Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 70 [K002525] Ребёнок 6 лет после возвращения из детского сада пожаловался на недомогание, снижение аппетита. Вечером отмечался подъём температуры до 37,2°С, мать заметила на коже спины несколько пятен розового цвета. Утром температура была нормальной, и ребёнок пошел в детский сад. Когда ребёнка забирали из детского сада, обнаружили единичные пузырьки на коже лица и шеи, температура повысилась до 37,7°С. При осмотре на 2 сутки заболевания кожные покровы бледно-розовые, на коже лица, туловища, рук, волосистой части головы отмечаются везикулы на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, размером 0,2-0,5 см, пятна и папулы. Содержимое везикул прозрачное. Жалуется на зуд. В полости рта слизистые розовые, чистые. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Какие осложнения возможны при данном инфекционном заболевании? Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор. Назовите сроки изоляции больного с данной инфекцией. Куда госпитализируются такие больные в случае необходимости? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 70 [K002525] Ветряная оспа, типичная, легкой степени тяжести, гладкое течение. Период высыпаний. Диагноз «ветряная оспа, типичная». Поставлен на основании типичной клинической картины: острое начало заболевания с подъѐма температуры, характерной сыпи (мелкие пятна, папулы, превращающиеся через несколько часов в везикулы с прозрачным содержимым на неинфильтрированном основании, размером 0,2-0,5 см, элементы не сливаются, ложный полиморфизм сыпи, появиась одновременно с температурой, характерное расположение сыпи - на лице, туловище, конечностях, волосистой части головы. - интоксикационного синдрома -ттипичной экзантемы Лѐгкая степень на основании минимальных симптомов интоксикации (лихорадка до 38,5 °С), необильные высыпания, отсутствие высыпаний на слизистых оболочках. Осложнения: Ветряная оспа, как правило, протекает легко и без осложнений. Редким типичным осложнением заболевания следует считать атаксический энцефалит (атаксия, шаткая походка, интенционный тремор), развивающийся на 5-8 день сыпи. В отличие от других энцефалитов, регистрируемых при экзантемных инфекциях, протекает всегда благоприятно и чаще всего не требует специального лечения. Наиболее часто диагностируются кожные поражения в результате инфицирования элементов сыпи: возникновение очагов нагноения, абсцессов, флегмон. Высыпания на слизистой оболочке глаза могут осложняться конъюнктивитом или воспалением роговой оболочки глаза (кератитом), который может привести к слепоте. При осложнении ветряной оспы инфекцией вторичного типа возможно попадание патогенной флоры в кровеносные и лимфатические пути и развитие лимфаденита, вторичной бактериальной пневмонии, сепсиса. Серьезным осложнением ветрянки у детей является ветряночная пневмония, которая характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Возможно развитие миокардита, поражения почек (нефрит) или печени (гепатит), суставов (артрит). Лечение амбулаторно. Обильное теплое дробное питье. Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание). Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, общие ванны со слабым раствором перманганата калия. Этиотропное лечение: не показано (только при тяжѐлых формах заболевания). Местно Туширование элементов сыпи на коже и слизистых спиртовыми растворами красителей (бриллиантовый зеленый или метиленовый синий), раствором перманганата калия. При поражении слизистых - туалет полости рта, полоскание раствором фурацилина после каждого приема пищи. При повышении температуры выше 38,5°С жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен). - Больных изолируют до 5-го дня от момента появления послед-них высыпаний. - Карантин на 21 день накладывают в организованных коллекти-вах на детей первых 3 лет жизни, контактировавших с больным ветря ной оспой или опоясывающим лишаем, при точно установленном сро-ке контакта – изоляция с 11 по 21 день. Госпитализация в боксированное отделение, мельцеровский бокс. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 71 [K002526] Девочка 6 лет заболела остро с подъёма температуры до 37,4°С, появились вялость, снижение аппетита. На второй день заболевания у ребёнка заметили припухлость в околоушной области справа, сохранялась лихорадка 38,5°С. На следующий день появилась припухлость в околоушной области слева. Ребёнок предъявлял жалобы на боли в области желёз умеренного характера, усиливающиеся при жевании. Родители вызвали врача-педиатра участкового. При осмотре: вялый, температура - 37,6°С, отмечается увеличение околоушных слюнных желёз с обеих сторон. При пальпации отмечается умеренная болезненность, кожа не изменена, железы – тестоватой консистенции. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ЧСС - 116 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул 1 раз в день, оформленный. Мочеиспускания не нарушены Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×1012/л, гемоглобин – 121 г/л, лейкоциты – 7,0×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 46%, лимфоциты – 47%, моноциты – 6%, СОЭ – 7 мм/час. