early antigen - EA). ИФА на антитела к цитомегаловирусу и вирусу герпеса 6 типа. ПЦР для определения ДНК вирусов герпеса 4, 5, 6 типов в слюне и крови. - Методом ПЦР выявляется ДНК вирусов (Эпштей - Барр, цитомегаловирус) в сыворотке крови, смывах с носоглотки. - Обнаружение гетерофильных антител к эритроцитам различ-ных животных (реакция Гоффа-Бауэра с эритроцитами лошади), Пау-ля-Буннелля (с эритроцитами барана), Тест в настоящее время используется редко в связи с наличием более чувствительных и специфичных методик. - Определение специфических вирусных антител в реакциях не-прямой иммунофлуоресценции (реакция Хенле) и иммуноферментного анализа. Клиническое значение имеет определение антител к 3 анти-генам: ядерным (N-Ag), ранним (E-Ag) и капсидным (VC-Ag). • Титры IgM и IgG к капсидному антигену (VC-Ag) появляются в крови больных в первые недели заболевания и достигают пика на 3–4-й неделе. IgM циркулируют в течение 1–3 мес и далее не определя-ются. • IgM и IgG к ранним антигенам (Е-Аg) выявляются в остром периоде ИМ у 70–90% больных и циркулируют обычно в течение 2–3 мес, редко более. Длительное выявление высоких титров антител обычно свидетельствует о сохраняющейся активности процесса. • IgG к нуклеарному антигену (N-Ag) определяются в крови только через 1–3 мес от начала ИМ. Их концентрация сохраняется на высоком уровне длительное время, затем снижается и в низких титрах сохраняется всю жизнь. - Отрицательный мазок из зева на BL исключает диагноз «дифтерия зева». Лечение Обильное тѐплое питьѐ. Термически и механически щадящая диета. Этиотропная терапия. • ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней • интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней Патогенетическая терапия: • полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке). • При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом 4-6 часов). • сосудосуживающие капли в нос при необходимости – ксилометазоин по 1 кап в каждый носовой ход не более 3 дней. План диспансерного наблюдения. Реконвалесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учѐте в течение 12 месяцев. Ребѐнок наблюдается врачом-педиатром участковым и врачом-инфекционистом, по показаниям к консультациям привлекаются специалисты: врач-оториноларинголог, врач-аллерголог-иммунолог, врач-гематолог, врач-онколог. Клинико-лабораторное наблюдение проводится 1 раз в 3 месяца и включает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, АЛТ, двукратный тест на ВИЧ-инфекцию). Допуск ребѐнка в школу – по клиническому выздоровлению. Медицинский отвод от вакцинации - 3 месяца. Медицинский отвод от занятий физической культурой - 3 месяца. Ограничение инсоляции - до 12 месяцев. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 30 [K000511] Основная часть Ребёнок 6 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, заложенности носа, недомогания. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях. При осмотре врачом-педиатром участковым: температура тела – 37,8°С, увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулёзная на всём теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 25 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. ЧСС – 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 6,3×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 25%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 58%, моноциты – 3%, плазматические клетки – 8%, СОЭ 12 мм/час. Ребёнок привит только от дифтерии, столбняка, полиомиелита. Вопросы: Поставьте предварительный клинический диагноз. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз? Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Составьте план лечения ребёнка. Назовите методы специфической профилактики заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 30 [K000511] Краснуха, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение. Период высыпаний На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз? - синдрома интоксикации (повышение температуры до 38,5°С, недомогание) - катарального синдрома (лѐгкий насморк, небольшой кашель) - экзантемы на 2й день (Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулёзная на всём теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию) - лимфаденопатии специфической локализации - увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов - При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках – пятна форхгеймера Параклинические исследования: в общем анализе крови - лейкопения, лимфоцитоз, появление плазматических клеток (до 10-30%), иногда моноцитоз. Для диагностики краснухи в настоящее время используют - Вирусологический метод: изоляция вируса при посеве биологического материала на эмбриональные ткани. - Индикация РНК вируса краснухи в крови методом ПЦР - Серологические методы: нарастание титра антител к вирусу краснухи в РПГА, РСК, РН в 4 и более раз; - определение уровня спе-цифических IgМ и IgG в ИФА План лечения - домашний режим; - обильное дробное питьѐ; - диета по возрасту. Этиотропного лечения не существует. Симптоматическое лечение: при затруднении носового дыхания – сосудосуживающие средства (Назол-беби, Називин и др.) При повышении температуры выше 38,5°С – жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен). При легкой, стертой, формах краснухи с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот два раза в день в течение 7 дней Специфическая вакцинопрофилактика (согласно Национальному календарю прививок) проводится в возрасте 12 месяцев живой ослаблен-ной краснушной вакциной. Ревакцинация проводится в 6 лет. Если ребѐнок ранее не был привит, то его прививают в любом возрасте от 1 года до 18 лет. Прививкам подлежат девушки в возрасте от 18 до 25 лет, не болевшие и не привитые ранее. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 31 [K000512] Основная часть Ребёнок 4 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, недомогания, снижения аппетита, повторной рвоты, болей в горле при глотании, появления сыпи на лице, туловище и конечностях. