Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план обследования пациента. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику иерсиниозов? Обоснуйте цель этиотропной терапии и её продолжительность, назовите стартовые антимикробные средства. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 56 [K002436] Иерсиниоз, гастроинтестинальная (гастроэнтерит) среднетяжелая форма, острое течение. Период разгара. Эксикоз 1 степени. В пользу выставленного диагноза свидетельствует острое начало с - синдрома интоксикации температура тела до 39°С, головная боль - синдрома поражения ЖКТ жидкий стул с примесью слизи до 5 раз в сутки, рвота 1-2 раза в день. пальпируется урчащая и болезненная слепая кишка. боли в животе обусловлены мезентериальным лимфаденитом (на УЗИ). - суставного синдрома в виде артралгий в коленных суставах, на фоне усиления синдрома интоксикации; - экзантема над суставами необильная, бледно-розовая, пятнистая сыпь. Появилась на ретий день. - гепатомегалия Печень +1,5 см - эпид анамнез связь заболевания с приѐмом в пищу салата из капусты - ОАК воспалительные изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ); Доп обследования. Бактериологический метод - Выделение возбудителя из кала, крови, мочи Серологический метод - Рост титров антител в РПГА в 4 и более раз в динамике заболе-вания. Максимальное содержание антител отмечается на 3-4 неделе заболевания, с 5-й недели титр их начинает снижаться. - в общем анализе мочи: симптомокомплекс “инфекционно-токсической почки”: умеренная протеинурия, микрогематурия, ци-линдрурия, лейкоцитурия; - Синдром поражения мочевыделительной системы - в копрограмме: слизь, лейкоциты, единичные эритроциты, при-знаки нарушения ферментативной функции кишечника; - в биохимическом анализе крови: умеренное повышение били-рубина, незначительные изменения белково-осадочных проб; при нормальном или несколько повышенном уровне трансаминаз; В первую очередь необходимо проводить с ОКИ бактериальной и вирусной этиологии (сальмонеллѐзом, шигеллѐзом, эшерихиозами, кампилобактериозом, вирусными гастроэнтеритами). Салмонеллез. Лихорадка, интоксикация, боли в животе, диарея, слизь в стуле, тошнота, рвота, увеличение печени, селезенки. Клинически дифференцировать сложно. Нет полиаденопатии, сыпи, полиочаговости. Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к салмонеллам в ИФА, РПГА. Клиническая дифференциальная диагностика иерсиниоза и псевдотуберкулѐза только на основании клинических данных практически невозможна. А также с заболеваниями, протекающими с экзантемами, в том числе с «детскими инфекциями».  Цель этиотропной терапии: эрадикация возбудителя, предупреждение генерализации инфекции, развития затяжного и хронического течения заболевания. Продолжительность терапии зависит от формы заболевания: 10-14 дней, при генерализованных формах – 14-21 день. Стартовыми препаратами являются – левомицетин. Либо аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобрамицин), цефалоспорины третьего поколения СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 57 [K002437] Основная часть Мальчик 1 года 7 месяцев заболел остро, повысилась температура тела до 39ºС, появилось общее беспокойство, снижение аппетита, заложенность носа, редкое покашливание, покраснение глаз. Эпидемиологический анамнез: старший брат 5 лет переносит ОРВИ, лечится на дому. При осмотре состояние средней степени тяжести. Температура тела - 38,6ºС. Отмечаются слизистые выделения из носа. Конъюнктивы обоих глаз ярко гиперемированы, зернистые, отёчные, на нижнем веке справа белая плёнка, не выходящая за пределы конъюнктивы, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Редкий кашель. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром до 1,0 см, плотно-эластической консистенции. Отмечается гиперемия, отёчность и зернистость задней стенки глотки, по которой стекает густая слизь. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧДД – 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный, без патологических примесей, 2 раза в сутки. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Укажите методы, позволяющие верифицировать данное заболевание. Проведите дифференциальный диагноз данного заболевания с дифтерией глаза. Составьте план лечения данного больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 57 [K002437] Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, средней степени тяжести, легкое течение. Диагноз выставлен на основании: эпидемиологических данных – контакт с больным братом в пределах инкубационного периода; Обоснование: - заболел остро вчера с подъема температуры до 37,6°С, появления насморка и редкого сухого кашля, покраснения глаз. Синдромы: - интоксикационный температура тела до 39ºС, появилось общее беспокойство, снижение аппетита - синдром поражения респираторного тракта. заложенность носа, редкое покашливание. Отмечается гиперемия, отёчность и зернистость задней стенки глотки, по которой стекает густая слизь. - синдром поражения глаз; Конъюнктивы обоих глаз ярко гиперемированы, зернистые, отёчные, на нижнем веке справа белая плёнка, не выходящая за пределы конъюнктивы, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. - среднетяжелая форма: лихорадка умеренной выраженности до 39, фарингоконъюнктивальная лихорадка, острый ринит, есть гепатомегалии, нет осложнений. Характерная клиническая картина заболевания с лихорадкой, симптомами катара дыхательных путей, гиперплазией лимфоидной ткани ротоглотки, увеличением шейных лимфатических узлов, поражением слизистых оболочек глаз. Серологическая диагностика методом ИФА. Выделение антигена методом ПЦР из слизи носоглотки, фекалий. Методами специальной диагностики являются: ИФА (иммуноферментный анализ) – определение антигенов в смывах из носа; ПЦР (полимеразно-цепная реакция) – определение вирусспецифической ДНК аденовирусов в различных средах. Ребѐнку показано УЗИ органов брюшной полости, так как присутствует синдром гепатомегалии; офтальмологическое обследование (острый период и наличие конъюнктивита). При дифтерии глаза в отличие от аденовирусной инфекции, протекающей с плѐнчатым конъюнктивитом, отсутствует катаральный синдром, конъюнктива умеренно гиперемирована, отделяемое из глаза сукровичное. Плѐнка фибринозная, не снимается, переходит на глазное яблоко, отѐк век плотный, нарастает параллельно с воспалительными изменениями конъюнктивы. Может распространяться на периорбитальную область и щѐки. Домашний режим, полноценная диета по возрасту с исключением молочных продуктов, обильное, дробное питьѐ. Медикаментозное лечение: Этиотропное лечение – препараты интерферона, индукторы интерферона. В глаза – 0,05% раствор Дезоксирибонуклеазы по 1–2 капли через 2–3 часа в течение дня (на ночь делается перерыв). Симптоматическая терапия – жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5 °С. Орошение зева растворами антисептиков. Элиминационная терапия - введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день, что обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. Деконгестанты - коротким курсом до 2-3 дней для обеспечения борьбы с заложенностью носа. Консультация врача-офтальмолога. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 58 [K002440] Основная часть У мальчика 1,5 лет, со слов матери, приступообразный навязчивый кашель, усиливающийся в ночное время, беспокойство, нарушение сна. Анамнез заболевания: болен в течение недели. Заболевание началось с нечастого кашля на фоне нормальной температуры. Лечился амбулаторно с диагнозом ОРВИ. Получал отхаркивающие препараты. Эффекта от проводимой терапии не было. Кашель усилился, стал приступообразным до 15-20 раз в сутки. Наблюдается у врача-невролога с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС, судорожный синдром». Профилактические прививки не проведены. Эпидемиологический анамнез: старший брат 8 лет кашляет в течение длительного времени. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Умеренный периорбитальный и периоральный цианоз. Отмечается пастозность век, мелкая петехиальная сыпь на лице. В лёгких перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД – 28 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, безболезненная. Стул и диурез не нарушены. При осмотре был приступ кашля. Во время приступа гиперемия лица, язык высунут, в конце приступа рвота с отхождением вязкой слизи. Анализ крови: гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты – 27×109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 19%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 73%, моноциты – 5%, СОЭ – 3 мм/час. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план обследования пациента. Составьте план лечения данного больного. Назовите профилактические мероприятия при данной патологии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 58 [K002440] Коклюш. Типичный. Среднетяжелая форма, гладкое течение. Период спазматического кашля. (ДН 1-2???) Диагноз «коклюш» поставлен на основании - эпидемиологических данных (контакт с длительно кашляющим братом 8 лет, отсутствие вакцинации от коклюша); - на основании клинических данных (приступообразный судорожный кашель, смена характера кашля в анамнезе от сухого навязчивого до приступообразного судорожного, объективно. Цианоз носогубного треугольника. Ребёнок беспокоен, плачет, бледный. характерный внешний вид во время кашля - Во время приступа гиперемия лица, язык высунут, в конце приступа рвота с отхождением вязкой слизи, пастозность век, коробочный перкуторный звук над лѐгкими), - лабораторных методов (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ). - анамнез жизни ребенок не привит Среднетяжѐлая форма характеризуется возникновением судорожного кашля до 15- 20 раз в сутки, в конце приступа наблюдается отхождение вязкой слизи, вне приступа кашля отмечается одутловатость лица, отѐчность век, выраженные изменения в гемограмме, лейкоцитоз 27×109/л. Пациенту рекомендовано. Выделение коклюшной палочки или ее антигенов - выделение коклюшной палочки из носоглоточной слизи; - обнаружение антигенов коклюшной палочки в слизи из носо-глотки с помощью реакции иммунофлюоресценции; - обнаружение ДНК возбудителя в о методом ПЦР. Обнаружение антител к антигенам коклюшной палочки - нарастание титров антител в традиционно используемых мето-диках реакций связывания комплемента и пассивной гемагглютина-ции; - реакция иммуноферментного анализа для определения IgG и IgM к коклюшному токсину в сыворотке; - реакция латекс-микроагглютинации с пробами слюны пациента. Рутинные параклинические исследования - рентгенологически - повышенная прозрачность легочных полей (признаки эмфиземы), уплощение куполов диафрагмы, усиление ле-гочного рисунка с появлением “сетчатости”. Лечение. План лечения. – госпитализация.(ранний возраст, Наблюдается у врача-невролога с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС, судорожный синдром) Режим обычный для данного возраста. Диета полноценная, можно увеличить число кормлений, но уменьшить порцию (при выраженных приступах кашля), следует до-кармливать ребенка после рвоты. - Антибиотики (ампициллин, эритромицин, левомицетин) в среднетерапевтической дозировке. В качестве альтернативы могут быть использованы рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, сульфатриме-топрим, ампициллин, левомицетин. Антибактериальная терапия эффективна только в первые 7-10 дней болезни. - Противококлюшный γ-глобулин назначается только в ранние сроки заболевания детям раннего возраста. Прометазин для уменьшения выраженности и частоты судорожного кашля, противорвотное. Будесонид для купирования обструкции. - Синекод для подавления кашля (капли: от 2 месяцев до 1 года - по 10 кап. 4 р.д., 1-3 года - 15 кап. 4 р.д., старше 3 лет - 25 кап. 4 р.д.; сироп: 3-6 лет - 5 мл 3 р.д., 6-12 лет - 10 мл 3 р.д., старше 12 лет - 15 мл 3 р.д.; таблетки: детям старше 12 лет - 1 т. 1-2 р.д.); - витаминотерапия; - в тяжелых случаях – оксигенотерапия, кортикостероиды. В периоде появления мокроты – муколитики, отхаркивающие препараты. Выделяют специфическую и неспецифическую профилактику коклюша. Неспецифическая. Общие профилактические мероприятия включают раннее выявление больных и контроль над состоянием здоровья контактных лиц, профилактическое обследование детей в организованных детских коллективах, а также взрослых, работающих в лечебно-профилактических и в детских дошкольных учреждениях и в школах, при обнаружении продолжительного кашля (более 5-7 дней). Дети (и взрослые из вышеуказанных групп), больные коклюшем, изолируются на 25 дней с начала заболевания, контактные лица отстраняются от работы и посещения детского коллектива на 14 дней с момента контакта, проходя двукратную бактериологическою пробу. В очаге инфекции производятся тщательная дезинфекция, проводятся соответствующие карантинные меры. Экстренная профилактика производится с помощью введения иммуноглобулина. Его получают дети первого года жизни, а также непривитые лица, имевшие контакт с больным коклюшем. Иммуноглобулин (3 мл) вводят однократно вне зависимости от срока, прошедшего с момента контакта. Специфическая профилактика коклюша – Иммунизация проводится трехкратно в возрасте 3-4,5-6 месяцев вакциной АКДС Пентаксим и Инфанрикс (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), коклюшный компонент которой представлен убитыми коклюшными палочками. Ревакцинация - в 18 месяцев Вакцинации против коклюша подлежат дети до 4-х лет. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 59 [K002442] Основная часть Мальчик 4 лет болен второй день. Заболел остро с повышения температуры, снижения аппетита, боли при жевании, слабости. В первый день заболевания появилась припухлость и болезненность в околоушной области слева, а на следующий день и справа. Температура поднялась до 37,8ºС. Вакцинация: БЦЖ в роддоме, в дальнейшем родители отказывались от проведения прививок. Перенесённые заболевания: ОРЗ 3 раза в год. Эпидемиологический анамнез: детский сад посещает. При осмотре состояние средней степени тяжести. Мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В околоушной области с обеих сторон отмечается припухлость, пальпируется увеличенная до 2,5 см околоушная слюнная железа тестоватой консистенции. Кожа над припухлостью физиологической окраски, напряжена, подкожная клетчатка отёчная. Губы сухие. Дыхание везикулярное, ЧДД – 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Стул и диурез без особенностей. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Назовите методы медикаментозного лечения детей с данной инфекцией. Укажите средства этиотропной терапии и показания к применению. Назовите план противоэпидемических мероприятий. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 59 [K002442] Эпидемический паротит, типичный, легкая форма, гладкое течение. Диагноз поставлен на основании эпидемиологических данных: отсутствие вакцинации; клинических данных с выделением основных характерных синдромов: интоксикационного синдрома (повышением температуры до 37,8 °С, снижение аппетита, слабость), синдрома поражения железистых органов (первые симптомы с появления болевых ощущений в области околоушной слюнной железы, боли при жевании, увеличение слюнной железы с тестоватой консистенцией слева, а затем справа). О лѐгкой форме заболевания свидетельствует незначительная выраженность интоксикации, субфебрильная лихорадка, умеренная выраженность местных изменений и отсутствие поражения центральной нервной системы и осложнений. Методами диагностики являются: ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена. биохимический анализ крови: повышение активности амилазы, диастазы. Серологический анализ крови: ИФА – выявление IgM к вирусу эпидемического паротита; или РСК, РТГА – нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток (первая берется в начале заболевания, вторая через 2-3 недели). Молекулярно-генетический метод: ПЦР – выявление РНК вируса паротита из образца цельной крови или слюны, или мочи Методами медикаментозного лечения являются: средства этиотропной терапии, патогенетическая терапия, включая глюкокортикоиды, средства симптоматической терапии, средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Средства этиотропной терапии: интерфероны: Интерферон альфа (Виферон, Генферон) – показания: при средней и тяжѐлой степени тяжести, протекающей с осложнениями; другие иммуностимуляторы: Тилорон (Амиксин) – показания: при средней и тяжѐлой степени тяжести, протекающей с осложнениями (противопоказан детям до 7 лет), Анаферон детский – показания: клинические проявления эпидемического паротита (противопоказан детям до 1 месяца). Учитывая лѐгкую форму заболевания у пациента 2 лет 1 месяца, с этиотропной целью ребѐнку показан Анаферон. Противоэпид мероприятия. - Больных изолируют на 9 дней. - Карантин на коллективы детей в возрасте до 10 лет накладывается на 21 день с момента изоляции больного. При точно уста-новленной дате контакта - с 11 по 21 день. Непривитые дети и взрослые до 25 лет должны быть вакцинированы в течение первых 7 дней с момента контакта с больным, при наличии противопоказаний детям вводят иммуноглобулин не позднее 5 дня контакта. - Дезинфекция в очаге не проводится. Активную иммунизацию проводят в 12 мес. живой ослабленной паротитной вакциной, ревакцинацию – в 6 лет. |