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Какие органы, кроме слюнных желёз, могут быть вовлечены в патологический процесс при данном заболевании? Составьте план лечения данного больного. Назовите меры профилактики данного заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 71 [K002526] Эпидемический паротит, типичный, легкая форма, гладкое течение. Диагноз «эпидемический паротит, железистая форма (паротит)». Поставлен на основании жалоб на повышение температуры, вялость, снижение аппетита, боли в области слюнных желѐз, усиливающиеся при жевании; данных анамнеза заболевания (острое начало, наличие симптомов интоксикации, повышение температуры, появление припухлости околоушных желѐз, изменения в ОАК); данных объективного обследования: увеличение околоушных слюнных желѐз с двух сторон, тестоватая консистенция желѐз, умеренная болезненность при пальпации. Формы заболеваний Поражение околоушных слюнных желез (паротит). Поражение подчелюстных слюнных желез (субмандибулит) Поражение подъязычных слюнных желез (сублингвит) Поражение поджелудочной железы (панкреатит) возникает на 4-6 день болезни в 20-40% случаев. Крайне редко панкреатит является единственным симптомом болезни. Возможно развитие панкреатита до увеличения околоушных слюнных желез. Клинически панкреатит проявляется болью в верхней части живота, тошнотой, рвотой, анорексией, запорами. Отмечается повышение активности амилазы крови и мочи. Исходом эпидемического паротита с поражением поджелудочной железы может стать развитие хронического панкреатита (до 13%), сахарного диабета, ожирения. Поражения половых желез (орхит) развивается остро на 6-8 день болезни, реже в более поздние сроки. Поражение преимущественно одностороннее, чаще поражается правое яичко. Исходы: атрофия яичек, опухоли тестикул, "хронический орхит", гипогонадизм, приапизм, бесплодие, импотенция; гинекомастия. Поражение предстательной железы (простатит). Отмечаются неприятные ощущения, боли в области промежности и заднего прохода. Увеличение предстательной железы обнаруживают с помощью пальцевого исследования прямой кишки. Поражение женских половых желез. Оофорит (5%) отмечается у девочек в период полового созревания и проявляется болезненностью в подвздошной области, высокой температурой тела, наличием интоксикации. Обратная динамика, как правило, быстрая (5- 7 дней). Исходы оофоритов чаще благоприятные, однако, оофорит может быть причиной бесплодия, ранней менопаузы (преждевременная яичниковая недостаточность), карциномы яичника, атрофии яичников, нарушений менструального цикла, ювенильных маточных кровотечений. Серозный менингит возникает, как правило, на 6-8 день болезни, реже позже 10-го дня. Начало острое (иногда – внезапное), отмечается резкое повышение температуры тела, повторная рвота, возможны судороги, бред, потеря сознания. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) выражены умеренно и возникают с первых часов заболевания. Плеоцитоз умеренный (до 500-1000 клеток в 1 мкл) лимфоцитарного характера (лимфоцитов 96-98%), давление ликвора повышено, жидкость прозрачная или опалесцирующая, содержание белка нормальное или незначительно повышено (0,6 г/л), концентрация хлоридов в пределах нормы. Возможен атипичный вариант паротитного менингита с отсутствием или скудной клинической симптоматикой, который развивается на 8-15 день заболевания. Синдром менингизма возникает только в первые 5 дней заболевания и проявляется умеренно выраженной менингеальной симптоматикой. Менингоэнцефалит. В патологический процесс вовлекаются черепные нервы, пирамидная и вестибулярная системы, мозжечок. Поражение черепных нервов (мононевриты) встречается редко. Наиболее распространенными являются поражения VII пары по периферическому типу и VIII пары. Миелиты и энцефаломиелиты появляются чаще на 10-12 день болезни и проявляются спастическим нижним парапарезом, недержанием кала и мочи. Тяжелое поражение нервной системы в виде полирадикулоневрита возникает на 5-7 день заболевания. Проявляется дистальными вялыми параличами и парезами в сочетании с корешковым болевым синдромом и выпадением чувствительности по дистальнопериферическому типу Лечение амбулаторно. Постельный режим в течение всего острого периода болезни. Этиотропная терапия не разработана. Обильное питье. - при поражении слюнных желез: туалет полости рта, "сухое тепло" на пораженную слюнную железу; Симптоматическая терапия: жаропонижающие (Парацетамол 10 мг/кг per os при температуре свыше 38,5°С). физиотерапия: свето-теплолечение лампой «Соллюкс» области слюнных желез после нормализации температуры тела, время экспозиции 3-5 мин. (5–10 процедур); уход за полостью рта, полоскание ротовой полости после приема пищи (теплой кипяченой водой, 2% раствором гидрокарбоната натрия или раствором фурациллина 1:5000) 4-6 раз в сутки; Меры профилактики - Больных изолируют на 9 дней. - Карантин на коллективы детей в возрасте до 10 лет накладывается на 21 день с момента изоляции больного. При точно уста-новленной дате контакта - с 11 по 21 день. Непривитые дети и взрослые до 25 лет должны быть вакцинированы в течение первых 7 дней с момента контакта с больным, при наличии противопоказаний детям вводят иммуноглобулин не позднее 5 дня контакта. - Дезинфекция в очаге не проводится. Активную иммунизацию проводят в 12 мес. живой ослабленной паротитной вакциной, ревакцинацию – в 6 лет. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 72 [K002527] Основная часть Ребёнок 5 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Прививки: до года однократно АКДС, в дальнейшем мать от вакцинации отказалась. Заболел 12 дней назад, когда у ребёнка появился сухой кашель. К врачу не обращались, лечили самостоятельно (таблетки от кашля, тёплое питьё), однако кашель стал чаще. Самочувствие ребёнка не страдало, аппетит сохранён. На 7 день болезни кашель приобрёл приступообразный характер с выделением в конце приступа густой, вязкой мокроты. Приступы кашля возникали у ребёнка 8-10 раз в сутки, включая ночное время. Во время кашля ребёнок краснел. За последние дни количество приступов кашля за сутки не изменилось. При осмотре кожа розовая, чистая. Слизистые полости рта – розовые, чистые. Носовое дыхание свободное. ЧД - 24 в минуту, ЧСС - 110 в минуту. При аускультации дыхание жестковатое. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Общий анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×1012/л, лейкоциты - 16,0×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 24%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 63%, моноциты - 6%; СОЭ - 3 мм/час. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Укажите методы подтверждения диагноза. Составьте план лечения. Назовите меры профилактики данного заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 72 [K002527] Коклюш. Типичный. Легкая форма, гладкое течение. Период спазматического кашля. Диагноз «коклюш» установлен на основании типичной клинической картины заболевания (приступообразный кашель с выделением вязкой мокроты, в том числе, в ночное время, хорошее самочувствие в межприступном периоде, характерные изменения в ОАК - лейкоцитоз с лимфоцитозом); нарушение графика вакцинации от коклюша. Лѐгкая форма - частота приступов кашля до 10-15 в сутки без нарушения самочувствия в межприступном периоде. Выделение коклюшной палочки или ее антигенов - выделение коклюшной палочки из носоглоточной слизи; - обнаружение антигенов коклюшной палочки в слизи из носо-глотки с помощью реакции иммунофлюоресценции; - обнаружение ДНК возбудителя в о методом ПЦР. Обнаружение антител к антигенам коклюшной палочки - нарастание титров антител в традиционно используемых мето-диках реакций связывания комплемента и пассивной гемагглютина-ции; - реакция иммуноферментного анализа для определения IgG и IgM к коклюшному токсину в сыворотке; - реакция латекс-микроагглютинации с пробами слюны пациента. Рутинные параклинические исследования - рентгенологически - повышенная прозрачность легочных полей (признаки эмфиземы), уплощение куполов диафрагмы, усиление ле-гочного рисунка с появлением “сетчатости”. Лечение амбулаторное. . Режим обычный для данного возраста. Комната должна быть хорошо проветрена. Необходимо занимать ребенка играми, книгами, отвлекать его внимание от кашля. Прогулки на свежем воздухе. Данное положение является обязательным при ведении пациентов с неосложненными формами болезни! Желательно как можно более длительное время проводить на улице. Диета полноценная, можно увеличить число кормлений, но уменьшить порцию (при выраженных приступах кашля), следует до-кармливать ребенка после рвоты. - Антибиотики (ампициллин, эритромицин, левомицетин) в среднетерапевтической дозировке. В качестве альтернативы могут быть использованы рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, сульфатриме-топрим, ампициллин, левомицетин. Антибактериальная терапия эффективна только в первые 7-10 дней болезни. - Противококлюшный γ-глобулин назначается только в ранние сроки заболевания детям раннего возраста. Прометазин для уменьшения выраженности и частоты судорожного кашля, противорвотное. Будесонид для купирования обструкции. - Синекод для подавления кашля (капли: от 2 месяцев до 1 года - по 10 кап. 4 р.д., 1-3 года - 15 кап. 4 р.д., старше 3 лет - 25 кап. 4 р.д.; сироп: 3-6 лет - 5 мл 3 р.д., 6-12 лет - 10 мл 3 р.д., старше 12 лет - 15 мл 3 р.д.; таблетки: детям старше 12 лет - 1 т. 1-2 р.д.); - витаминотерапия; - в тяжелых случаях – оксигенотерапия, кортикостероиды. В периоде появления мокроты – муколитики, отхаркивающие препараты. Иммунизация проводится трехкратно в возрасте 3-4,5-6 месяцев вакциной АКДС Пентаксим и Инфанрикс (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), коклюшный компонент которой представлен убитыми коклюшными палочками. Ревакцинация - в 18 месяцев Вакцинации против коклюша подлежат дети до 4-х лет. Противоэпидемические мероприятия. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация. По клиническим показаниям госпитализируются дети раннего возраста, среднетяжѐлые и тяжѐлые формы коклюша. По эпидемиологическим показаниям – дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. В детских учреждениях первый больной изолируется на 14 дней. При возникновении новых случаев заболевания изоляция боль-ных осуществляется по клиническим показаниям. - Карантин накладывают на коллективы контактных детей ясельного возраста на 7 дней со дня изоляции последнего больного. Дети и взрослые в очаге обследуются бактериологически двукратно с интервалом в 1-2 дня. Детям первого года жизни, а также непривитым детям раннего возраста с профилактической целью показано введение противококлюшого или нормального иммуноглобулина. - Дезинфекция не проводится |