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, температура тела – 39,0°С. Жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, при этом носогубный треугольник бледный. Кожные покровы сухие, гиперемированы, на лице, туловище, конечностях обильная мелкоточечная сыпь, со сгущением в естественных складках кожи. Отмечается белый дермографизм. Слизистые оболочки ротовой полости влажные. В ротоглотке яркая отграниченная гиперемия. Миндалины увеличены, в лакунах наложения бело-жёлтого цвета, легко снимаются. Тонзиллярные лимфатические узлы до 1 см в диаметре, болезненны. Рот открывает свободно. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 100 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Мочится свободно. Стул оформленный. Клинический анализ крови: гемоглобин – 125 г/л, эритроциты – 3,4×1012/л, лейкоциты – 13,5×109/л; эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 17%, моноциты – 5%, СОЭ – 25 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Вопросы: Сформулируйте развёрнутый клинический диагноз. Дайте обоснование клинического диагноза. Перечислите возможные осложнения данного заболевания. Составьте план лечения больного. Составьте план наблюдения ребёнка после выписки из стационара. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 31 [K000512] Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. Период высыпаний. 2. Диагноз «скарлатина» поставлен на основании типичной клинической картины заболевания: острое начало с - синдрома интоксикации (температура тела 39,0°С, головная боль) - синдрома поражения ротоглотки. В ротоглотке яркая отграниченная гиперемия. Миндалины увеличены, в лакунах наложения бело-жёлтого цвета, легко снимаются. - с регионарного лимфаденита. Тонзиллярные лимфатические узлы до 1 см в диаметре, болезненны. - экзантемы (на лице, туловище, конечностях обильная мелкоточечная сыпь, со сгущением в естественных складках кожи. Отмечается белый дермографизм) Ранее появление сыпи, отс-е феномена подсыпания, мономорфный характер сыпи. - бледный носогубный треугольник- спастический треугольник филатова (без сыпи) Осложнения. Специфические осложнения скарлатины подразделяют на: • токсические •инфекционные (септические) • аллергические. По срокам возникновения: - ранние (развиваются на 1-й нед. заболевания) - поздние (возникают на 2-й нед. и позже). Токсическим осложнением является синдром стрептококкового токсического шока, встречающийся при токсической форме скарлатины. Септические осложнения: ангина - в ранние сроки только некротическая, в поздние - любого характера; лимфаденит - в ранние сроки гнойный, в поздние - любого характера. Частыми осложнениями являются отит, аденоидит, паратонзиллярный абсцесс, синуит, мастоидит, бронхит, пневмония; особенно тяжелыми - септицемия, септикопиемия, менингит. Аллергические осложнения скарлатины - инфекционно-аллергический миокардит, постстрептококковый гломерулонефрит, ревматизм, синовит. Ранние осложнения могут быть токсическими и инфекционными (септическими). Причинами развития ранних осложнений являются отсутствие антибактериальной терапии или неправильно проводимое этиотропное лечение (несоответствующий антибиотик, малая доза и нерегулярный прием препарата, короткий курс и позднее начало терапии). Поздние осложнения скарлатины, преимущественно инфекционно-аллергические, обусловлены специфической сенсибилизацией стрептококком; но могут быть и септическими. Важная роль в развитии поздних осложнений принадлежит вторичному инфицированию. Амбулаторное лечение (изоляция натдому), госпитализация по эпидемиологическим и социальным показаниям. - Постельный режим на период лихорадки. - Термически, химически, механически щадящая диета по возрасту. - Обильное дробное, тѐплое питьѐ. - Этиотропное лечение: Препаратом выбора является бензилпенициллин (50000-100000 ЕД/кг в течение 1 недели). Амоксициллин+ (клавулановая кислота). В качестве альтернативы могут быть использованы цефалоспорины 1 и 2 поколений, макролиды, клиндамицин, ванкомицин и т.д. - Десенсибилизирующие препараты (антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, препараты кальция) в течение 1-2 недель; - витаминотерапия; - местное лечение ангины (обработка миндалин и орошение зева растворами антисептиков – гексорал, мирамистин); - симптоматическая терапия - в зависимости от тяжести заболевания и особенностей течения скарлатины у данного больного (анальгетики, жаропонижающие и т.п.). После выписки: Дисп наблюдение: 1 раз в 2 недели в течение 1 месяца. Консультации инфекциониста, отоларинголога, ревматолога и других специалистов по показаниям. Общий анализ крови – через 7-10 дней после выписки; Общий анализ мочи – через 7-10 дней после выписки; Через 3 недели обследование повторяют. Определение в материале из ротоглотки БГСА, - на 2-й и 4-й неделе диспансеризации, после тяжелых форм – дополнительно в конце периода наблюдения); ЭКГ – по показаниям. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 32 [K000513] Основная часть Ребёнок 3 лет, неорганизованный, заболел остро, поднялась температура до 37,8°С, появились кашель, насморк. В течение 2 дней температура держалась на субфебрильных цифрах. На 4 день болезни появилась сыпь на лице, и был вызван врач-педиатр участковый. При осмотре состояние ребёнка оценено как средней степени тяжести, температура 38,0°С, лицо пастозное, катаральный конъюнктивит, светобоязнь, из носа слизистое отделяемое, кашель сухой. В зеве умеренная разлитая гиперемия. Слизистые щёк шероховаты, гиперемированы. На лице, шее, верхней части туловища крупная розовая пятнисто-папулёзная сыпь. На лице сыпь имеет тенденцию к слиянию. Дыхание через нос затруднено, обильные серозные выделения. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия до 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Мочится свободно. Стул оформленный. В семье ещё есть ребёнок 2 лет. Привит только БЦЖ и однократно против гепатита В в роддоме. Ясли не посещает. |