Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 67 [K002515] Основная часть Девочка 7 лет с выраженным катаральным синдром: обильные выделения слизистого характера из носа; гиперемирована, разрыхлена слизистая оболочка ротовой полости; сухой, грубый, навязчивый, иногда лающий кашель, осиплый голос; на слизистой мягкого и твёрдого нёба энантема – небольшие розовато-красного цвета, неправильной формы пятна размером 3-5 мм, на слизистой оболочке щёк против малых коренных зубов, на слизистой губ, дёсен - пятна 1-2 мм, серовато-белые; конъюнктивит, веки отёчны, светобоязнь, склерит. Гипертермия: 38,6-39,5°С все дни. Сыпь появилась на лице спустя 4 дня от начала заболевания, распространилась на лицо, шею, верхнюю часть груди, плеч. На следующий день она целиком покрывала туловище и распространилась на проксимальные отделы рук. На 3 день высыпаний – на дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Сыпь пятнисто-папулёзного характера, розового цвета, некоторые элементы сливаются, неправильной формы, на неизменённом фоне кожи. Вопросы: Сформулируйте клинический диагноз и его обоснование. Назовите основной клинический симптом для постановки диагноза в данном случае. Назовите возможные осложнения при данном заболевании. Следует ли проводить антибиотикотерапию при данном заболевании? Назовите мероприятия по профилактике данного заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 67 [K002515] Корь. Типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. Период высыпаний При обосновании диагноза следует указать данные: Степень тяжести указана на основании умеренной выраженности интоксикации, повышения температуры тела выше 38,5 °С, выраженного катарального синдрома и конъюнктивита, обильности сыпи. Основной симптом экзантема: Сыпь появилась на лице спустя 4 дня от начала заболевания, распространилась на лицо, шею, верхнюю часть груди, плеч. На следующий день она целиком покрывала туловище и распространилась на проксимальные отделы рук. На 3 день высыпаний – на дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Сыпь пятнисто-папулёзного характера, розового цвета, некоторые элементы сливаются, неправильной формы, на неизменённом фоне кожи. - Интоксикационный синдром - На слизистой оболочке мягкого нёба видны красные неправильной формы пятна (пятна бельского-филатова-коплика) - Синдром поражение респираторного тракта (катаральный синдром) - Синдром поражение глаз Осложнения. Осложнения при кори могут сформироваться на любом этапе инфекции. В зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые осложнения, обусловленные вирусом кори (первичные, специфические), и неспецифические (вторичные), вызванные иными возбудителями. По срокам развития осложнения подразделяются на ранние, развивающиеся в катаральный период и период высыпаний, и поздние, развивающиеся в период пигментации. Осложнения различают со стороны органов дыхания (пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит), пищеварительной системы (стоматит, энтерит, колит), нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, миелит), органов зрения (конъюнктивит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит), органов слуха (отит, мастоидит), мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит), кожи (пиодермия, абсцесс, флегмона). Антибиотики при неосложнѐнной кори применять не рекомендуется. Применение антибиотиков с целью профилактики возможных осложнений не обосновано. Для лечения осложнений, обусловленных присоединением вторичной флоры, следует назначать антибиотики. Лечение только симптоматическое • дезинтоксикация 20-30 мл/кг/сут под контролем диуреза, • антипиретические препараты парацетамол 10-15 мг/кг/сут при темп выше 38,5, • сосудосуживающие капли в нос при необходимости – ксилометазоин по 1 кап в каждый носовой ход не более 3 дней. • Фенистил с антиэкссудативной и противоалл целью • Хлоргексидин спрей для обработки ротоглотки 3 раза в день • Глазные капли – Офтальмоферон. • Витамин а в больших дозах 4-5 дней!!! per os по 10 мг в сутки. • Аскорбиновая кислота по 0,3-0,5 г в сутки. Профилактика. Специфическая профилактика: активную иммунизацию проводят в 12 месяцев живой ослабленной коревой вакциной с ревакцинацией в 6 лет. Иммунизация подро-стков и взрослых в возрасте до 35 лет не болевших, непривитых, не имеющих сведений о прививках против кори проводится двухкратно с интервалом 2-3 месяца,. Привитые однократно ревакцинируются однократно. Постэкспозиционная профилактика: детей, старше 12 месяцев, не болевших и не привитых ранее, немедленно (не позднее 5 дней от момента контакта) привить. Детям в возрасте от 3 до 12 месяцев вводят человеческий иммуноглобулин (3 мл 2 дозы). Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация. По клиническим показаниям госпитализируются дети раннего возраста, больные со среднетяжѐлыми и тяжѐлыми формами заболевания. По эпидемиологическим показаниям – дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. Больных изолируют до 5-го дня от начала высыпаний, при при-соединении пневмонии – до 10-го дня. Контактные дети старше 1 года не болевшие, непривитые и не имеющие сведений о прививках должны быть привиты в течение пер-вых 3 дней после контакта. Непривитым детям с противопоказаниями к вакцинации, а также привитым с иммунодефицитом (не позднее 5 –го дня контакта) для профилактики вводят нормальный человеческий иммуноглобулин в дозе 0,25 мл/кг. Карантин в детских учреждениях накладывают на детей до 9 лет на 21 день. Дезинфекцию не проводят. Условия выписки: по выздоровлению. Допуск в коллектив: не ранее 5 дня с момента появления сыпи при гладком течении заболевания, при осложнѐнных формах – через 10 дней. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 68 [K002520] Основная часть Ребёнок 10 месяцев болен в течение 10 дней. Эпидемиологический анамнез: контакт с братом, больным ОРВИ (кашель). В 1 сутки отмечался подъём температуры до 37,2°С , затем температура не повышалась. С первого дня заболевания беспокоил сухой кашель. Лечились самостоятельно (таблетки от кашля, тёплое питье), не смотря на лечение, кашель стал чаще. На 5 день болезни вызван врач-педиатр участковый, который заподозрил острый бронхит (был назначен Бромгексин, Азитромицин). Самочувствие ребёнка не страдало, аппетит сохранён. Несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшилось, на 7 день болезни кашель приобрел приступообразный характер. Во время кашля ребёнок краснел, высовывал язык, приступ заканчивался отхождением вязкой мокроты. В сутки отмечено около 10 таких приступов, 2 раза после кашля отмечалась рвота. За последние 3 дня приступы участились до 18 в сутки. При осмотре лицо ребёнка одутловатое. Слизистые полости рта – розовые, чистые. Носовое дыхание свободное. ЧД - 30 в минуту, ЧСС - 116 в минуту. При аускультации дыхание жёсткое, выслушиваются сухие рассеянные хрипы в лёгких. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Общий анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×1012/л, лейкоциты - 18,0×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 14%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 73%, моноциты - 6%; СОЭ - 3 мм/час. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Назовите методы верификации этиологического фактора заболевания. Составьте план лечения. Назовите методы профилактики заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 68 [K002520] Коклюш. Типичный. Среднетяжелая форма, гладкое течение. Период спазматического кашля. (ДН 1-2???) Диагноз «коклюш» установлен на основании жалоб на приступообразный кашель; данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным с кашлем); данных анамнеза заболевания (постепенное начало, отсутствие симптомов интоксикации, наличие приступов кашля до 18 эпизодов в сутки с покраснением лица, отхождением вязкой мокроты после приступа, наличие рвоты после приступа, изменения в ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз). Во время кашля ребёнок краснел, высовывал язык, приступ заканчивался отхождением вязкой мокроты. В сутки отмечено около 10 таких приступов, 2 раза после кашля отмечалась рвота Период заболевания установлен на основании наличия приступов спазматического кашля. Степень тяжести установлена на основании количества приступов за сутки. Доп исследования Выделение коклюшной палочки или ее антигенов - выделение коклюшной палочки из носоглоточной слизи; - обнаружение антигенов коклюшной палочки в слизи из носо-глотки с помощью реакции иммунофлюоресценции; - обнаружение ДНК возбудителя в о методом ПЦР. Обнаружение антител к антигенам коклюшной палочки - нарастание титров антител в традиционно используемых мето-диках реакций связывания комплемента и пассивной гемагглютина-ции; - реакция иммуноферментного анализа для определения IgG и IgM к коклюшному токсину в сыворотке; - реакция латекс-микроагглютинации с пробами слюны пациента. Рутинные параклинические исследования - рентгенологически - повышенная прозрачность легочных полей (признаки эмфиземы), уплощение куполов диафрагмы, усиление ле-гочного рисунка с появлением “сетчатости”. Лечение. Режим обычный для данного возраста. Комната должна быть хорошо проветрена. Необходимо занимать ребенка играми, книгами, отвлекать его внимание от кашля. Прогулки на свежем воздухе. Данное положение является обязательным при ведении пациентов с неосложненными формами болезни! Желательно как можно более длительное время проводить на улице. Диета полноценная, можно увеличить число кормлений, но уменьшить порцию (при выраженных приступах кашля), следует до-кармливать ребенка после рвоты. - Антибиотики (ампициллин, эритромицин, левомицетин) в среднетерапевтической дозировке. В качестве альтернативы могут быть использованы рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, сульфатриме-топрим, ампициллин, левомицетин. Антибактериальная терапия эффективна только в первые 7-10 дней болезни. - Противококлюшный γ-глобулин назначается только в ранние сроки заболевания детям раннего возраста. Прометазин для уменьшения выраженности и частоты судорожного кашля, противорвотное. Будесонид для купирования обструкции. - Синекод для подавления кашля (капли: от 2 месяцев до 1 года - по 10 кап. 4 р.д., 1-3 года - 15 кап. 4 р.д., старше 3 лет - 25 кап. 4 р.д.; сироп: 3-6 лет - 5 мл 3 р.д., 6-12 лет - 10 мл 3 р.д., старше 12 лет - 15 мл 3 р.д.; таблетки: детям старше 12 лет - 1 т. 1-2 р.д.); - витаминотерапия; - в тяжелых случаях – оксигенотерапия, кортикостероиды. В периоде появления мокроты – муколитики, отхаркивающие препараты. профилактика Иммунизация проводится трехкратно в возрасте 3-4,5-6 месяцев вакциной АКДС Пентаксим и Инфанрикс (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), коклюшный компонент которой представлен убитыми коклюшными палочками. Ревакцинация - в 18 месяцев Вакцинации против коклюша подлежат дети до 4-х лет. Противоэпидемические мероприятия. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация. По клиническим показаниям госпитализируются дети раннего возраста, среднетяжѐлые и тяжѐлые формы коклюша. По эпидемиологическим показаниям – дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. В детских учреждениях первый больной изолируется на 14 дней. При возникновении новых случаев заболевания изоляция боль-ных осуществляется по клиническим показаниям. - Карантин накладывают на коллективы контактных детей ясельного возраста на 7 дней со дня изоляции последнего больного. Дети и взрослые в очаге обследуются бактериологически двукратно с интервалом в 1-2 дня. Детям первого года жизни, а также непривитым детям раннего возраста с профилактической целью показано введение противококлюшого или нормального иммуноглобулина. - Дезинфекция не проводится СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 69 [K002521] Основная часть У девочки 3 лет, посещающей детский сад, повысилась температура до 38,7°С, появилась боль в горле, однократная рвота. На второй день заболевания температура оставалась повышенной до 38,9°С, на теле появилась мелкоточечная сыпь. Указаний на контакт с инфекционными больными дома и в детском саду нет. При осмотре состояние средней степени тяжести, температура - 38,8°С. По всему телу и конечностям обильная мелкоточечная сыпь, отмечается сгущение сыпи в естественных складках, внизу живота и на боковых поверхностях туловища. Слизистая зева ярко отграничено гиперемирована, миндалины увеличены, налёты в лакунах бело- жёлтые, обильные. Лимфатические узлы подчелюстные единичные, размером от 0,7 до 1,0 см, эластичные, болезненные. ЧД - 22 в минуту, ЧСС - 110 в минуту. При аускультации дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Общий анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×1012/л, лейкоциты - 16,0×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 27%, моноциты - 6%; СОЭ - 23 мм/час. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор. Назовите методы профилактики заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 69 [K002521] Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. Период высыпаний. Диагноз «скарлатина, типичная форма» установлен - синдрома интоксикации температура до 38,7°С - синдрома поражения ротоглотки. Слизистая зева ярко отграничено гиперемирована, миндалины увеличены, налёты в лакунах бело- жёлтые, обильные. - с регионарного лимфаденита. Лимфатические узлы подчелюстные единичные, размером от 0,7 до 1,0 см, эластичные, болезненные - экзантемы. Ранее появление сыпи, отс-е феномена подсыпания, мономорфный характер сыпи. По всему телу и конечностям обильная мелкоточечная сыпь, отмечается сгущение сыпи в естественных складках, внизу живота и на боковых поверхностях туловища. - изменения в ОАК: лейкоцитоз, нейтрофиллѐз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ). Степень тяжести установлена на основании степени выраженности интоксикации, степени повышения температуры, характера ангины, сыпи и изменений в общем анализе крови. Еще симптомы: (но в задаче их нет) - бледный носогубный треугольник- спастический треугольник филатова (без сыпи) - характерных изменений языка (обложенный, сосочковый на 1 сутки заболевания), Пациенту рекомендовано: - оак лейкоцитоз, нейтрофилез, увел соэ - бактериологический – выделение возбудителя на среде (смыв из носоглотки) - определение днк в гемолит стрептококка группы А из смывов носоглотки методом пцр - реакция ко-агглютинации экспресс метод (стрептотест) - серология – нарастание титра антител в парных сыворотках крови - Определение титра АСЛО Лечение. Госпитализация в стационар. Постельный режим на период лихорадки. Термически, химически, механически щадящая диета по возрасту. Обильное дробное, тѐплое питьѐ. Этиотропное лечение: Препаратом выбора является бензилпенициллин (50000-100000 ЕД/кг в течение 1 недели). Амоксициллин+ (клавулановая кислота). В качестве альтернативы могут быть использованы цефалоспорины 1 и 2 поколений, макролиды, клиндамицин, ванкомицин и т.д. - Десенсибилизирующие препараты (антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, препараты кальция) в течение 1-2 недель; - витаминотерапия; - местное лечение ангины (обработка миндалин и орошение зева растворами антисептиков – гексорал, мирамистин); - симптоматическая терапия - в зависимости от тяжести заболевания и особенностей течения скарлатины у данного больного (анальгетики, жаропонижающие и т.п.). Изоляция больного на 10 дней. Экстренное извещение в Роспотребнадзор (эпидотдел): извещение не позднее 12 часов после выявления больного. - Больные из ДДУ, первых двух классов школы и закрытых дет-ских учреждений изолируются на 22 дня, остальные – на 10 дней. Эти меры распространяются на больных ангиной и другими формами стрептококковой инфекции из очага скарлатины. - На контактных детей до 2-го класса накладывают карантин на 7 дней, если больной был изолирован; на 17 дней - в тех случаях, когда изоляция больного не проводилась. - Дезинфекция (влажная уборка и проветривание помещений) проводится силами родителей и персонала ДДУ. Вакцинопрофилактика не разработана. |